心律失常患者的诊断和护理讲解

1、 教学目标教学目标 n掌握心律失常的概念 n熟悉常见心律失常的心电图特点 n了解常见心律失常的分类、病因、临床特 点和治疗 n掌握常见心律失常的护理措施 教学内容教学内容 n概述 n窦性心律失常 n期前收缩 n逸搏 n阵发性心动过速 n扑动与颤动 n传导阻滞 心电监护中常见的问题心电监护中常见的问题 n电极接触不良及干扰：病人体位改变，监护显示 心率不准误以为心律失常 n仪器感知功能不良：当心电图T波较高时，仪器会 将T波感知成R波，显示的心率比实际高出1倍； 当R波电压高低不一，仪器有时只感知高的R波， 显示心率低于实际心率 n电压低时，仪器不能感知，误以为停搏应调整波 幅 n血压数值与测量

2、的部位、袖带松紧度及体位有关 心电图的阅读分析心电图的阅读分析 n辨认心电图必须按照一定的程序进行，在观察分 析前必须了解病人有无应用对心脏有影响的药物 （如洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂、胺碘酮等）， 有无饱食（在冠状动脉硬化病人，饱食后可引起 ST-T改变）；并检查有无技术上的错误（如导联 有否连接，定准电压是否准确等），然后按常规 观察12个导联，必要时可加做有关导联，然后按 以下顺序观察分析： 1、将各导联大致浏览一遍，注、将各导联大致浏览一遍，注 意有无伪差，常见的伪差有：意有无伪差，常见的伪差有： n交流电干扰，呈规则纤维状之锯齿状波形 n肌肉震颤的干扰，称碎乱而不规整的小波，每 秒1

3、0-300周次左右，有时像心房颤动之f波 n基线不稳 不完全在一水平线上，呈上下摆动或 突然升降，影响各波，尤以ST段之判断 n导联有无接错， 可观察有关导联图形以判断 n标准电压是否准确 2、心律、心律 n找出P波并根据其波形等特点已确定其基本心 律为窦性心律或异位心律（房性、房室结性 或室性），一般观察、V1导联，正常心律 具备之条件： nP波形状为窦性（窦性P波在、VF导联 直立、AVR导联倒置） nP波与QRS波群之关系成有规则的出现，每 分钟60100次 nP-P或R-R间隔相互间差异不超过0.12秒 nP-R间期在0.12秒0.20秒 3、 心率心率 n测定P-P或R-R间隔以计算

4、心率（窦性心 律），如为异位心律则应测出异位心律的 速度。如心房或心室率不一致时应分别计 算测定之，一般测5个P-P或R-R间隔，取其 平均值；如为心房颤动，R-R间隔不匀称， 应连续测量10个R-R间隔以求出平均值。 心脏传导系统的组成心脏传导系统的组成 n由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细 胞组成 n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、 左右束支及浦肯野纤维组成 心肌细胞的生理特性心肌细胞的生理特性 n自律性 n兴奋性 n传导性 n收缩性 窦性心律失常 激动起源异常 被动性 异位心律失常 期前收缩 主动性 心动过速 心 扑动与颤动 律 生理性传导障碍 干扰与脱节 失 窦房阻滞 常 房内阻

5、滞 激动传导异常 病理性传导障碍 房室传导阻滞 束支阻滞 意外传导 传导途径异常 预激综合征 心律失常 正常窦性心律正常窦性心律 n正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲 动引起的心律叫窦性心律 n窦性P波在、VF导联直立、AVR导联倒 置 n频率60 100次/分 nPR间期0.120.20秒 * *正常窦性心律正常窦性心律* * 窦性心动过速窦性心动过速 n窦性心动过速：窦性心律频率超过100次/分 n原因：健康人吸烟、饮酒、咖啡、浓茶， 剧烈运动、情绪激动 n病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心 衰及应用肾上素、阿托品等 n治疗：针对病因和去除诱发因素 n必要时-受体阻滞剂 窦速主要护理措

6、施窦速主要护理措施 n休息：发作时卧床休息，情绪稳定 n避免诱因：戒烟限酒，勿饮浓茶、咖啡 n药物护理:观察受体阻滞剂的作用和副作用， 如有无低血压、心动过缓、心衰和诱发哮 喘发作 窦性心动过缓窦性心动过缓 n窦性心律频率低于60次/分 n原因：常见于健康的青年人、运动员与睡 眠状态 n病理状态：器质性心脏病、甲减、严重缺 氧，服用-受体阻滞剂、洋地黄等 n治疗一般无需治疗，阿托品、异丙肾、起 搏器 窦性停搏窦性停搏 n窦房结不能发生冲动 n心电图：较正常显著长的间期内无P波 n原因：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 可发生，多数是器质性心脏病 n治疗：永久起搏器治疗 * *窦性停搏窦性停搏*

