注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性

1、近近1/3的的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗型糖尿病患者需要胰岛素治疗 National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey. “三位一体，优化胰岛素治疗三位一体，优化胰岛素治疗” 胰岛素胰岛素 胰岛素注射装置胰岛素注射装置 保障糖尿病患者血糖有效达标保障糖尿病患者血糖有效达标 糖尿病患者 影响影响 胰岛素胰岛素 作用的发挥作用的发挥 影响影响 胰岛素胰岛素 剂量的准确剂量的准确 注射技术注射技术 胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响 Gin H,

2、Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13 你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被 注入患者皮下并发挥应有的作用？注入患者皮下并发挥应有的作用？ 规范操作保证胰岛素注射剂量的准确规范操作保证胰岛素注射剂量的准确 规范操作规范操作 1 1 2 2 3 3 4 4 注射前消除气泡和阻塞注射前消除气泡和阻塞 注射过浅导致漏液注射过浅导致漏液 预混胰岛素和预混胰岛素和NPHNPH在使用前在使用前 应充

3、分摇匀应充分摇匀 A1A1 注射后针头应停留至少注射后针头应停留至少 1010秒保证药物有足够时秒保证药物有足够时 间进入皮下间进入皮下 A1A1 针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 A1A1 经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. . 1 23 NPHNPH及含锌胰岛素制剂注射前及含锌胰岛素制

4、剂注射前 需摇匀成混悬液需摇匀成混悬液 注射前注射前 未充分摇匀未充分摇匀 使胰岛素浓度使胰岛素浓度 变异增加变异增加 剂量偏低剂量偏低 或偏高或偏高 血糖控制不佳血糖控制不佳 或发生低血糖或发生低血糖 Lepore M, Bartocci L, Fanelli C, et al. Effect of adequate VS inadequate resuspension of NPH insulin prior to S.C. injection on pharmacokinetics and dynamics in TIDM. Diabetes, 2000, 49, 2142-8. 注射后

5、针头留置时间过短可导致注射后针头留置时间过短可导致 胰岛素剂量损失胰岛素剂量损失 推荐：注射后需停留至少推荐：注射后需停留至少1010秒再撤针秒再撤针 1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med, 1994, 11, 802-5. 2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insu

6、lin. Diabetes Metab 2005,31,10 患者百分比 1919名名1 1型糖尿病儿童的型糖尿病儿童的7 7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致 胰岛素剂量损失情况胰岛素剂量损失情况 针头重复使用影响注射剂量的准确针头重复使用影响注射剂量的准确 使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射 注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂 量错误量错误 注射技术影响胰岛素作用的发挥注射技术影响胰岛素作用的发

7、挥 n影响胰岛素作用发挥的因素影响胰岛素作用发挥的因素 n一针一换一针一换 n合适的部位合适的部位 n合适的深度合适的深度 n正确的手法正确的手法 q胰岛素制剂本身胰岛素制剂本身 q自身内源性因素自身内源性因素 “一针一换一针一换”确保胰岛素作用有效发挥确保胰岛素作用有效发挥 重复使用针头导致脂肪代谢障碍重复使用针头导致脂肪代谢障碍 影响胰岛素吸收影响胰岛素吸收 重复使用针头导致脂代谢障碍重复使用针头导致脂代谢障碍 重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究 研究背景：研究背景： n欧洲7国，1000名注射胰岛素患者 n患者年龄平均4718 n60%T1DM; 病

8、史1511年 nBMI：26.55.2 n胰岛素每天用量： 48.8+23.5; 3.3+1.2次/天 nA1C平均：81.7 研究主要结果：研究主要结果： n脂肪组织障碍的患者比例： n30由患者自报；27由护士检测发 现 n二者的相关性达70（P0.001) n重复使用次数与脂肪组织障碍的严重 成显著相关性（右图） 脂肪代谢障碍严重度 重复使用和脂肪代谢的关系重复使用和脂肪代谢的关系 针头重复使用的次数 Strauss,k,Ginsgerg BH and Gibney,M,(2000)Insulin injection technique in preparation Johansson

