房颤治疗指南

1、2021/2/61 解读2006房颤治疗指南 2021/2/62 指南简介（1） ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。 与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作。 由3个学会及其下属分会的心血管专家组成的起草 委员会 新指南是在2001年ACC/AHA/ESC制定的房颤治疗 指南的基础上修订的 搜索相关文献:公共出版关于人类的研究,文字为英 语,时间为20012006。 分级采用指南通行的做法 2021/2/63 指南简介（2） 本指南与2001指南相比的主要变化 本指南是根据2001年以来,几

2、个比较房颤节律控制与 心率控制长期预后的大型临床试验结果,在原指南的 基础上修订而来 在对房颤及其致病因素的分析识别的基础上,首先控 制心率,并防止血栓栓塞,而后选择合适的病人纠正 心律失常,并维持窦性心律 在导管基础上的消融治疗取得了很大进展,为指南增 加了新的内容 与原指南相比,本指南中很多推荐的级别较高 2021/2/64 房房 颤颤 概概 述述 2021/2/65 房颤的分类 新发现的房颤新发现的房颤 阵发性房颤阵发性房颤1,3 1,3 （能自行终止）（能自行终止） 持续性房颤持续性房颤3 （不不能自行终止能自行终止, 7天）天） 永久性房颤永久性房颤2 房颤的房颤的“3P”3P”分分

3、 类类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF 1 持续时间持续时间77天天, ,绝大多数绝大多数2424小时小时 2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征 3 3 阵发性及持续性房颤均可复发阵发性及持续性房颤均可复发 2021/2/66 房颤的流行病学特征及预后 房颤的患病率和发生率: 普通人群中,房颤的患病率约为0.41%,但随年龄的增加而升高,在年 龄大于80岁的老年人中可增至8% 在年龄80岁的女性中为 1.5%,男性则为2%。 房颤的预后:房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风的危 险性增加有关。 在大型HF研究中（COMET,Val-HeF

4、T）,房颤是心衰患者死亡的独立 危险因子。 非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%,是没有房颤人 群的27倍;而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风的风险还 要高5倍。 2021/2/67 病生理机制心房因素 心房病理学改变是发生房颤的根本原因。 最常见的组织学改变是心房心肌纤维化和心肌组织的减少,正常组织与 纤维化组织并存导致了传导不均一是房颤发生的基础 房颤过程中,调节细胞细胞及细胞基质相互作用的膜结合糖蛋白水 平升高,从而引起心房扩大;心房扩大与间质纤维化有利于持续性房颤的发 生 房颤的发生机制:目前的研究结果支持“局部”触发机制与多 子波折返机制并存 心房的电重构 其他因素

5、: 目前的数据表明,RASS在房颤的产生中起着重要的作用;抑制RASS可 通过多种机制预防房颤的发生及持续。 其他可能与房颤有关的因素包括很多,如导致心房压力升高、缺血,药 物影响、内分泌紊乱、自主神经异常、心肺手术等等。 2021/2/68 病生理机制房室传导 一般情况下,房室结限制着房颤时的心率;影响房室 传导的因素包括: 房室结的固有不应期 隐匿性传导 自主神经节律 预激综合征时的房室传导 房颤发作时,心房的冲动经预激旁路前传,可导致快速的心 室反应,甚至蜕变为致命性的室颤 所有延长房室结不应期、减慢房室结传导而阻断旁路传 导的药物（洋地黄、钙拮抗剂和阻滞剂）,均可导致心室 率加快,因此

6、在这种情况下是禁忌症 2021/2/69 病生理机制对心肌和血流动力学的影响 心房颤动 心房同步机械 收缩功能丧失 不规律的 心室反应 快速心室率 冠状动脉 血流受损 心输出量降低 二尖瓣返流加重 心肌扩张性改变 心肌缺血加重 心力衰竭 2021/2/610 病生理机制血栓栓塞（1） 缺血性中风与体循环动 脉栓塞一般是由于左房 （LA）血栓栓塞造成的, 然而其发病原因有其复 杂性。房颤的患者发生 中风,有25由于本身 的脑血管病、心脏其他 部位的血栓或是主动脉 近端的粥样硬化病变。 2021/2/611 病生理机制血栓栓塞（2） 血栓形成的病生理机制: 房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞

7、是血栓形 成的主要原因,并且是致残性缺血性中风的栓子来源。 经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏 感而特异的方法。在房颤转复为窦律时,TEE可见LAA 血流速度减慢,后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失 有关。 房颤转复后仍存在LAA顿抑,与血栓栓塞事件危险性增 加有关;转复当时最为显著,一般在几天内收缩功能逐 渐改善,但有时也可达34周。因此临床上的栓塞事 件80发生在头3天,几乎所有均在10天之内。 2021/2/612 房颤的发病原因及相关因素（1） AF的可逆性致病因素:饮酒、手术、触电、心肌梗死、 心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其他代谢异常;部分 病人的AF与其他房性心律

