护理相关的临床抗菌药物合理应用

1、护理相关的临床抗菌药护理相关的临床抗菌药 物合理应用物合理应用 临床药学室临床药学室 河南河南. .开封开封 引 言 1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被 视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。 1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间 大规模应用 引 言 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 青霉素使外科手术死亡率60%15% 相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素从放线菌和 霉菌 较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归 功于抗生素。 引 言 v滥用的现状 应应用范围围应应用类类型有疑问问的应应用 人类（50%） 医院（20%） 社区（80%） 20-50% 农业

2、（50%） 治疗（20%） 预防或促生长（80%） 40-80% （BMJ 1998;317:609） 引 言 v 惩罚-不良反应 氯霉素灰婴综合征 链霉素耳聋 四环素牙齿发育异常 v 惩罚-耐药的日益严重 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超广谱-内酰胺酶（ESBL） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VR-MRSA 目录 Contents 第三章 常用抗菌药物的特征与应 用注意事项 第二章静脉给药的注意事项 第一章抗菌药物基础知识 目录 Contents 第三章 常用抗菌药物的特征与应 用注意事项 第二章静脉给药的注

3、意事项 第一章抗菌药物基础知识 抗菌药物定义 抗菌药物：抗菌药物：抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的 药物，包括合成抗菌药物和抗生素。药物，包括合成抗菌药物和抗生素。 抗生素：抗生素：是微生物是微生物( (细菌、真菌、放线菌细菌、真菌、放线菌) )的代谢产物。的代谢产物。 抗菌谱：抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围，包括窄谱和广谱抗菌药物。抗菌药物的抗菌范围，包括窄谱和广谱抗菌药物。 抑菌药：抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。 杀菌药：杀菌药：既能抑制细菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物。既能抑制

4、细菌生长繁殖，且又有杀灭作用的药物。 抗菌药物的分类-按化学结构 v按化学结构 b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、 单环类） 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星 四环素类：多西环素、替加环素 林可酰胺类：克林霉素、林可霉素 糖肽类：万古霉素 噁唑烷酮类：利奈唑胺 硝基咪唑类：甲硝唑、奥硝唑、替硝唑 抗菌药物的分类-按化学结构 吡咯类（三唑类、咪唑类） 烯丙胺类（特比萘芬） 多烯类（两性霉素B） 棘白菌素类（卡泊芬净） 抗菌药物的分类-按化学结构 青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美青霉素、阿莫西林、哌拉西林

5、、美 洛西林洛西林 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型内内 酰胺类酰胺类 一代头孢：头孢唑林、头孢硫脒一代头孢：头孢唑林、头孢硫脒 二代头孢：头孢替安、头孢呋辛二代头孢：头孢替安、头孢呋辛 三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松三代头孢：头孢哌酮、头孢曲松 四代头孢：头孢吡肟四代头孢：头孢吡肟 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 单环类：氨曲南单环类：氨曲南 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 内酰胺类内酰胺类 五代头孢：头孢吡普、头孢洛林五代头孢：头孢吡普、头孢洛林 抗菌药物的分类 n、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、

6、万古 霉素等； n、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类。 n、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等； n、慢效抑菌剂: 如磺胺类。 n窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南 n广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B 抗菌药物的分类 1+11+12 2 协同协同 1+11+12 2 累加累加 1+11+11 1 无关无关 1+11+11 1 拮抗拮抗 协同协同 累加或协同累加或协同 累加累加 可能拮抗可能拮抗 、慢效抑菌剂、慢效抑菌剂: 如如磺胺类磺胺类。 、繁殖期杀菌剂：、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；

7、等； 、静止期杀菌剂：如、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素氨基糖苷、磷霉素类；类； 、速效抑菌剂：、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；等； 药物相互拮抗药理效应拮抗 案例案例 1 1：肺部感染：肺部感染 处方处方 N.S250 ml+N.S250 ml+克林霉素克林霉素 0.6g，ivgtt，q12h （先用）（先用） N.S100 ml+N.S100 ml+氨曲南氨曲南 2.0 g， ivgtt， q12h （后用）（后用） 分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑 菌剂。先用抑菌剂