9、UB, et al. Diabetes Care 2005, 28(8): 2025-2027. *P0.01 *P0.001 正常组织 脂肪增生组织 脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收 如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响 n已经发生了脂肪代谢障碍已经发生了脂肪代谢障碍 q不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸 收的影响 n避免脂肪代谢障碍的发生避免脂肪代谢障碍的发生 q不要重复使用针头不要重复使用针头 A2 q轮换注射部位 A2 q扩大注射区域 A2 q使用纯化的胰岛素制剂 A2 1. F P R de Villi

10、ers. SCIENTIFIC LETTER 2005, 95(11): 858-859. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 3. Thow JC, et al. Diabet Med 1990; 7：795-799. 手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟 85% 腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100% 大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70% 15 mm 75分钟分钟 85% 23 mm 60分钟分钟 100% 14 mm 90分钟分钟 70% 不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸

11、收率不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率 胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择 注射部位影响胰岛素的吸收注射部位影响胰岛素的吸收 Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med, 1980, 92, 59-61. 注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收 Vaag

12、 A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection. Diabetes Care. 1990;13(1):74-76. 11名胰岛素依赖型糖尿病患者, 测量NPH胰岛素的消失率 每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次 50%胰岛素吸收所需的时间(小时) 共计52名患者随机交叉试验 A组：使用5mm针头注射胰岛素13周后换成8或12mm针头注射13周 B组：使用8或12mm针头注射胰岛素13周后换成5mm针头注射13周 结论： 血糖控制： A组平均A1C水平在改用长针头后略有上升 （p0.05

13、） B组平均A1C水平无明显变化 患者对针头选择的喜好 87%的患者喜好使用5mm笔用针头 注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率，5mm针头均显 著降低，P0.05 使用较短针头可获得更多益处使用较短针头可获得更多益处 Kreugel G,et al. Influence of needle size for subcutaneous insulin administration on metabolic control and patient acceptance. EDN Summer 2007 Vol. 4 No. 2 建议使用建议使用5mm5mm针头，可不夹捏皮肤、垂直注射针头，可不夹捏

14、皮肤、垂直注射 注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. Frid A, Ostman J, Linden B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care 1990;13:473-77 垂直进针垂直进针/ /将针头全部刺入皮下将针头全部刺入皮下 成人无需捏

15、起皮肤成人无需捏起皮肤 正确正确 注射手法注射手法 使用使用 5-6mm5-6mm针头针头 使用使用 8mm8mm针头针头 正确的捏起皮肤正确的捏起皮肤/45/45度进针度进针 BMIBMI较大的较大的2424名糖尿病受试者使用名糖尿病受试者使用8mm8mm针头针头: : 9名大腿注射、2名腹部注射的患者，使用8mm针头伴非夹捏垂直进针 会发生注射至肌肉肌肉层 若夹捏皮肤并倾斜面注射时，可避免注射至肌肉层 7名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射 5mm胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法 同样保证有效的皮下注射同样保证有效的皮下注射 nN=28，用CT图像，研究显示：

16、 q皮内注射的发生：联合夹捏法的成人中有10人（35.7）发生完全性皮内注射；反而，未夹捏的区域未未夹捏的区域未 发生皮内注射发生皮内注射 q肌内注射发生：夹捏部位未发生；只有1例非夹捏部位发生肌肉注射（发生在BMI18kg/m2) q皮内注射的危险因素与捏皮手法、进针角度有关，与性别、BMI或注射部位（大腿和腹部）无关 Practical Diabetes Inl 1999; 16: 218-22 左：未夹捏，亮点分布在皮下组 织中； 右：夹捏(手法、角度不准确)后， 亮点部分在皮内、部分在皮 下 左：未夹捏，亮点（造影剂）显 现在皮下组织中； 右：夹捏(手法、角度不准确)后， 亮点呈现在皮

17、内 2种注射方式（夹捏和非夹 捏法）亮点都正常进入皮下 未夹捏未夹捏夹捏夹捏未夹捏夹捏 小小 结结 n胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施 n合适的注射装置和正确的注射技术是合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体三位一体”优化治疗的重要优化治疗的重要 保证保证 n胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥 n合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四 要素要素 n规范的注射技术带来预期的血糖控制规范的注射技术带来预期的血糖控制 胰岛

18、素注射技术的改进可提高患者依从性胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性 依从性差影响糖尿病管理依从性差影响糖尿病管理 Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？ 在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治 疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素 注射时，都不能顺利进行！最终会

