泌尿外科后腹腔镜手术并发症——预防策略与技巧

1、u腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢 痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术 u腹腔镜腹腔镜的设备更新设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科科的应用 u腹腔镜镜手术手术尽尽管“微创”，但，但并非并非“无创” u腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路 还是经腹膜后入路，并发症总体发生发生率约为4% ，死亡率约为死亡率约为 0.03 %0.03 %0 0.08% 引引 言言 术中常见并发症术中常见并发症 术后常见并发症术后常见并发症 我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点 腹腔镜手术并发症的分类腹

2、腔镜手术并发症的分类 1.与后腹腔制备后腹腔制备相关并发症: 脏器损伤; 腹膜或胸 膜损伤; 后腹腔外扩张、充气 2.与气腹气腹相关并发症: 3. 与腔镜操作腔镜操作相关并发症: 血管损伤; 脏器损伤; 腹膜破裂 针对上述并发症我们应对的针对上述并发症我们应对的策略策略和和技巧技巧？ 策略与技巧策略与技巧 1.正确地制备后腹腔制备后腹腔 2.确定腔镜下的解剖标志解剖标志 3.腹腔镜手术规范化规范化、标准化标准化 我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解腔镜下的解 剖有不同于开放手术的特点剖有不同于开放手术的特点 u在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指 摸到十二肋光滑的骨膜表示进

3、入正确间隙 u手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间 u手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿误穿、误扩误扩、出血出血等并发症 后腹腔的制备后腹腔的制备 后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备 后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志 前腹膜返折前腹膜返折 膈肌膈肌 后腹膜返折后腹膜返折 肾周筋膜肾周筋膜 腰大肌腰大肌 后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志 后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志 白色丝网条索白色丝网条索 肾动脉肾动脉 下腔静脉下腔静脉 下腔静下腔静 脉脉 肾静脉 肾静脉 后腹腔镜后腹腔镜解剖性解剖性肾上腺切除术肾上腺切除术 u90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变良性病变、瘤体较

4、小瘤体较小 u位置深深、毗邻关系关系复杂复杂 疾病特点疾病特点 手术难点手术难点 u如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、 准确地寻找和游离肾上腺准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，是本术式的难点， 也是减少并发症的关键也是减少并发症的关键 u利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖 u腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血三个相对无血 管层面、两个血管带管层面、两个血管带” 策略与技巧策略与技巧 三个相对无血管层面三个相对无血管层面 第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间

5、第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间 外上方血管带 第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间 内下方血管带 1. 外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上肾上 腺上动脉腺上动脉 2. 内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉肾上腺中动脉、下动脉 外上方血管带外上方血管带 两个血管带两个血管带 内下方血管带内下方血管带 根据肾上腺解剖特点解剖特点和镜下解剖标志解剖标志， 我们设计了后腹腔镜后腹腔镜

6、解剖性解剖性肾上腺切除术肾上腺切除术， 总结为“两个技术要点两个技术要点, , 三个解剖层面三个解剖层面” 游离顶部游离顶部“吊带吊带” 后腹腔镜肾盂后腹腔镜肾盂离断离断成型术成型术 u预防吻合口漏吻合口漏和狭窄狭窄 u提高吻合质量吻合质量是防止此类并发症的关键 手术要点手术要点 腹腔镜手术视野是二维二维平面，缺乏立体感立体感，易发生输尿管扭曲扭曲、 旋转旋转，肾盂输尿管吻合难度大吻合难度大 u如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲扭曲、旋旋 转转？ u如何高质快速高质快速地完成吻合口的缝合？ u如何放置双“J” 管？ 手术难点 u在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧

7、部分，劈开输尿管外侧 壁，越过狭窄部 u然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定 u先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭 窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间 u前壁采用间断缝合 后壁连续、前壁间断缝合后壁连续、前壁间断缝合 u国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中 输尿管的裁剪及缝合带来不便 u我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管 顺行置管顺行置管 后腹腔镜后腹腔镜保留肾单位保留肾单位手术手术 u预防出血出血和尿漏尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因 u保持切缘阴性保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键 手术要点

8、手术要点 u术中是否控制肾蒂？ u如何控制肾蒂？ u如何保持切缘阴性？ u如何防止出血和尿漏？ 手术难点手术难点 术中是否控制肾蒂？术中是否控制肾蒂？ u切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要需要阻断 u减少出血保持创面视野清晰视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保 持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统 破损 策略与技巧策略与技巧 u只阻断动脉只阻断动脉, ,还是动静脉都阻断？还是动静脉都阻断？ u只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？ 如何控制肾蒂？如何控制肾蒂？ 用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管 用“哈巴狗” 分别夹闭肾动静脉 u我们设计了一种

9、不完全阻断不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉， 末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾 动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带 现一般只用“哈巴狗” 夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内 如何保持切缘阴性？如何保持切缘阴性？ 术中腔内用术中腔内用B B超确定肿瘤边界超确定肿瘤边界 距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤 修补集合系统修补集合系统缝合肾实质缝合肾实质 如何防止出血和尿漏？如何防止出血和尿漏？ 并发症与手术难度手术难度相关 系统、正规的体外体外和体内模拟训练体内模拟训练以及手术观摩手术观摩可有效地缩短学习曲线 遵循“由易而难、循序渐进由易而难、循

10、序渐进”的原则 严格把握适应症适应症和禁忌症禁忌症 适时把握中转开放手术时机；中转开放不是手术失败中转开放不是手术失败 良好的心理素质心理素质 扎实的腹腔镜理论理论、掌握腹腔镜相关器械的工作原理工作原理并熟练运用 针对上述并发症我们应对的针对上述并发症我们应对的策略策略和和技巧技巧？ u在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指 摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙 u手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间 u手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿误穿、误扩误扩、出血出血等并发症 后腹腔的制备后腹腔的制备 后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备 u90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变良性病变、瘤体较小瘤体较小 u位置深深、毗邻关系关系复杂复杂 疾病特点疾病特点 第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间 外上方血管带 第三个无血管