脂肪肝的诊断治疗指南

1、2021-6-291 非酒精性非酒精性脂肪肝诊诊治指南 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 佛山市第一人民医院感染科佛山市第一人民医院感染科 2021-6-292 肝病的分类肝病的分类 病毒性肝炎病毒性肝炎 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 酒精性肝病酒精性肝病 代谢性肝病代谢性肝病 药物性肝病药物性肝病 免疫性肝病免疫性肝病 2021-6-293 脂肪肝脂肪肝(fatty liver disease FLD)(fatty liver disease FLD)定义定义 * *肝内甘油三酯储积肝脏湿重的肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%5% * *光镜下

2、每单位面积光镜下每单位面积30%30%的肝实质细的肝实质细 胞出现脂变胞出现脂变 2021-6-294 脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病， 是二十一世纪肝病领域面临的新挑战是二十一世纪肝病领域面临的新挑战 对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是 一个社会问题一个社会问题 脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等 多学科共同关注的焦点多学科共同关注的焦点 2021-6-295 代谢综合症和脂肪肝代谢综合症和脂肪肝 代谢综合症（肥胖、

3、糖尿、高血脂、胰代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰 岛素抵抗等症）占人群岛素抵抗等症）占人群15%15%，日益受重视，日益受重视 非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系 尚需更多研究尚需更多研究 2021-6-296 病理学基础病理学基础 * *遗传环境代谢相关因素遗传环境代谢相关因素 * *以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征 * *全身性疾病在肝脏的病理改变全身性疾病在肝脏的病理改变 * *相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综 合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等合征，肥胖

4、综合征，多危险因素综合征等 2021-6-297 发病机理发病机理 高脂血症高脂血症 肝细胞内肝细胞内TG合成合成VLDL合成障碍合成障碍 TG在肝内堆积在肝内堆积 脂肪肝脂肪肝 VLDL代谢障碍代谢障碍 高高TG血症血症 HTGL LPL HTGL：肝甘油三脂酶：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白：极低密度脂蛋白 2021-6-298 脂肪肝患病率脂肪肝患病率 正常人群正常人群: :约约10%10%随年龄上升，男随年龄上升，男 女女 肥胖人群肥胖人群:60-95%:60-95% 糖尿病患者糖尿病患者:28-55%:28-55% 高

5、脂血症高脂血症:20-92% :20-92% 国内报告呈上升趋势国内报告呈上升趋势- 2021-6-299 临床分型临床分型 非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 非酒精性脂肪性肝硬化非酒精性脂肪性肝硬化 (NASH相关肝硬化相关肝硬化) 2021-6-2910 脂肪肝的后果脂肪肝的后果 非酒精性脂肪肝的病情演变非酒精性脂肪肝的病情演变 脂肪肝脂肪肝纤维化纤维化肝硬化肝硬化 脂肪堆积脂肪堆积 致肝肿大致肝肿大 可逆转可逆转 疤痕组织疤痕组织 形成形成 疤痕组织疤痕组织 无法逆转无法逆转 结缔组织生成结缔组织生成 破坏肝细胞破坏肝细胞 病变不

6、可逆转病变不可逆转 2021-6-2911 非酒精性非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准脂肪肝总体临床诊断标准 具备第具备第1-51-5项和第项和第6 6或第或第7 7项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(140g(男男) 70g() 70g(女女) ) 除外病毒性肝炎、除外病毒性肝炎、药物性肝病药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特 定疾定疾病病 除原发病临床表现外，除原发病临床表现外，可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴 肝脾肿大肝脾肿大 可可有超

7、重有超重, ,内脏性肥胖内脏性肥胖, ,高血糖高血糖, ,高血压高血压, ,高血脂等高血脂等代谢综合征相关代谢综合征相关症症 血清转氨酶血清转氨酶可可升高，并以升高，并以ALTALT增加为主，常伴有增加为主，常伴有GTGT等水平增高等水平增高 肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 2021-6-2912 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)70g(女女) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂除外病毒性肝炎、药