19、影响患者的血糖控注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控 制效果，不利于患者健康！制效果，不利于患者健康！ 注射痛与依从性注射痛与依从性 William H et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. DIABETES CARE, 2005(28): 2543-2545. 注射痛注射痛 58%的中国患者经历过的中国患者经历过注射痛注射痛 有时疼有时疼 几乎从来不疼几乎从来不疼 从来不疼从来不疼 经常疼经常疼 总是疼总是疼 Chinese Injection Technology Stu

20、dy: Injectioning complications. To be published. 注射痛的产生原因注射痛的产生原因 Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl.12):82-99. 皮内注射皮内注射 针头的重复使用针头的重复使用 注射痛注射痛 注射至肌肉层注射至肌肉层 注射过浅至皮内导致注射痛注射过浅至皮内导致注射痛 疼痛的产生疼痛的产生 n成人皮肤厚度在成人皮肤厚度在1.2mm-3mm之间之间1 n若注

21、射过浅（短针头捏皮注射或长针若注射过浅（短针头捏皮注射或长针 头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶）， 也会发生皮内注射也会发生皮内注射3 n皮内分布有丰富的神经末梢，会增加皮内分布有丰富的神经末梢，会增加 注射痛注射痛1 表皮表皮 真皮真皮 神经神经 皮下皮下 肌肉肌肉 皮肤皮肤 1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 2. Laurent A, et al. Vaccine. 2007; 25(34):6423-6430. 3. Practical Diabetes Inl

22、 1999; 16: 218-221 注射过深至肌肉层导致注射痛注射过深至肌肉层导致注射痛 注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因 12%-34%的成人患者会注射至肌肉层的成人患者会注射至肌肉层 较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛 q8mm的针头与的针头与12.7mm的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减 小小1 qKreunel G的研究显示的研究显示8mm、12mm的针头与的针头与5mm的针头相比，的针头相比， 疼痛更多（疼痛更多（P0.05）2 1.

23、Tubiana-Rufi N, et al. Diabetes Care 1999 (22):16211625. 2 . Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2): 规范操作减少注射至皮内或肌肉层规范操作减少注射至皮内或肌肉层 使用使用5-6mm的针头时可以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤；的针头时可以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤； 使用使用8mm的针头时，应正确的捏起皮肤或的针头时，应正确的捏起皮肤或45度进针度进针 正确的手法正确的手法错误的手法错误的手法 1.Bangstad H-J. ISPAD

24、Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99. 2.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 针头重复使用导致注射痛针头重复使用导致注射痛 Chantelau E的研究表明：的研究表明： 新针头新针头 重复使用的针头重复使用的针头 1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009

25、Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99. 2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 针头重复使用会造成针头卷边反刺，针头重复使用会造成针头卷边反刺， 导致注射部位出血、擦伤，导致注射部位出血、擦伤， 增加注射痛增加注射痛 众多患者在重复使用针头众多患者在重复使用针头 n2009年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于2次的患者比

26、例高次的患者比例高 达达90% Chinese Injection Technology Study: Injectioning practices. To be published. 1 1次次2 2次次2-102-10次次 减少针头重复使用，减少注射痛减少针头重复使用，减少注射痛 一针一换一针一换 针头长度及外观与依从性针头长度及外观与依从性 DAWN研究发现研究发现 25% 57% 改进针头长度和外观消除注射恐惧改进针头长度和外观消除注射恐惧 87%87%的患者喜好使用的患者喜好使用5mm5mm笔用针头笔用针头 5mm5mm针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低，针头注射相关的

27、出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低，P0.05P0.05 KREUGEL Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance , European Diabetes Nursing 2007 对自身形象的担心与依从性对自身形象的担心与依从性 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 减少针头重复使用改善自身形象减少针头重复使用改善自身形象 注射技术中应关注的特殊问题

28、注射技术中应关注的特殊问题 儿童和青少年儿童和青少年 n问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪 n解决方法：解决方法： q系统全面的糖尿病教育1 q选择合适长短的针头，可以避免注射至肌肉层，有利于儿童的糖尿病治疗2 A1 q儿童应选择5-6mm的针头，同时，每次注射时应捏起皮肤2 A1 1. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journa

