治疗心力衰竭的药物

1、教学基本要求 熟悉掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系 统抑制药、利尿药、受体阻断药治 疗CHF的基本作用原理与应用。 掌握强心苷类对心脏的作用、作用 机制、中毒机制、临床 应用及不良 反应扩血管药治疗CHF的机制。 心力衰竭 是各种心脏疾病导致心肌收缩力下降使心排血量 不能满足机体代谢需要，器官、组织灌注不足， 同时出现体循环或肺循环淤血的表现(被动充血) 充血性心力衰竭（congestive heart failure） 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 心肌炎、心瓣膜病、 高血压病等 临床症状临床症状 左心室负荷左心室负荷 左心衰竭左心衰竭、心室输出量心室输出量 左心淤血、回心

2、血量左心淤血、回心血量 肺循环淤血肺循环淤血 呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀 咳嗽、肺水肿咳嗽、肺水肿 高血压、高血压、 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 右心室负荷右心室负荷 右心衰竭右心衰竭、心室输出量心室输出量 右心淤血、回心血量右心淤血、回心血量 体循环淤血体循环淤血 下肢水肿、内脏淤血肿大、下肢水肿、内脏淤血肿大、 腹腔积液颈静脉怒张等腹腔积液颈静脉怒张等 肺动脉高压肺动脉高压 （一）心肌功能变化心肌功能变化 （收缩/舒张） 心肌收缩力收缩力减弱-心博出量 -组织器官灌流不足 舒张舒张功能障碍-心室顺应性 -心博出量 -心室舒张末期压增高-体循环及肺循环淤血 （二）心脏结构变化（二）心脏结

3、构变化 心肌长期超负荷-心肌过度牵张，钙离子超载-心肌细胞 肥大、凋亡、纤维化-心肌肥厚与重构 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 一、一、CHF时心肌功能及结构变化时心肌功能及结构变化 心功能不全者心功能不全者 心肌收缩力、心输出量心肌收缩力、心输出量 交感神经交感神经 心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，外周阻力，外周阻力（代偿）（代偿） 后负荷后负荷 ，心肌肥大，心律失常，心肌肥大，心律失常（失代偿）（失代偿） 心输出量心输出量 二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 1.交感神经系统交感神经系统 2.2.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统

4、肾素（肾素（Renin）: CHF时，时，肾脏肾脏血血 流量降低流量降低 肾脏肾脏 分泌分泌。 血管紧张素血管紧张素 II(AngiotensinIII(AngiotensinI I): I): 引起血管收引起血管收 缩、心肌肥厚、缩、心肌肥厚、 心脏重构。心脏重构。 醛固酮：减少尿醛固酮：减少尿 量，增加血容量。量，增加血容量。 3精氨酸加压素（AVP）增多 血管平 滑肌细胞内Ca2+增加收缩，增加心脏负 荷 4血液及心肌组织中内皮素（endothelin， ET）增多 血管收缩，心室重构 三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导 的变化(1受体下调 ) 心功障碍心功障碍 (收缩功能收缩功能 ，

5、 ，舒张功能舒张功能 ) 输出量输出量 神经激素神经激素 ( (RAA ， ，CA) 钠水贮留钠水贮留 血容量血容量 静脉淤血静脉淤血 血管收缩血管收缩 阻抗阻抗 顺应性顺应性 后负荷后负荷 血管肥厚、重构血管肥厚、重构 心肌心肌1 1受体受体 心收缩力心收缩力 顺应性顺应性 心肌肥大、重构心肌肥大、重构 回心血量回心血量 前负荷前负荷 图图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮：醛固酮：CA：儿茶酚胺；：儿茶酚胺；正性肌力药；减正性肌力药；减 后负荷药；减前负荷药；抗后负荷药；减前负荷药；抗RAA系

6、统的药；利尿药；改善心血系统的药；利尿药；改善心血 管病理重构的药物；管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物受体阻断药；改善舒张功能的药物 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 四、治疗心力衰竭药物的分类 1肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4强心苷类药： 地高辛等。 5扩血管药扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪 等。 6

7、. 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 强心苷类 紫花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄毛花洋地黄 强心苷的化学结构强心苷的化学结构 甾核 甙 元 3个洋地黄糖 不饱 和内 酯环 强心苷由苷元（特异配基）和糖结合而成强心苷由苷元（特异配基）和糖结合而成 苷元是苷元是强心强心的作用有效部位，由甾核与不饱的作用有效部位，由甾核与不饱 和内酯环构成。糖本身无药理作用，但能增和内酯环构成。糖本身无药理作用，但能增 强甙元极性，增强强心苷药理作用，并延长强甙元极性，增强强心苷药理作用，并延长 其作用时间。其作用时间。 苷元中甾核上的苷元中甾核