7、* 窦性停搏窦性停搏 在一段较正常在一段较正常P-PP-P间期显著为长的时间内无间期显著为长的时间内无P P波，且长波，且长P-PP-P与与 正常正常P-PP-P无倍数关系，后面可有交界区或室性逸搏无倍数关系，后面可有交界区或室性逸搏。 窦性心动过缓和停搏护理窦性心动过缓和停搏护理 n密切观察患者有无头晕、黑朦、乏力、晕 厥、A-S综合征等 n起搏器护理 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏） v定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出 的激动 v基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇 （一）房性早搏（一）房性早搏 n早搏波： P波 n形态与窦性P波不同 nP-R间期：多正常

8、 n可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒 nQRS波群： nP波后继的QRS波群时间、形态正常 n或呈室内差异性传导 nP波后可无QRS波群，称为未下传的房早 n代偿间歇：多不完全性 房性早搏房性早搏二联律二联律 （二）室性早搏（二）室性早搏 n早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形 n时限0.12秒 nT波与QRS波群的方向相反 nP波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 n其后少有逆行的P波 n代偿间歇：完全性 室性早搏室性早搏- -二联律二联律 室性早搏室性早搏- -二联律二联律 室性早搏室性早搏 早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断 早搏治疗和护理早搏治疗和护理 n首先对早搏的类型和症状及原

9、有心脏病作 全面分析，无明显症状可不治疗 n对患者耐心解释，讲明预后，减轻患者焦 虑不安，避免诱因戒烟、戒酒、少饮咖啡、 浓茶 n药物治疗后注意心律、心率及副作用 逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 q概念概念 当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏 或节律明显减慢时（如或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍）或者因传导障碍 不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其 他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿 间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就间歇），作为一种保护性措施，

10、低位起搏点就 会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室； 如果仅发生如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的个称为逸搏，连续三个以上的 称为逸搏心律称为逸搏心律 逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 n分类：根据起搏点的部位分类：根据起搏点的部位 n1 房性逸搏和逸搏心律；较少见房性逸搏和逸搏心律；较少见 n2 房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见 n3 室性逸搏和逸搏心律；介于中间室性逸搏和逸搏心律；介于中间 n逸搏与早搏逸搏与早搏 逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致 早搏为提前发生，属主动节律早

11、搏为提前发生，属主动节律 逸搏在长间歇后出现，属被动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律 房性逸搏和逸搏心律房性逸搏和逸搏心律 阵发性心动过速阵发性心动过速 n是一种快速而有规律的异位心律，有三个 或三个以上连续发生的早搏形成 n房性、房室交界性、室性 n其特点：突然发生、突然停止 (一一)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 nQRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 n心室率：160250次/分 n看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性 心动过速 n主要类型： n房室折返性心动过速（AVRT） n房室结折返性心动过速(AVNRT) 室上性心动过速室上性心动过速 发生机理： 折返激动为主

12、 自律性增强占少数 * *室上性心动过速室上性心动过速* * （二）阵发性室性心动过速（二）阵发性室性心动过速 n室性早搏连续出现在三次以上 nQRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分 nRR间期规整，或RR间期差偶0.03秒 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 n逆行性P波偶可见到 n位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导 nRP间期0.20秒 n窦性P波有时可能见，与QRS波群无关 n可见心室夺获与心室融合波 * *室性心动过速伴房室分离室性心动过速伴房室分离* * * *阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速* * 阵发性室上速治疗阵发性室上速治疗 n心功能与血压正常可尝试刺激迷

13、走神经 n药物治疗：腺苷、普罗帕酮、胺碘酮等 n心房调搏超速抑制 n直流电转复 n射频消融术 阵发性室速治疗阵发性室速治疗 n无显著血流动力学障碍，给予药物利多卡 因、胺碘酮等治疗 n血流动力学不稳定的给予直流电复律 n洋地黄中毒引起的室速不宜电复律 n射频消融 n起搏器治疗 房扑、房颤房扑、房颤 心电图特征心电图特征 1、房扑：P波消失，代以形态、间距及振幅绝 对规则锯齿样的心房扑动波（F波），频率 250350次/分。 （不规则者称不纯性房扑） 2、房颤：P波消失，代以形态，间距及振幅均 绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分 钟350600次。以V1导联明显。 心房扑动心房扑动 心房颤

14、动心房颤动 心室扑动和颤动心电图特点心室扑动和颤动心电图特点 1、心室扑动波，波幅大而规整，频率为 200250次/分 2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以 形态、大小及频率均完全不规则的室颤波， 频率为200 500次/分。 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动 房扑房颤治疗房扑房颤治疗 n治疗原发病 n药物：普罗帕酮、胺碘酮 n射频消融术 室扑、室颤治疗室扑、室颤治疗 n立即抢救：非同步直流电除颤 n心脏按压、人工呼吸 房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB） 冲动在房室传导过程中受到阻滞，延迟或 不能到达心室。分为不完全性和完全性两 类。 不完全性阻滞包括度和度房室传导阻 滞； 完全性阻滞又称度房室传导阻滞。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 心电图特点： 1）P-R间期0.21秒；或前后两次心电图 检查中，心率相当的P-R间期延长超过0.04 秒。 2）每个P波后，均有QRS波群。 度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 部分心房激动不能传至心室，致某些 P波后无QRS波群，房室传导比例可能是2:1； 3:2；4:3等。度房室传导阻滞可分为两型 二度二型房