8、，使细菌处于静止状态，菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态， 使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。 用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰 作用，作用，先静脉滴注氨曲南先静脉滴注氨曲南1 1小时后再静脉滴注小时后再静脉滴注 克林霉素。克林霉素。 目录 Contents 第三章 常用抗菌药物的特征与应 用注意事项 第二章静脉给药的注意事项 第一章抗菌药物基础知识 第二章 静脉给药的 注意事项 1 2 3 4 皮试相关知识点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 第二章 静脉给药的 注意事项 1 2 3 4 皮试相关知识

9、点 溶媒的选择 输液速度及要求 给药次数 1 皮试的定义 皮试是皮肤（或皮内）敏感试验的简称。某些药物在临 床使用过程中容易发生变态反应，如青霉素、链霉素、 细胞色素C等，为了防止过敏反应的发生，特别是严重 过敏反应的发生，规定一些容易发生过敏反应的药物在 使用前需要做皮肤敏感试验，这些需要做皮试的药物被 称为皮试药物. 1 变态反应 发病机制：为外来的抗原性物质与体内抗体间发生的一种非正常的 免疫反应。此类反应药理学上难以预测，与剂量无关，减少剂量后 症状不会改善，必须停药。 临床表现：皮疹、过敏性休克，药物热，血管神经性水肿，嗜酸 性粒细胞增多症，溶血性贫血，再生障碍性贫血，接触性皮炎等。

10、 1 皮肤过敏试验的意义 2005年版中华人民共和国药典临床用药须知规定：为保证青 霉素的用药安全，使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验，皮试阴性 者方可使用。而对头孢菌素和其他一内酰胺类抗生素则无相关规 定。 在国外，目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，原因是 国外对头孢菌素的高聚化合物含量进行了控制，其过敏的发生率减 少，而且国外专家普遍认为“使用抗生素前进行皮试缺乏有用性及 实用性 ” 1 为什么青霉素需要/可以做皮试? 1、青霉素过敏反应发生率较高，为1%-10%； 2、过敏反应的抗原主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯 酸决定簇非常明确； 3、皮试符合率可达70%; 4

11、、皮试液的浓度与皮试方法均已定型； 5、80%-90%青霉素过敏史者，再次皮试可为阴性,因IgE可逐渐消失。 1 为什么头孢菌素类不需做皮试? 1、头孢菌素类过敏反应发生率较低,为0.00010.1%； 2、过敏反应的半抗原主要决定簇与次要决定簇不明确； 3、皮试准确率仅达90%。 延长药物输注时间时，需考虑其稳定性延长药物输注时间时，需考虑其稳定性 常用抗菌药物常用抗菌药物 溶媒的选择和稳定性溶媒的选择和稳定性 抗菌药物抗菌药物最佳最佳PHPH最佳溶媒最佳溶媒稳定时间（稳定时间（ h h） 青霉素青霉素6 67 7 NS NS，H H2 20 00.50.51 1 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素4

12、 45 5 5%GS 5%GS0.50.52 2 头孢唑啉头孢唑啉4.54.56 6 NS NS0.50.52 2 头孢噻肟钠头孢噻肟钠4.54.57 7 NS NS，H H2 2O O0.50.51 1 头孢哌酮头孢哌酮3 35.55.5 NS NS，5%GS5%GS，RLRL0.50.52 2 头孢他啶头孢他啶3.53.55.55.5 NS NS，5%GS5%GS1 12 2 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠3.53.55.55.5 NS NS，5%GS5%GS0.50.51 1 头孢曲松钠头孢曲松钠4.54.56.56.5 5%GS 5%GS，NSNS0.50.51 1 美罗培南美罗培南

13、4.54.56.56.5 NS NS，GSGS，GNSGNS0.50.56 6 卡那霉素卡那霉素4.54.56.56.5 GS GS， NSNS1 16 6 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素4.54.56.56.5 GS GS，NSNS1 1 妥布霉素妥布霉素4.54.56 6 GS GS，NSNS，GNSGNS，RSRS，RLRL1 16 6 庆大霉素庆大霉素4 46 6 NS NS，5%GS5%GS，GNSGNS1 1 常用抗菌药物常用抗菌药物 溶媒的选择和稳定性溶媒的选择和稳定性 抗菌药物抗菌药物 最佳最佳 PHPH最佳溶媒最佳溶媒稳定时间（稳定时间（ h h） 克克林霉素林霉素3 35 5 G

14、S GS， GNS GNS，NSNS，RL RL ，RSRS1 12 2 林可霉素林可霉素4.54.56.556.55 GS GS，NSNS0.750.75 左左氧氟沙星氧氟沙星4.054.05 GS GS， GNS GNS， NSNS1 11.51.5 四环素四环素3 35 5 NS NS，GSGS，GNSGNS1 16 6 阿阿奇霉素奇霉素4.54.56.56.5 NS NS，5%GS5%GS1 13 3 乳酸乳酸红霉素红霉素6 68 8 5%GS 5%GS ，NSNS1 1 氟氟康唑康唑4.84.8 NS NS，20%GS20%GS，GNSGNS，RSRS1 1 氯霉素氯霉素5.55.5

15、7 7 NS NS，5%GS5%GS1 1 注：选用溶媒排列顺序是按首选、次选顺序排列。注：选用溶媒排列顺序是按首选、次选顺序排列。H H2 2O O：灭菌注射用水；：灭菌注射用水；NSNS：生理盐：生理盐 水注射液；水注射液；GSGS：葡萄糖注射液；：葡萄糖注射液；GNSGNS：葡萄糖氯化钠注射液；：葡萄糖氯化钠注射液；RLRL：乳酸钠林格注射液；：乳酸钠林格注射液； RSRS：复方氯化钠注射液。：复方氯化钠注射液。 在特定溶液中稳定，或需调溶媒的在特定溶液中稳定，或需调溶媒的pHpH值后再稀释。值后再稀释。 先用注射用水溶解后再用溶媒稀释。先用注射用水溶解后再用溶媒稀释。 亚胺培南西司他丁

16、输液注意事项 亚胺培南对致病菌的杀菌活性呈时间依赖性，亚胺培南对致病菌的杀菌活性呈时间依赖性，TMIC是评估此是评估此 类药物类药物PK/PD的重要参数的重要参数 动物研究显示，当碳青霉烯类药动物研究显示，当碳青霉烯类药 物物TMIC达给药间隔的达给药间隔的40%时，时， 具有较好的杀菌活性具有较好的杀菌活性 另一项对重症感染患者的研究显另一项对重症感染患者的研究显 示，当血药浓度达示，当血药浓度达4MIC时，时， 具有最佳杀菌活性具有最佳杀菌活性 亚胺培南西司他丁输液注意事项 随着随着MIC的增加，的增加，%T4MIC呈下降趋势，当呈下降趋势，当MIC=3mg/L时，亚时，亚 胺培南胺培南1

17、g 2h输注输注T4MIC的时间仍高于给药间期的的时间仍高于给药间期的40% %T4MIC MIC 亚胺培南亚胺培南1g 2h输注输注 q6h， T4MIC的时间均的时间均给药间期的给药间期的40% 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 1mg/L1mg/L2mg/L2mg/L3mg/L3mg/L 0.5g 0.5h0.5g 0.5h输注输注0.5g 2h0.5g 2h输注输注1g 2h1g 2h输注输注 亚胺培南西司他丁输液注意事项 l与与0.5h输注相比，亚胺培南输注相比，亚胺培南2h输注输注TMIC的时间更长的时间更长 l对对MIC较高的致病菌（如较高的致病菌（如

18、MIC=3mg/L时），亚胺培南时），亚胺培南 1g 2h输注输注T4MIC的时间仍高于给药间期的的时间仍高于给药间期的40% l研究表明，对于研究表明，对于MIC=3mg/L的病原体感染，可采用亚的病原体感染，可采用亚 胺培南胺培南1g 2h输注输注 q6h治疗治疗. 分类 品名 滴速 氨基糖苷类硫酸奈替米星每次滴注时间为1.5-2h 大环内酯类阿奇霉素 滴注时间不少于60min 万古霉素类 盐酸万古霉素给药速度不高于10mg/min 盐酸去甲万古霉素 每0.4-0.8g滴注时间大于1h 林可霉素类 林可霉素 每0.6-1g药物滴注时间不少于1h 喹诺酮类 左氧氟沙星注射液每滴注时间至少1h

19、 氟罗沙星注射液每滴注的时间至少为45-60min 莫西沙星注射液 滴注时间为90min 加替沙星注射液 严禁快速滴注，滴注时间不应少于 60min 环丙沙星注射液 每滴注时间至少在30min以上 静脉滴注时应减慢滴速的药物 分类 品名 滴速 硝基咪唑 类 甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h 替硝唑 浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2mg/ml 时，滴注速度宜再降低1.2倍。 奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml,滴注时间不应少于30min 氟康唑浓度2mg/ml,滴速不宜超过10ml/min 伊曲康唑静脉滴注每次1h 伏立康唑速度最快不超过3mg/(kg.h)稀释后

20、每瓶滴注时间须在1h以上。 抗真菌药 两性霉素B 宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h. 30 滴/分钟 CMIC青霉素类、头孢菌素类、氨 曲南、碳青霉烯类、大环内 酯类、克林霉素、恶唑烷酮 类 时间依赖 型 （长PAE） AUC24/MI C 链阳霉素、四环素、万古霉 素、替考拉林、氟康唑、阿 奇霉素 浓度依赖 型 AUC24/MI C or Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯、甲硝唑、两性霉素B 抗菌药物的PK/PD分类 时间依赖性抗菌药物 01 02 碳青霉烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等时间依赖性 抗菌药物，具有较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适 当延长药物给

21、药间隔，采取每日2-3次的给药方案。 -内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性 抗菌药物，一般推荐每日多次给药。 01 02 大环内酯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的 抗生素后效应。如阿奇霉素可一日一次给药。 03 4时间依赖性药物，延长TMIC的时间可达到最佳疗效 治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌 药物外，应参考药物重要的药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案 l研究显示，当研究显示，当内酰胺类药物内酰胺类药物TMIC的时间达给药间期的的时间达给

22、药间期的40%-50%时，时， 预期可达预期可达85%以上的临床疗效。以上的临床疗效。 l当当TMIC的时间达给药间期的的时间达给药间期的60%-70%时，则预期可获得时，则预期可获得最佳最佳细菌学细菌学 疗效。疗效。 延长延长TMIC的时间可达到最佳疗效的时间可达到最佳疗效 汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版：年第一版：73-75 01 氨基糖苷类 属于浓度依赖性抗菌药物，单次给药可以获 得较多次给药更高抗菌活性和临床疗效。 02 氟喹诺酮类 属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗 生素后效应。多数为日剂量1-2次给药。 浓度依赖性

23、抗菌药 目录 Contents 第三章 常用抗菌药物的特征与应 用注意事项 第二章静脉给药的注意事项 第一章抗菌药物基础知识 双硫仑样反应 双硫仑样反应:是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状，其临床 表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等，重 者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。 双硫仑:可抑制体内乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分 解氧化，导致乙醛蓄积中毒。 目前，有研究认为，发生此反应与药物中含有的甲硫四氮唑侧链有关，易发生 戒酒硫样反应的药物包括： F头孢菌素类:头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢； F硝基咪唑类:甲硝唑、替硝唑、奥硝唑； F其他抗菌药:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。 医护人员应当提醒患者，使用以上药物