8、上的羟基数羟基数与强心苷作用快、慢、与强心苷作用快、慢、 长、短有关。羟基数多者发挥作用快，持续长、短有关。羟基数多者发挥作用快，持续 时间短。时间短。 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 个羟基个羟基 地高辛地高辛 2 个羟基个羟基 毒毛花苷毒毛花苷K 4 个羟基个羟基 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1正性肌力作用（positive inotropic action） 特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏 捷（图26-3），因此舒张期相对延长； 加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同 时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有 所降低。 强心苷类 影响心肌耗氧量三因素：影响心肌耗氧量三因素： 收

9、缩力收缩力 耗氧耗氧 心率心率 耗氧耗氧 心室容积心室容积 耗氧耗氧 对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 增加兴奋时心肌细胞内增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ 含量含量 强心苷正性肌力作用的机制 AP NKA K+i NCE Ca2+i Na+i NKA=Na+- K+-ATP酶酶 AP=动作电位动作电位 NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换 图26-4强心苷作用机制示意图 (一) 强心苷 3Na+ 2K+ 强心苷类 2、负性频率作用 心功能不全心功能不全 心肌收缩力、心输出量心肌收缩力、心输出量 交感神经张力交感神经张力

10、 迷走神经活性迷走神经活性 心率心率 心输出量心输出量 强心苷强心苷 3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响 治疗量反射性增强迷走神经活性，治疗量反射性增强迷走神经活性， 窦房结：降低自律性。窦房结：降低自律性。 房室结：减慢房室传导速度，被阿托品阻断。房室结：减慢房室传导速度，被阿托品阻断。 兴奋迷走神经，促进兴奋迷走神经，促进K K+ + 外流，使心房肌细胞 外流，使心房肌细胞 静息电位加大，加快心房传导。静息电位加大，加快心房传导。 心房肌：降低自律性，有效不应期缩短。心房肌：降低自律性，有效不应期缩短。 （二）对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用 抑制抑制RAA

11、S系统，中毒剂量兴奋催吐及交系统，中毒剂量兴奋催吐及交 感神经中枢感神经中枢 （三）利尿作用（三）利尿作用 主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小 球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管 Na+-K + -ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重吸收，的重吸收， 促进钠和水排出，发挥利尿作用。促进钠和水排出，发挥利尿作用。 强心苷类 强心苷的治疗用途（适应症） 1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 疗效最好：疗效最好：伴伴房颤和房扑或心室率快房颤和房扑或心室率快的的CHF； 疗效较好：疗效较好：瓣膜病、先心

12、、冠心病、动脉硬化瓣膜病、先心、冠心病、动脉硬化 或高血压引起的或高血压引起的CHF。 疗效较差：疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活肺源性心脏病、严重心肌损伤或活 动性心肌炎患者动性心肌炎患者。 2.某些心律失常某些心律失常 心房纤颤：通过迷走效应和对房室结的传导抑制，减心房纤颤：通过迷走效应和对房室结的传导抑制，减 少心室率。一般不能完全转律。常与抗心律失常药合少心室率。一般不能完全转律。常与抗心律失常药合 用。用。 心房扑动：缩短心房有效不应期，可转为房颤，减少心房扑动：缩短心房有效不应期，可转为房颤，减少 心室率。个别患者在停药后，可能转律。心室率。个别患者在停药后，可能转律。 室

13、上性心动过速。多在其他疗法无效时才用。室上性心动过速。多在其他疗法无效时才用。 房扑房扑房颤房颤 fff 不良反应及其防治不良反应及其防治 强心甙安全范围小，治疗量接近中毒量的强心甙安全范围小，治疗量接近中毒量的 60%，且药动学及毒性反应个体差异大，且药动学及毒性反应个体差异大， 其中毒发生率高达其中毒发生率高达20%。 主要的诱因是主要的诱因是 心功能不全常伴有缺心功能不全常伴有缺O2，心肌缺血，肾功能不，心肌缺血，肾功能不 全等病理因素全等病理因素 治疗时常配伍应用利尿药而导致低血钾，低血治疗时常配伍应用利尿药而导致低血钾，低血 钙和低血镁。钙和低血镁。 不良反应不良反应 消化道反应消化