8、失常有关,如房扑、WPW综合 征、室上性心动过速等。 孤立性AF:青年人中3045的阵发性AF和2025 的持续性AF不伴有器质性心脏病（孤立性AF） 与AF发生相关的心脏疾病:与AF有关的心血管病常见的 包括瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血压,此外HCM、 DCM或先天性心脏病也可伴发AF。其他原因包括限制 性心肌病、缩窄性心包炎、心脏肿瘤等等,睡眠性呼吸 暂停综合征患者易发生AF。 2021/2/613 房颤的发病原因及相关因素（2） 肥胖:肥胖是AF发生的重要危险因素。随着体重指 数从正常、超重到肥胖,与LA大小呈等级相关 家族性AF:指一个家族中多发的孤立性AF,即对AF的 家族易感性;

9、其发生的分子机制不明。 自主神经对AF的影响:自主神经节律对AF的发作起 着重要作用,二者的平衡是AF的预测因子。特别是 一些心脏结构正常的患者在AF发作前,经常有迷走 神经或交感神经占优势的表现。一般而言,迷走神经 介导的AF发生在餐后或是夜间,而典型的交感神经 介导者多发生在白天。 2021/2/614 房颤的临床评估基本检查 1）病史及体格检查病史及体格检查 AF的类型 AF发生的时间、频率、诱发 因素等 对抗心律失常药物的反应 并存的心脏病或可逆性因素 2）ECG检查检查,可发现可发现: 左室肥厚 P波形态或AF波形 预激综合征 束支阻滞、MI图形 其他房性心律失常 测定各种参数 3）

10、经胸经胸UCG,可发现可发现: 瓣膜性心脏病 LA及RA大小 LV大小及功能 RV压力峰值（肺动脉高压） LV肥厚 LA血栓 心包病变 4）血液检测血液检测 对首次发生的AF,当心室率难 以控制时,应检查甲状腺功能 和肝肾功能 2021/2/615 房颤的临床评估其他检查 1）六分钟步行试验六分钟步行试验 了解心率控制情况 2）运动试验运动试验 了解心率控制情况 复制运动诱发的AF 在使用IC类药物之前排除缺血 3）Holter监测或事件记录监测或事件记录 如果心律失常类型不明 了解心率控制情况 4）经食道经食道UCG 明确左房有无血栓,指导转复 5）电生理检查电生理检查 明确宽QRS心动过速

11、机制 确定诱发AF的其他心律失常 寻找成功消融靶点或房室结阻断 6）胸片胸片,以评价以评价: 肺实质情况 肺血管情况 2021/2/616 房颤的治疗原则 AF治疗的目的 控制心率 预防血栓栓塞 纠正心律紊乱 药物及非药物治疗的选择 在控制心率方面,药物是第一选择,LA消融则是二线治疗, 多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人,多与其他 心脏手术同时进行 不管使用什么方法,抗凝的选择应针对中风的风险评估,而 非窦律的维持 2021/2/617 心率控制与节律控制 2021/2/618 一、确定长期短期治疗目标 对于已持续几星期的有症状的房颤患者,起始的治疗是 抗凝加上控制心率,长期的目标

12、是恢复窦性心律。 当打算转复时,如果房颤已经超过48小时或是未知,短期 抗凝会使病人受益。 如果心率控制不能完全缓解症状,恢复窦律则成为明确 的长期目标。 房颤导致的低血压或心力衰竭加重,需要早期复律治疗。 对老年患者通过心率控制使症状明显改善,提示不需要 恢复窦性心律。 房颤病因已经去除者,不需要长期维持治疗。 2021/2/619 二、室率控制或节律控制二、室率控制或节律控制:临床试验临床试验 试验例数卒中/栓塞死亡 室率控制节律控制室率控制节律控制 AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033 RACE （2002） 5227/25616/26618/

13、25618/266 PIAF （2002） 2520/1252/1272/1252/127 STAF （2002） 2002/1005/1008/1004/100 HOT CAF （2004） 2051/1013/1041/1013/104 2021/2/620 AFFIRM试验 平均随访 3.5 年 4060例房颤患者（至少合并一 项血栓栓塞事件的危险因素） 维持窦律组 控制心室率组 窦律维持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（P=NS) 21.3 7.1 缺血性脑卒中率（P=NS) 5.5 两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性 2021/2/621 治疗策略 心