8、物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，除原发病临床表现外，可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症 状，可伴肝脾肿大状，可伴肝脾肿大 肝功能检查基本正常肝功能检查基本正常 影像学表现符合脂肪肝诊断标准影像学表现符合脂肪肝诊断标准 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准 。 非酒精性非酒精性单纯性单纯性脂肪肝诊断标准脂肪肝诊断标准 具备第具备第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断 2021-6-2913 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或

9、饮酒折合乙醇量每周140g(男男)70g(女女) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，除原发病临床表现外，可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症 状，可伴肝脾肿大状，可伴肝脾肿大 有代谢综合征有代谢综合征, ALTALT水平升高，持续水平升高，持续4 4周以上周以上 影象学符合脂肪性肝炎诊断标准影象学符合脂肪性肝炎诊断标准 肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准诊断标准 具备第具

10、备第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断 2021-6-2914 非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准 具备第具备第1-4项和第项和第5或第或第6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断 *无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)45岁岁 AST / ALT 1 *可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依 旧升高，肝活检确定肝脏病理类型旧升高，肝活检确定肝脏病理类型 Farrell, J Gastoenterol 14(3):164-62006;1

11、4(3):164-6 2021-6-2945 酒精性酒精性肝病肝病诊断标准诊断标准 具备第具备第1,2,3,51,2,3,5或第或第1,2,4,51,2,4,5项可诊断项可诊断, ,符合符合1,2,51,2,5为疑诊为疑诊 饮酒史饮酒史55年年, ,饮酒折合乙醇量每天饮酒折合乙醇量每天40g(40g(男男) ) 20g(2AST/ALT2，常伴有其他指标，常伴有其他指标 增高增高 肝脏影象学肝脏影象学(B(B超超,CT),CT)符合诊断标准符合诊断标准 除外病毒性肝炎、除外病毒性肝炎、药物性和中毒性肝病等药物性和中毒性肝病等 2021-6-2946 酒精性酒精性肝病肝病临床分型临床分型 轻症轻

12、症酒精性酒精性肝病肝病: :无症状无症状, ,生化检查生化检查, ,影象学影象学, ,组织病理组织病理 学基本正常学基本正常 酒精性酒精性脂肪肝脂肪肝:影象学符合影象学符合脂肪肝脂肪肝, ASTAST和和ALTALT可异常可异常 酒精性酒精性肝炎肝炎: AST,ALT,GGTAST,ALT,GGT升高升高, Tbil, Tbil可升高可升高, ,重症重症酒精酒精 性性肝炎可发生肝炎可发生 酒精性酒精性肝肝纤维化纤维化: 症状和影象学无特殊症状和影象学无特殊, ,结合血清结合血清纤维纤维 化标记物化标记物,生化检查和饮酒史生化检查和饮酒史评估评估, 活检活检组织学诊断组织学诊断 酒精性酒精性肝硬

13、化肝硬化:肝硬化肝硬化症状症状, ,血清生化检查血清生化检查, ,影象学改变影象学改变 2021-6-2947 影象学影象学(B(B超超,CT),CT)和病理诊断标准和病理诊断标准 影象学影象学(B(B超超,CT),CT): :和和非酒精性非酒精性脂肪肝相仿脂肪肝相仿 病理组织学病理组织学: : 炎症程度分炎症程度分4级级(G0-G4), 比比非酒精性非酒精性脂肪脂肪 肝多肝多1级级(G4 ): G4融合性融合性坏死坏死/桥接坏死桥接坏死 G2-G3见见Mallory小体小体 纤维化纤维化程度程度分分4期期(S00-S4)和和非酒精性非酒精性脂脂 肪肝相仿肪肝相仿 2021-6-2948 评估方法评估方法 Child-Pugh分级分级:白蛋白白蛋白, 胆红素胆红素, 腹水腹水, 肝性肝性 脑病脑病, PT Maddrey函数函数:PT, 胆红素胆红素 函数公式函数公式: 4.6XPT(s)差值差值+Tbil(mg/dl) MELD分级分级:胆红素胆红素, 肌酐肌酐, PT国际标化率国际标化率(INR), 病因病因(如病毒如病毒,酒精酒精,脂肪肝脂肪肝等等) 2021-6-2949 酒精性酒精性肝病肝病治疗治疗 戒酒戒酒(III): 注意戒酒综合症注意戒酒综合症 营养支持营养支持(高蛋白高