14、道反应，是中毒早期较为常见的不良反应。，是中毒早期较为常见的不良反应。 应注意与因强心甙用量不足，心功能不全未被应注意与因强心甙用量不足，心功能不全未被 控制所致的胃肠道症状相鉴别。控制所致的胃肠道症状相鉴别。 中枢神经系统反应及视觉障碍中枢神经系统反应及视觉障碍，有眩晕、头痛、，有眩晕、头痛、 疲劳、失眠、谵妄等。还有黄视症，绿视症及疲劳、失眠、谵妄等。还有黄视症，绿视症及 视物模糊等。视物模糊等。 心脏反应，为最严重的毒性反应。心脏反应，为最严重的毒性反应。 （1）快速型心律失常快速型心律失常-异位节律点自律性增高（室性早异位节律点自律性增高（室性早 博及房性或室性心动过速），最多最早见的

15、是室性早博及房性或室性心动过速），最多最早见的是室性早 博（约占博（约占33%33%），严重的发展为室颤而导致死亡。（），严重的发展为室颤而导致死亡。（抑抑 制钠钾制钠钾ATP酶及迟后除极酶及迟后除极） （2）房室传导阻滞房室传导阻滞-抑制房室传导，可致各种程度的抑制房室传导，可致各种程度的 传导阻滞，轻度部分阻滞，严重房室传导完全阻滞。传导阻滞，轻度部分阻滞，严重房室传导完全阻滞。 （3）窦性心动过缓窦性心动过缓 抑制窦房结，降低窦房结自律性，抑制窦房结，降低窦房结自律性， 引起窦性心动过缓，但窦性停搏少见。引起窦性心动过缓，但窦性停搏少见。 强心苷中毒的防治强心苷中毒的防治 轻度中毒（轻度

16、快速型心律失常），轻度中毒（轻度快速型心律失常），可口服可口服氯化钾氯化钾 36g/36g/日，分日，分3434次服，必要时可用氯化钾次服，必要时可用氯化钾1.53.0g1.53.0g加加 入入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml中静脉滴注（中静脉滴注（1ml/min1ml/min）。）。 重症快速型心律失常重症快速型心律失常（频发的室性早搏及室性心动过速（频发的室性早搏及室性心动过速 等），宜用等），宜用苯妥英钠或利多卡因苯妥英钠或利多卡因。 对中毒时出现的传导阻滞或窦性心动过缓宜用对中毒时出现的传导阻滞或窦性心动过缓宜用阿托品治阿托品治 疗。疗。 地高辛特异抗体地高辛特异抗体Fab

17、片段片段可有效地抢救危及生命的地高可有效地抢救危及生命的地高 辛中毒。辛中毒。 2.2.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 肾素（肾素（Renin）: CHF时，时，肾脏肾脏血血 流量降低流量降低 肾脏肾脏 分泌分泌。 血管紧张素血管紧张素 II(AngiotensinIII(AngiotensinI I): I): 引起血管收引起血管收 缩、心肌肥厚、缩、心肌肥厚、 心脏重构。心脏重构。 醛固酮：减少尿醛固酮：减少尿 量，增加血容量。量，增加血容量。 心功障碍心功障碍 (收缩功能收缩功能 ， ，舒张功能舒张功能 ) 输出量输出量 神经激素神经激素 ( (RAA ，

18、，CA) 钠水贮留钠水贮留 血容量血容量 静脉淤血静脉淤血 血管收缩血管收缩 阻抗阻抗 顺应性顺应性 后负荷后负荷 血管肥厚、重构血管肥厚、重构 心肌心肌1 1受体受体 心收缩力心收缩力 顺应性顺应性 心肌肥大、重构心肌肥大、重构 回心血量回心血量 前负荷前负荷 图图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮：醛固酮：CA：儿茶酚胺；：儿茶酚胺；正性肌力药；减正性肌力药；减 后负荷药；减前负荷药；抗后负荷药；减前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血系统的药；利尿药；改善心血 管病理重构的药物；管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物受体阻断药；改善舒张功能的药物 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 强心苷由苷元（特异配基）和糖结合而成强心苷由苷元（特异配基）和糖结合而成 苷元是苷元是强心强心的作用有效部位，由甾核与不饱的作用有效部位，由甾核与不饱 和内酯环构成。糖本身无药理作用，但能增和内酯环构成。糖本身无药理作用，但能增 强甙元极性，增强强心苷药理作用，并延长强甙元极性，增强强心苷药理作用，并延长 其作用时间。其作用时间。 苷元中甾核上的苷元中甾核上的羟基数羟基数与强心苷作用快、慢、与强心苷作用快、慢、 长、短有关。羟基数多者发挥作用快，持续长、短有关。羟基数多