14、律控制 VS 室率控制 AFFIRM.NEJM.2002:1825E 2021/2/622 非心血管死亡率 2021/2/623 肺病死亡率 2021/2/624 各种原因的死亡率比较 2021/2/625 三、房颤时的室率控制三、房颤时的室率控制 标准: 休息时在6080次/分 中度活动后90115次/分 途径: 药物:抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物:调节房室结传导的起搏治疗 房室结消融和永久性起搏器植入 2021/2/626 药物控制心室率急性静脉用药 药物推荐强度 证据级别主要副作用 无旁道时的心率控制 阻滞剂 钙拮抗剂 I类 I类 C B

15、 BP, 传导阻滞HR, HF, 哮喘 BP,传导阻滞HR, HF, 无旁道时的心率控制 胺碘酮 IIa类C BP,肺毒性,甲低,甲亢,视神经 炎,角膜色素沉着,窦缓,华法 林相互作用 合并心力衰竭 洋地黄类 胺碘酮 I类 IIa类 B C 地高辛中毒,传导阻滞,HR 同上 2021/2/627 药物控制心室率口服用药 2021/2/628 药物控制心室率 合并WPW时的室率控制 禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂（因房颤时心房激动 经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快,致心室率明 显加快,产生严重血流动力学障碍,甚或诱发室性心动过速和/或心 室颤动) 存在血流动力学障碍,应立即

16、进行直流电复律 血流动力学尚稳定者,可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注 射 维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受体阻滞剂 房颤合并房扑的室率控制 应用心律平、氟卡尼预防性治疗复发房颤或房扑时建议合用抑制 房室结传导的药物（例外:为预防房扑复发已经进行射频消融的患 者） 2021/2/629 非药物控制室率（1） 调节房室结传导的起搏治疗 由于隐匿性逆传导,心室起搏会延长房室结不应期,消 除长于起搏周期的心室周期,减少与快速房室传导有关 的房颤短心室周期心室起搏能够减少心室节律的不 规则性 心室率变异性显著的患者以及为控制运动时心室率而 服用药物 致使静息状态下心动过缓的患者 对于那些因血

17、运重建而获得血流动力学改善的患者,这 种改善会被右室起搏引起的心室收缩不同步所抵消 2021/2/630 非药物控制室率（2） 房室结消融和永久性起搏器植入结合 抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率有明显症 状者或由此引起心动过速性心肌病的患者 局限性: 需要长期抗凝治疗 房室同步性丧失 终身依赖起搏器 死亡的危险性很小,但确实存在,这主要是由于尖端扭转型室速 所致 心室舒张顺应性障碍的患者（例如肥厚性心肌病或高血压病） 最需要房室同步化来维持心排血量,他们在房室结消融和永久性 起搏器植入后可能会长期带有症状 非心动过速引起的左室功能不全的患者应考虑双心室起搏 已经安装右室起搏的

18、心衰患者应考虑升级为双心室起搏 2021/2/631 四、治疗建议（1） 类: 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率:受体 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B） 2、对于不伴有WPW的快室率患者,推荐静脉应用受体阻滞 剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂,但对于低血压或者存在心衰的病 人应慎用（B） 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉 应用洋地黄和胺碘酮（B） 4、对于活动时因房颤产生症状的患者,应调整药物使其活动时 的室率在生理范围（B） 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息 状态下的心室率是有效的（C ） 2021/2/632 四、治疗建议（2） II

19、a类: 1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用 控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的,药物选 择应个体化,使用剂量应避免心动过缓（ B ） 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或 旁路以控制心室率 （B） 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁 忌的患者的心室率 （C） 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡 因胺或依布利特 （C） 2021/2/633 四、治疗建议（3） IIb类: 1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮 抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺 碘酮 （ C） 2、房颤合并旁路血流动

20、力学稳定的患者静脉应用普鲁 卡因胺、依布利特、丙吡胺 （C） 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者 给予消融房室结 （C） 2021/2/634 四、治疗建议（4） III类: 1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B） 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融 （C） 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非 二氢吡啶类钙 拮抗剂会加重血流动力学的恶化 （C） 4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗 剂不推荐 （C ） 2021/2/635 预防血栓栓塞 2021/2/636 一、房颤血栓栓塞的危险分层 危险因素相对危险性 既往中风或TIA发作病史2.5 糖尿

21、病1.7 高血压1.6 心力衰竭1.4 高龄(连续,每十年)1.4 2021/2/637 房颤患者中风的发生率与年龄的相关性 Arch Intern Med 1994;154:144957 2021/2/638 二、华法林可降低非瓣膜性房颤 患者脑中风的危险性 Effects on all stroke (ischemic and hemorrhagic) of therapies for patients with atrial fibrillation. Adjusted-dose warfarin compared with placebo (six random trials). An

22、tithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta analysis. Ann Intern Med 1999;131:492501.420 AFASAK indicates Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation; BAATAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation; CAFA, Canadian Atrial Fibrill