29、l 1991;303: 26-27. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 3. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26- 27. 4 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. n问题：青少年

30、很容易遗漏注射问题：青少年很容易遗漏注射 q可能因为简单的遗忘、或者压力、叛逆心理、疼痛、担心体重增加（尤其在青少年女性）等 n解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因 q应对其要进行细心、全面的糖尿病教育3 q青少年应选择5-6mm的针头4 A1 q每次注射时应捏起皮肤4 A1 妊娠妇女妊娠妇女 n问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响 n解决方法：解决方法： q妊娠糖尿病妇女继续在腹部注射胰岛素时应该捏起皮肤 B2 q在妊娠的最后三个月时应避免在脐周的部位进行注射 C3 q在腹部侧面注射时仍应

31、捏起皮肤 C3 New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异 皮肤厚度 l 问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？ l 解决方法：解决方法： 研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异 上臂上臂 腹部腹部臀部臀部 大腿大腿 肥胖人群肥胖人群 n问题：问题：较短的针头能否保证将胰岛素注射到皮下呢？ n解决方法：解决方法：

32、选择5-6mm的针头与8mm、12mm的针头相比，可以达到同样的血糖控制 效果1, 2 A1 消瘦人群消瘦人群 l问题：问题：皮下脂肪较薄，容易注射到肌肉层？ l解决方法：若解决方法：若使用超过8mm针头时需要45度注射2 A2A2 肥胖和消瘦人群肥胖和消瘦人群 1. Kreugel G, et al. Eur Diabetes Nursing 2007; 4(2): 1-5. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 为获得良好血糖控制需要注意注射部位为获得良好血糖控制需要注意注射部位 对胰岛素作用的

33、影响对胰岛素作用的影响 n常规人胰岛素常规人胰岛素 q腹部吸收最快，为了达到良好的血糖控制，建议在腹部注射2 A1 nNPH q如果注射过深达肌肉层可加快吸收，可能导致严重的低血糖，因此，应避免注射 至肌肉层 q作为基础胰岛素时，因在大腿和臀部吸收较慢，可以延长作用时间，因此应首选 大腿和臀部注射1, 2 A1 n预混胰岛素预混胰岛素 q早晨腹部注射，晚上大腿或臀部注射，避免发生夜间低血糖2 A1 1. Bantle JP, et al. Diabetes Care 1993; 16: 1592-1597. 2. New Injection Recommendations for patien

34、ts with Diabetes. 2009. q因在各注射部位吸收均没有差异，可以在任何常用部位注射1，2 B2 q注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严重低血糖，应避免 q当剂量达到40-50IU时，应该分次使用2 C3 q注射后从事运动会加快吸收，可能会出现低血糖，应提醒患者注意2，3 B2 1. Owens DR, et al. Diabetes Care. 2000 ; 23(6):813-9. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 3. Frid A, et al. Diabetes Car

35、e 1990; 13: 473-477. 长效胰岛素类似物在注射时需要长效胰岛素类似物在注射时需要 注意的问题注意的问题 n速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 q研究发现各注射部位吸收没有差异，可以在任何常用注射部位进行注射1, 2 B2 q注射至肌肉层会加快吸收，可能导致严重低血糖，应避免注射至肌肉层2 C3 nGLP-1类似物类似物 q关于针头长度及注射位点变化等参考胰岛素注射技术推荐 A2 q任何常用注射部位均可，其药代动力学特征无部位特异性 A1 q针头需一次性使用 A2 1. Mudaliar SR, et al. Diabetes Care. 1999 Sep;22(9):1501-

36、6. 2. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. 2009. 速效胰岛素类似物及速效胰岛素类似物及GLP-1类似物类似物 在注射需要注意的问题在注射需要注意的问题 小小 结结 n胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施 n合适的注射装置和正确的注射技术是合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体三位一体”优化治疗的重要优化治疗的重要 保证保证 n胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥 n合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四 要素要素 n规范的注射技术带来预期的血糖控制规范的注射技术带来预期的血糖控制 注射痛与依从性注射痛与依从性 William H et al. Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes. DIABETES CARE, 2005(28): 2543-2545. 注射痛注射痛 注射痛的产生原因注射痛的产生原因 Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines