生产安全事故案例韩学诠

1、对事故多发原因的再认识对事故多发原因的再认识 - -生产生产安全安全事故案例剖析事故案例剖析 股份公司安全生产股份公司安全生产部部 韩学诠韩学诠 2015.03.2015.03. u 一一. .透水突泥事故透水突泥事故 u 二二. .地下及地下及隧道工程坍塌事故隧道工程坍塌事故 u 三三. .基坑及其它坍塌事故基坑及其它坍塌事故 u 四四. .爆炸事故爆炸事故 u 五五. .起重伤害、机械伤害事故起重伤害、机械伤害事故 u 六六. .支撑体系及其他坍塌事故支撑体系及其他坍塌事故 u ( (地质灾害事故）地质灾害事故） u 七七. .触电事故触电事故 u 八八. .中毒事故中毒事故 u 九九.

2、.物体打击事故物体打击事故 u 十十. .车辆伤害车辆伤害事故事故 u 十一十一. .火灾事故火灾事故 u 十二十二. .质量安全事故质量安全事故 事事 故故 案案 例例 分分 析析 一一. . 一、一、透水突泥事故透水突泥事故 洞内突水突泥情况洞内突水突泥情况 案例一：案例一： 兰渝铁路古子山隧道兰渝铁路古子山隧道 “6.26” “6.26” 透水突泥事故透水突泥事故 20112011年年6 6月月2626日，日， 单位承建的单位承建的兰渝铁路古子兰渝铁路古子 山隧道进口掌子面发生透山隧道进口掌子面发生透 水突泥事故，共造成水突泥事故，共造成2 2人人 死亡，死亡，5 5台施工设备损坏台施工

3、设备损坏 ，直接经济损失约直接经济损失约200200万万 元元。构成生产安全一般事。构成生产安全一般事 故故。 被推出的二衬台车被推出的二衬台车 洞顶地表塌陷洞顶地表塌陷 事故定性事故定性：根据甘肃省岷县安监督局关于兰渝铁路三标段项目部6.26突泥事 件调查报告认定，“6.26”突水突泥属自然灾害事故。 直接原因：直接原因：当时甘肃省岷县降雨增多，大雨持续时间较长，尤其自2011年6月 10日至26日期间连降大雨。古子山隧道地段地貌为黄土梁峁，地形平缓，略为低洼 ，地表为种植土，土质疏松，易于地表水汇集下渗，对隧道拱部围岩长时间浸泡， 使岩体软化并处于饱和状态，恶化围岩条件，导致掌子面失稳及涌

4、水突泥的发生。 间接原因：间接原因：1、高风险隧道施工安全管理有缺陷，风险评估不到位。该隧道初 期支护已发生变形，且进行了换拱作业，兰渝指挥部和项目部未对已处理的区段引 起高度重视，在现场施工管理人员实践经验不足的情况下，未聘请相关专家对处理 方案进行有效论证和安全风险评估。 2、隧道监控量测不规范，技术管理存在缺失。项目按照常规对变形换拱区段 进行了监控量测，未根据实际特点编制专项量测方案，增加量测断面和频次。项目 未组织相关人员对量测数据及时分析，未对下一步施工安全状况作出正确判断，未 按要求签发施工作业书面指令，违反软弱围岩隧道施工管理相关规定。 3、现场应急资源配备不到位，呼救手段受限

5、，应急逃生演练不足。 案例二：案例二： 南广铁路白云隧道南广铁路白云隧道 “1.16”1.16”透水突泥事故透水突泥事故 2010年1月16日8时许 ， 单位承建的南广 铁路NGZQ-8标白云隧道， 突发透水突泥事故，造成 6死2伤。构成生产安全较 大事故。 事故原因事故原因 南广铁路项目部 对白云隧道砂岩、页 岩、炭质页岩岩层内 缓倾角组合断裂构造 特征及可能引发的地 质灾害规模缺乏风险 预测经验，施工中扰 动岩层，导致事故发 生。 二二、地下及地下及隧道工程坍塌事故隧道工程坍塌事故 案例一：案例一： 兰新铁路小平羌隧道兰新铁路小平羌隧道 “4.20”4.20”坍塌事故坍塌事故 2011年4

6、月20日4时05 分左右， 单位承建的 兰新铁路甘青段LXS-8标小 平羌隧道出口掌子面，喷 浆作业时拱顶突然发生坍 塌，12名作业人员被掩埋 致死。构成生产安全重大 事故。 事故原因：事故原因：甘肃省人民政府关于兰新铁路第二双线甘青段小 平羌隧道“4.20”重大事故调查处理报告的批复认定该事故是一起 由于地质构造复杂，冰雪融水的影响，加之参建各方对地质条件的复 杂程度认识不足，防范措施不力，安全技术管理责任不到位导致的重 大生产安全事故。 调查报告认定调查报告认定: :施工单位违反生产安全事故报告和调查处理条 例第三十七条第三款和安全生产法第十七条等规定，存在以下 问题：一是一是管理人员无安

7、全生产考核合格证书，12名死亡人员未进行 教育培训；二是二是安全检查制度不落实，隐患台账不规范，整改验收无 记录；三是三是安全交底和技术交底不落实，技术资料管理混乱，现场管 理存在漏洞；四是四是未按设计变更进行施工；五是五是针对坍方未及时制定 处理方案；六是六是作业现场存在违章指挥和违章作业行为等。 掌子面上台阶右侧塌腔全貌掌子面上台阶右侧塌腔全貌 案例二：案例二： 厦漳高速公路雷公山隧厦漳高速公路雷公山隧 道道“7.29”“7.29”坍塌事故坍塌事故 20122012年年7 7月月2929日日2 2时时0707分分 ，由，由单位承建的单位承建的厦漳高厦漳高 速公路雷公山隧道右洞掌子速公路雷公

8、山隧道右洞掌子 面处，面处，4 4名作业人员在架立钢名作业人员在架立钢 拱架施工过程中，因掌子面拱架施工过程中，因掌子面 上方拱顶水平层理突发塌方上方拱顶水平层理突发塌方 ，造成造成4 4人死亡，人死亡，2 2人受伤，人受伤， 直接经济损失约直接经济损失约240240万元。构万元。构 成生产安全较大事故。成生产安全较大事故。 事故原因事故原因：雷公山隧道地质变化较大，坍方位置为级花岗岩强风 化转微风化，含水、节理发育。塌方现场处于“双侧壁导坑法”向“三 台阶七步开挖法”转换地段。在施工过程中，项目部地质述描、超前地 质预报和监控量测工作疏于管理；遇地质频繁变化、施工方法转换地段 的现场作业，没

9、有紧密结合围岩节理发育、含水等综合变化情况而进行 施工处理，导致事故发生。 厦门市政府事故调查组认定：雷公山隧道右洞坍塌地段地质较差， 为F3断裂，存在低倾角节理，属张性断层，断层走向与沟谷平行，地表 水易顺断层下渗，对隧道洞身围岩影响较大。围岩为砂土状强风化花岗 岩，岩体破碎，结构松散，无自稳能力；近期降雨导致地下水骤增，经 由隧道拱顶断层破碎带形成的导水通道排泄，为拱部塌方提供了助力。 业主、施工、监理、监管等方面对雨后该地段引发坍塌的可能性及严重 性估计不足因而未采取更有效的控制措施，是造成此次坍塌事故的直接 原因。 洞内坍塌情形洞内坍塌情形 案例三：案例三： 山西中南部铁路通道东山西中

10、南部铁路通道东 川川1 1号隧道号隧道“3.18”3.18”坍塌事故坍塌事故 2011年3月18日19时左右 ， 单位承建的山西中南 部铁路通道东川1号隧道进口 发生坍塌，6人被困。21日下 午15时39分，经过68小时39 分钟的全力营救，5名被困人 员解救成功，另有1人死亡。 构成生产安全一般事故。 3 3月月2121日日15:3915:39分，被困人员脱困分，被困人员脱困 地表塌陷情形地表塌陷情形 事故原因事故原因 （一）直接原因（一）直接原因 1、隧道塌方体岩性主要是老黄土，节理特性为垂直节理。 塌方部位位于隧道左侧，处在山体边坡边缘，埋深较浅（48m） ，受边坡重力作用，使土体垂直节

11、理张开，是事故发生的直接原 因之一。 2、隧址区今冬降雪强度较大，事故前气温迅速升高，使大 量降雪融化，地表雪水通过垂直节理下渗，使隧道拱顶上部的老 黄土含水量增加，强度下降，容重加大，超过了初期支护设计载 荷，是事故发生的直接原因之二。 （二）间接原因（二）间接原因 1、根据对现场施工情况及工程资料的查验:东川1号隧道为黄土隧道,地质 较复杂,在12月27日上台阶施作至DK265+930时，中台阶为DK265+926,下台阶为 DK265+922时进行冬休停工，施工封闭间隔时间较长冬休停工，施工封闭间隔时间较长，于2011年3月9日恢复施 工。7070天停工期间未能进行有效封闭，天停工期间未

12、能进行有效封闭，是事故发生的原因之一。 2、根据对格栅拱架的查验，其箍筋间距为40cm，U型筋间距为75cm的格栅 ，箍筋为10与6交替使用，与设计图纸要求的“箍筋间距为30cm，U型筋间 距为65cm的格栅，箍筋为10”不完全相符。不完全相符。现场未坍塌部分全断面格栅呈一 定的倾斜，垂直度差。初期支护不满足设计要求初期支护不满足设计要求是事故发生的原因之一。 3、根据现场初步估计，坍塌段中心里程为DK265+930，该里程监控量测点 是2011年3月9日复工时埋设，在停工到恢复施工期间，监控量测数据失真。 4、项目部对协作方（中介分包方）（中介分包方）现场施工安全质量监管力量薄弱，不能 有效