23、ation Anticoagulation; CI, confidence interval; EAFT, European Atrial Fibrillation Trial; SPAF, Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; and SPINAF, Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation. 2021/2/639 INR控制的最佳强度 2021/2/640 非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症 Ann Intern Med 1999;131:492501 2021/2/641 三、阿

24、司匹林对脑中风的预防 Ann Intern Med 1999;131:492501 2021/2/642 与阿司匹林相比,华法林进一步降低脑中风 的风险比 Ann Intern Med 1999;131:492501 2021/2/643 四、治疗建议（1） I类推荐（类推荐（1） 除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症,所有房颤的患者 均应接受抗凝治疗（A） 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出 血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行 （A） 如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者,除 非有禁忌症,推荐长期口服维生素K拮抗剂,并根据 INR调整剂量,以使INR值达到23。中风的高危 因素包括:既

25、往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或 体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者 （A） 2021/2/644 四、治疗建议（2） I类推荐（类推荐（2） 合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用 维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括:年龄超过75岁、 高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病 （A） 在起始治疗阶段至少每周测定一次INR,抗凝稳定后 每月一次（A） 阿司匹林（每日81325mg）替代维生素K拮抗剂 抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者 （A） 2021/2/645 四、治疗建议（3） I类推荐（类推荐（3） 对于接受人工心脏瓣膜手术的患者,抗凝的目标剂量取决于假 体的

26、种类,至少应保持INR在2.5以上（B） 对于心房扑动的患者,抗血栓的治疗原则与房颤相同（C） IIa类推荐（类推荐（1） 对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患 者,在衡量发生出血并发症风险的基础上,使用维生素K抗 凝剂或阿司匹林都是合理的,只要能够维持长期抗凝治 疗以及根据病人的喜好:年龄超过75岁、高血压、左室 收缩功能受损以及糖尿病（A） 2021/2/646 四、治疗建议（4） IIa类推荐（类推荐（2） 对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病 房颤患者,使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的:年 龄6574岁,女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量 发生出血并发症

27、风险的基础上,并能够维持长期抗凝治 疗以及根据病人的喜好（B） 对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤）,选择抗 凝治疗的原则是相同的（B） 对于没有人工机械瓣的房颤病人,如因外科手术或进行有出血 危险的其他操作,临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代 是合理的（C） 在定期随诊过程中,应重新评价抗凝治疗的需要（C） 2021/2/647 四、治疗建议（5） IIb类推荐（类推荐（1） 对于75岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝 禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐 受标准抗凝治疗（INR维持在23）的患者,可以考虑降低 INR目标值（1.62.5）来进行缺血性中

28、风和体循环栓塞 的一级预防（C） 对于高危患者,当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过 一周时间时,可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射, 虽然这种替代治疗的效果并不明确（C） 房颤的患者PCI或CABG术后,低剂量阿司匹林（100mg/天 以下）和或氯比格雷（75mg/天）与抗凝药物同时服用 可预防心肌缺血事件,但是这种方法尚未充分评价,特别是 与出血风险增加相关（C） 2021/2/648 四、治疗建议（6） IIb类推荐（类推荐（2） 对于进行PCI的患者,为了防止穿刺部位出血,可以临时停止口 服抗凝药物,但是术后应尽快恢复抗凝药,并将剂量调整到INR 达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间,

29、可临时应用阿司匹林, 然而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/天）合并华法林 （INR维持在23）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用1 个月,紫杉醇洗脱支架应用3个月,雷霉素支架需要用6个月, 对于部分选择性病人则需要12个月或更长时间,随后在不发 生冠状动脉事件的情况下,继续单独应用华法林治疗。在华法 林与氯比格雷或小剂量阿司匹林合用时,应严密监测华法林的 剂量（C） 2021/2/649 四、治疗建议（7） IIb类推荐（类推荐（3） 对于年龄低于60岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患 者（孤立性房颤）,不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低,使 用阿司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的

30、相关 性并不明确（C） 房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR23）发生 缺血性中风或体循环栓塞,不应加用抗血小板制剂,可以考虑 增加抗凝强度,使INR的目标值达到3.03.5 （C） III类推荐类推荐 对于年龄低于60岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或其他血 栓危险因素的患者,不推荐长期使用维生素K拮抗剂进行抗凝 治疗（C） 2021/2/650 心房颤动的转复 2021/2/651 一、药物转复一、药物转复AF 发作7天内的房颤药物转复 2021/2/652 药物转复 发作7天以上的药物转复 2021/2/653 已证实有效的药物推荐用药方法 药物 给药途径药物方法潜在副作用 胺碘酮

31、 Amiodarone 口服住院病人:每日1.2-1.8 g,分次服用,直至总量10 g,然后 每天200-400 mg维持,或30 mg/kg一次服药。门诊病人: 每天600-800 mg,分次服用,直至总量10 g,然后每日 200-400 mg 维持。 低血压、心动过缓、 QT延长、尖端扭转 型室速（少见）、 胃肠道不适、便秘、 静脉炎（静脉用药 时) 静脉给药5-7 mg/kg,持续30-60分钟,然后每日1.2-1.8 g持续静脉 用药;或者分次口服,直至总量10 g,然后每日200-400 mg 维持。 多非利特 dofetilide 口服肌酐清除率ml/min用药剂量mgQT延长

32、、尖端扭转 型室速,需依照肾功 能、体格大小以及 年龄调整用量 大于60500 40-60250 20-40125 低于20禁用 氟卡胺 flecainide 口服200-300 mg低血压、快速传导 性房扑 静脉给药1.5-3.0 mg/kg,持续10-20分钟 伊布利特 Ibutilide 静脉给药1 mg,持续时间10分钟以上,必要时再给1 mgQT延长、尖端扭转 型室速 普罗帕酮 Propafenone 口服600 mg低血压、快速传导 性房扑 静脉给药1.5-2.0 mg/kg,持续10-20分钟 奎尼丁 Quinidine 口服0.75-1.5 g,6-12小时内分次服用,通常与减

33、慢心率的药 物合用 QT延长、尖端扭转 型室速、胃肠道不 适、低血压 2021/2/654 治疗建议（1） I类推荐类推荐 氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物复 律。(A) IIa类推荐 应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。 (A) 如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、 Brugada综合症、 器质性心脏病, QT间期延长,并且证明应用安全的情况下, 顿服 普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑发生时, 开始抗心律失常治疗前,应该给予受体阻滞剂或者非二氢吡啶 类钙离子拮抗剂阻止房室结的快速传导。(C) 对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人,应用胺

34、碘 酮是有益的。 (C) 2021/2/655 治疗建议（2） IIIIb b类推荐类推荐 应用奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律,但 它们的疗效未被确定。 (C) IIIIII类推荐类推荐 应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可以有害,不推 荐使用。(A) 奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进 行房颤复律。 (B) 2021/2/656 二、直流电复律 直流电转复AF是在麻醉状态下实行的同步复律方式; 推荐以单相波200J为起始能量,双相波也同样推荐 200J。 电转复AF的即刻成功率在7099（与患者AF持 续的时间长短有关）。 植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律;放电后

35、可能导致起搏阈值的改变,因此应重新检测起搏器, 根据需要调整参数。 电复律的风险:主要是血栓栓塞（发生率约为17） 心律失常。 2021/2/657 治疗建议（1） I I类推荐类推荐 1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人, 快速心室率对于药物治疗没有适时的反应,推荐立即给予R波 同步直流电复律。(C) 2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力 学不稳定时,推荐立即给与直流电复律。(B) 3.无血液动力学不稳定,但病人不耐受出现的症状时,推荐电复 律。复律后反复再发房颤,可以考虑尝试给予抗心律失常药 物后重复电复律治疗。(C) 2021/2/658 治疗建议（

36、2） IIaIIa类推荐类推荐 1. 直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗 策略的一部分。 (B) 2. 在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时, 应该合理考虑病人的选择。(C) IIIIII类推荐类推荐 1. 尽管预防性应用抗心律失常药物,电复律后还是复发房颤, 且房颤之间的窦性心律间期很短,不推荐频繁的反复电复律。 原 (C) 2. 有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症。 (C) 2021/2/659 三、电转复前抗心律失常药物的应用 电转复后AF的复发:几乎所有AF复发均发生在转复 后一个月内;电转复AF失败或立即复发者约占25,2 周内复发占几乎同样的比

37、例。 电转复前抗心律失常药物应用的主要目的是增加成功 率和预防AF的复发,所以多用于电转复失败、AF立 即复发或短时间内复发（如2周内）的患者。 抗心律失常药物一般在第二次电转复前使用,特别是 对于那些早期复发病人;但是反复电复律应在仔细选 择病人的基础上进行。 随机对照研究显示,依布利特在转复前应用可增加成 功率,尤其是第一次电转复失败者 2021/2/660 治疗建议 IIaIIa类推荐类推荐 1.使用胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮、索他洛尔作预处理可以增 加直流电复律的成功率并且减少房颤的再发。 (B) 2. 对于成功转复后房颤复发,应用预防的抗心律失常药物后重复电复律可 以有效。(

38、C) IIbIIb类推荐类推荐 1. 持续性房颤的病人可以考虑应用-阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多非 利特、普鲁卡因胺、维拉帕米,但这些药物增加电转复成功率和阻止房颤 再发的疗效还未确定。 (C) 2. 对于没有心脏疾病的病人,院外开始抗心律失常药物的应用可增加电转 复成功率。(C) 3. 对于有某些心脏疾病的病人,药物的安全性一旦被证实,院外开始抗心律 失常药物的应用可增加电转复成功率。(C) 2021/2/661 四、预防血栓栓塞 病例对照研究证实,转复AF血栓栓塞的发生率约为1 5;转复前3周和后4周给与抗凝（INR 2.0-3.0） 可使其危险性降低至1左右。 经食道超声（TEE）对于判

39、断LAA有无血栓的作用 并不十分可靠;TEE指导下的房颤转复前抗凝治疗与 常规治疗相比,没有显著优势。 对于AF持续时间超过48小时或时间不清者,推荐常 规抗凝治疗;如果AF导致血流动力学不稳定、伴发 心绞痛、心肌梗死、肺水肿或休克而需急诊转复时, 在转复前应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素。 2021/2/662 治疗建议（1） I I类推荐类推荐 1. 房颤发作48小时以上或时间不明,无论用什么方法复律,推 荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23) 。(B) 2. 房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律 的病人,要求同时给予肝素,开始静脉注射后持续静注,使 APTT

40、延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样,至少口服 抗凝剂4周(INR 23)。(C) 3. 对于那些房颤时间少于48小时,血液动力学不稳定（心绞痛、 心梗、休克、肺水肿）的病人,应该立即转复,不应因抗凝延 迟。(C) 2021/2/663 治疗建议（2） IIII类推荐类推荐 1. 房颤发作48小时内,转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来 考虑的。(C) 2. 对于房颤转复前抗凝的选择,可使用经食道超声查看左房和左心耳是否 存在血栓。（B） 2a. 证实没有血栓,可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静注,APTT 为对照值1.5 2 倍,用维生素K拮抗剂使INR2）。同择期复律,转

41、复后 应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 证实存在血栓,在复律前要口服抗凝剂至少3周,转复后至少4周(INR 2-3) 。因为此类病人血栓栓塞危险较高,即便转复成功,增长抗凝时间也 是适当的。(C) 3.房扑病人转复后,按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C) 2021/2/664 维持窦性心律 2021/2/665 一、房颤复发的危险因素一、房颤复发的危险因素 阵发性房颤（每月发作1次以上）: 女性,潜在的心脏病 持续性房颤 1）经电复律后不用药物预防复发者,4年无心律失常生存率低 于10% 高血压病,年龄55岁,房颤持续时间超过3个月 2）多次电复律合并药

42、物预防治疗,只有30%的患者不发生房颤 年龄70岁,房颤持续时间超过3个月,心衰 其它危险因素 心房扩大,风湿性心脏病 运动时发作房颤者可长期服用受体阻滞剂,但通常需要同时服用 其它抗心律失常药物 2021/2/666 二、药物的一般选择（1） 孤立性房颤: 可先试用受体阻滞剂,但氟卡胺、心律平、和索他洛尔更有效。 胺碘酮和多非力特可作为替代治疗。除非胺碘酮治疗失败或有 禁忌征,一般不推荐奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺 迷走神经诱导的房颤: 丙吡胺作为长效抗胆碱能药物可能会有效,氟卡胺和胺碘酮可作 为二线和三线药物。心律平具有内在的阻滞作用,可能加重房 颤。除了自发性房颤,常是多种房颤的原因 肾上

43、腺素能介导的房颤: 受体阻滞剂是一线药物。索他洛尔和胺碘酮可作为替代药物 肾上腺素能介导的孤立性房颤: 胺碘酮不是很有效 2021/2/667 二、药物的一般选择（2） 夜间房颤: 需要考虑OSAS 一种药物无效时,考虑联用 受体阻滞剂,胺碘酮/索他洛尔和IC类药。 钙拮抗剂（合心爽）和IC类（氟卡胺和心律平） 使用药物的监测 某种药物并非永远都是安全的,当患者出现CHD或心衰时,或加用其它 药物时应警惕,尤其是非心脏类药物 IC类药物可能引起QRS增宽,一般不能超过150。运动试验可用来鉴 别使用依赖性的传导减慢 IA类和III类药物使用时,QT间期一般不超过520ms,但胺碘酮可能是 例外

44、,定期监测血钾,镁,和肾功能 2021/2/668 三、合并心脏病患者药物治疗（三、合并心脏病患者药物治疗（1 1） 心衰患者: 推荐使用胺碘酮和多非力特 在左室功能不全合并持续房颤者,可用受体阻滞剂合并ACEI、 ARB,改善心功能和预后 冠心病: 首选受体阻滞剂,但维持窦律的作用并没有太多证据 索他洛尔有明显的的受体阻滞作用,并且不象胺碘酮有长期的毒 性,可用于缺血性心肌病 既往有心梗的老年房颤患者易出现心动过缓,但在心衰者胺碘酮优 于索他洛尔 以上情况氟卡胺和心律平不适用 奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺可作为三线药物。 多非力特作为二线药物。 2021/2/669 三、合并心脏病患者药物治疗

45、（三、合并心脏病患者药物治疗（2 2） 高血压:控制血压预防房颤 有左室肥厚者容易发生TDP,可能与早期后复极有关。 选用胺碘酮为一类适应症。避免IA和其它III类药物 在没有心肌缺血和左室肥厚时可选用心律平和氟卡胺 胺碘酮和索他洛尔不能用时,可选用奎尼丁、丙吡胺、 和普鲁卡因胺 MI.HT,HF患者阻滞剂可作为一线药物维持窦律,高血 压患者较孤立性房颤者复律后在合并使用阻滞剂时 更易维持窦律。ACEI、ARB可以预防房颤复发 2021/2/670 窦性心律的维持窦性心律的维持 心力衰竭高血压无（轻）心脏病冠心病 多非力特,胺碘酮显著左室肥厚 氟卡胺,心律平 索他洛尔 索他洛尔,胺碘酮 多非力

46、特 胺碘酮 导管消融 胺碘酮导管消融导管消融 无有 氟卡胺,心律平 索他洛尔 胺碘酮 多非力特 胺碘酮 导管消融 导管消融 2021/2/671 四、抗心律失常药物的院外起始治疗（1） 孤立性房颤:无窦房结和房室结病变,无束支阻滞、QT间期延 长、Brugada综合症和器质性心脏病者 院内证实心律平和氟卡胺治疗是安全的,可采取pill-in-the-pocket的方 法,院外开始治疗 beta 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂用来防止房扑时的快速房室传 导 房室传导功能正常者,在服用IC类药物前至少提前30分钟服用 受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或长期服用 阵发性房颤 转复时可能由于原来存

47、在的房室结或窦房结功能不良导致心动过缓,必须 在院内先进行试验性治疗,才能给予院外pill-in-the-pocket治疗。 2021/2/672 四、抗心律失常药物的院外起始治疗（2） 索他洛尔可用于无或轻微器质性心脏病的患者:未纠 正QT间期短于460ms(450)、血清电解质正常、窦律 时开始应用最安全 胺碘酮可以用于院外患者（即使是持续性房颤者）, 但对有心衰或其他血流动力学损害的患者最好在院 内开始负荷治疗 胺碘酮、IA、IC类药物常伴有心动过缓,甚至需要安 装永久起搏器,尤其是胺碘酮,更常见于女性患者 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,必须在院内开始治疗, 多非力特目前也未批准院外起始治

48、疗 2021/2/673 四、抗心律失常药物的院外起始治疗（3） 院外起始治疗时,应电话监测心律和传导情况。尤其 是PR间期（氟卡胺,心律平,索他洛尔,或胺碘 酮）,QRS间期（氟卡胺,心律平）以及QT间期（多非 力特,索他洛尔,胺碘酮,或丙吡胺）。 原则:低剂量开始,根据用药反应调节用量。剂量改 变后应重新评价ECG 。心率可每周监测1次（脉搏, 事件记录仪,ECG追踪）。 2021/2/674 五、治疗建议（1） I类推荐 在开始抗心律失常药物治疗前,治疗房颤的促发因素或可逆因素 （C） IIa类推荐（1） 药物治疗能够维持窦律以预防心动过速型心肌病(C) 发作不频繁,能够耐受的房颤可看作

49、抗心律失常药物治疗成功 （C） 对不伴器质性心脏病的房颤,如果药物能够耐受可在院外开始治 疗（C） 不伴器质性心脏病的孤立性阵发性房颤患者,当患者是窦律时可 在院外开始心律平和氟卡胺治疗（B） 2021/2/675 五、治疗建议（2） IIa类推荐（2） 对有阵发房颤倾向,存在轻微或无器质性心脏病,目前是窦律者, 基础未纠正QT间期小于460ms,血钾正常,除外其它III类药物有 关的危险因素,可在院外开始索他洛尔治疗,（C） 对左房扩大不明显的症状性房颤导管消融可作为药物治疗的替 代治疗（C） III类推荐 存在可能发生致心律失常危险因素的患者不推荐使用抗心律失 常药物治疗（A） 如果患者存

50、在进展性窦房结疾病或房室结功能异常,除非已安装 起搏器,否则不能应用抗心律失常药物（C） 2021/2/676 房颤的非药物治疗 2021/2/677 房颤非药物治疗的方法 外科消融 导管消融 起搏治疗 房内复律器/除颤器 2021/2/678 一、外科消融 迷宫术应用20多年, 原理主要是阻断房颤的折返机 制。 在二尖瓣手术中加用迷宫术,有一项研究表明:在15 年随访中AF的成功率约为95%;但大部分报道为 70%。 手术死亡风险小于1%。 在一些心脏手术的患者中,可加做迷宫术,在一般人 群中不宜广泛推广。 心内膜下消融有可能成为大部分患者的最佳治疗方 法 2021/2/679 二、导管消融

51、（1） 早期导管消融技术类似迷宫术,成功率40 50%,复发 率高,并发症多。 房颤的电起源位于肺静脉周围,通过环肺静脉消融, 即使不用抗心律失常药物,也有70%患者有效。 除肺静脉外,还包括左房后壁,上腔静脉,Marshall静 脉,嵴部,房间隔,冠状静脉窦等部位; 导管消融病例有4000例,阵发AF成功率90%,持续AF 成功率为80%。 2021/2/680 二、导管消融（2） 在一些选定的患者中,行房室结消融加起搏术,和药物治疗相 比,能显著地减少房颤的症状,改善生活质量。 导管消融的并发症: 肺静脉狭窄,随着技术改进,发生率降低 血栓栓塞,加强抗凝治疗 心房食管瘘,左房后壁过度治疗

52、左房扑动,可进行进一步的消融治疗 存在的问题:导管消融的长期预后需要更多的研究; 在维持窦 律的过程中,会有无症状房颤发生; 在一些器质性心脏病的患 者,导管消融的研究还很少。 2021/2/681 三、通过起搏抑制房颤 单纯右房起搏,或心房多个部位起搏 在症状性心动过缓的患者,心房起搏较心室起搏发生房 颤的危险降低 窦房结功能不全、房室传导正常的患者,心房或双腔起 搏可以预防房颤。（机制包括抑制心动过缓导致的复极 离散度增加,抑制房性早搏;可以保持房室同步,抑制室 房传导,从而减少瓣膜反流和牵拉引起的心房电生理改 变） 对于房室传导异常者,心房起搏是否优越尚缺乏证据。 心房起搏可以降低心动过

53、缓、安装起搏器者发生房颤和 卒中的危险,但能否作为预防房颤复发的一级治疗尚不 清楚 2021/2/682 四、房内复律器/除颤器 对290位房颤患者进行了使用房内复律器的情况进 行了评价,发现93%转复为窦律。 另一种具有双腔感知-起搏和心律转复/除颤功能的 除颤器,它根据起搏形态释放低能量电击,用于治疗 房性与室性心律失常。 心房复律器的适用者主要是房颤发作不频繁但难以 耐受的病人,但他们往往适合做导管消融。 在很多患者中,心房内的除颤器放电超过1J就感到不 适。因此,房内复律器主要应用于左心功能不全的患 者。 2021/2/683 特殊类型房颤的处理 2021/2/684 特殊类型房颤的种

54、类 术后房颤 急性心肌梗死后房颤 WPW预激综合征伴房颤 甲状腺功能亢进伴房颤 怀孕期房颤 肥厚性心肌病并发房颤 肺部疾病伴有房颤 2021/2/685 术后房颤处理和预防的建议 I类推荐 除非有禁忌症,口服受体阻滞剂预防心脏术后发生房颤（A） 术后房颤可使用阻断房室结传导的药物来达到心室率的控制 （B） a 类推荐 有术后房颤高危因素的,用胺碘酮预防术后房颤（A） 术后房颤可用伊布利特药物或直流电转复窦律（B） 再发或难治性术后房颤,使用抗心律失常药物维持窦律（B） 术后房颤推荐使用抗凝药物（B） b 类推荐 有术后房颤危险因素的预防性应用索他洛尔（A） 2021/2/686 急性心肌梗死后

55、房颤 I类推荐 在严重血流动力学不稳定或难治性缺血,或药物不能达到有效的心率 控制的AMI伴有房颤时可用直流电转复（C） 房颤导致的快速心室率中,推荐胺碘酮降低心率和改善左室功能（C） 在无临床左室功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞的AMI出现AF中, 静脉受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心室率（C） 除非有抗凝禁忌症,使用普通肝素延长APTT1.5-2倍（C） IIa 类推荐 在严重左心衰的AF中,静脉使用地高辛降低心室率及改善心功能（C） （06下降为a级水平） III类推荐 不推荐使用C类抗心律失常药物（C） 2021/2/687 WPW预激综合征伴有AF I类推荐 在有症状患者中,推荐导管消融旁路（B） AF导致的血流动力学不稳定的室颤,可用直流电转复（B） 在宽QRS或快速预激但无血流动力学改变的AF,可静脉使用普鲁卡因胺 或伊布利特维持窦律（C） a 类推荐 旁路导致快速心室率,可静脉氟卡胺或电转复（B） b 类推荐 在血流动力学稳定的患者中,可静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙 胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路导致的快速心率（B） III类推荐 在预激伴有AF中,不推荐使用地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂 2021/2/688 甲状腺功能亢