13、对协作方进行管理是事故发生的重要原因。项目部多次书面发文和会议通 知，要求协作方对格栅加工进行整改，始终未得到贯彻落实。 三三、基坑及其它坍塌事故基坑及其它坍塌事故 案例一：案例一： 杭州地铁湘湖站杭州地铁湘湖站 “11.15”11.15”地铁基坑坍塌事地铁基坑坍塌事 故故 2008 2008年年1111月月1515日日1515时时1515 分，分， 单位承建的杭州单位承建的杭州 地铁地铁1 1号线湘湖车站北号线湘湖车站北2 2基坑基坑 发生基坑坍塌事故，造成发生基坑坍塌事故，造成2121 人死亡，人死亡，4 4人重伤，人重伤，20 20 人轻人轻 伤，直接经济损失伤，直接经济损失496149

14、61万元万元 。构成生产安全重大事故。构成生产安全重大事故。 经浙江省安全生产监督管理局查明，经浙江省安全生产监督管理局查明，事故发生的直接原因是施工事故发生的直接原因是施工 单位违规施工、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系单位违规施工、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系 存在严重缺陷，且钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之存在严重缺陷，且钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之 基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷。基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷。 由于参与项目建设及管理的施工、勘察设计、监理、建设由于参与项目建设及管理的施工、勘

15、察设计、监理、建设 单位等有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有单位等有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有 重视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发重视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发 生，是一起重大责任事故。生，是一起重大责任事故。 事故发生后，公安、检察机关依法对涉嫌犯罪的事故发生后，公安、检察机关依法对涉嫌犯罪的1010名事故责名事故责 任人立案侦查和起诉。任人立案侦查和起诉。 案例二：案例二： 宜万铁路高阳寨隧道宜万铁路高阳寨隧道 “11.20”“11.20”山体坍塌事故山体坍塌事故 2007年11月20日8时左 右，由单位

16、承建的宜万 铁路高阳寨隧道进口洞外边 坡发生滑塌事故，导致途径 此处的一辆长途客车被砸压 ，车上乘员32人及现场作业 人员3人死亡。构成生产安 全特别重大事故。 事故发生后，国务院领导十分关切，作出了重要批示。根据 国务院领导的批示要求，湖北省人民政府和铁道部、国家安全监 管总局立即派有关领导赶赴现场，组织指导协助抢险救援工作； 成立了由国务院有关部门和湖北省人民政府有关负责同志参加的 湖北恩施1120宜万铁路高阳寨隧道口特别重大坍塌事故调查组 ，开展事故调查工作。 事故发生的直接原因事故发生的直接原因是隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作 用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生节理面与母岩

17、 分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌 解体，造成事故发生。 虽然这起事故原因复杂，但也暴露出施工企业安全生产责任虽然这起事故原因复杂，但也暴露出施工企业安全生产责任 不落实，勘察设计单位的勘察设计工作不到位，监理单位对施工不落实，勘察设计单位的勘察设计工作不到位，监理单位对施工 现场疏于监管，建设单位对工程项目安全监控不力等问题。现场疏于监管，建设单位对工程项目安全监控不力等问题。 施工单位存在问题施工单位存在问题 施工超前地质探测不到位，未能发现掌子面前方的异常地质情 况和隐患。 施工地质工作存在缺陷，施工中发现层间夹黄泥但未引起重视 ；掌子面地质与观察记录深度不够。

18、未严格按照批准的施组组织施工，开挖断面、最大起爆药 量均有超限现象。 高边坡防护技术措施不到位，火工品管理混乱。 其他方面的问题其他方面的问题 施工单位没有严格按照施工设计图纸的有关要求，在右线隧 道出洞前对洞外高边坡施工进行（建设、设计、施工、监理等 ）四方会勘 。 案例三：案例三： 四川两河口水电站四川两河口水电站 “4.10”“4.10”挡土墙边坡滑塌挡土墙边坡滑塌 事故事故 20072007年年4 4月月1010日日1818时时 3030分，分， 由由单位承建单位承建 的的的的四川省甘孜州雅江县四川省甘孜州雅江县 两河口水电站两河口水电站1#1#承包商营承包商营 地场平工程，在挡土墙基

19、地场平工程，在挡土墙基 坑开挖过程中，边坡突然坑开挖过程中，边坡突然 发生滑塌，发生滑塌，7 7名作业人员名作业人员 被掩埋致死。构成生产安被掩埋致死。构成生产安 全较大事故。全较大事故。 事故原因事故原因 1、未按照项目部编制的施工 技术措施要求的“挡墙开挖采 取间隔跳槽方式开挖”的作业 方式组织施工，未按照技术交 底中要求的1：0.25的坡度进 行有效测量、检查、控制。 平台开挖后形成长98米， 包括基槽总高9.611.7米的边 坡；对实际坡度1：0.12-1： 0.19的边坡稳定性认识不足， 未采取相应的安全防护措施。 1:0.20 1:0.25 SK0+060080坍 塌 段 挡 土

20、墙 基 坑 断 面 尺 寸 图 2662场 平 2、边坡覆盖层以崩坡积碎石为主，下部为碎石土质陡坡；边坡 顶上建临时工棚，没有有效排水系统；受降雨和气候影响，雨水 渗透造成土层松软，堆积体表层土体软化，导致边坡局部坍塌。 3 3、工程技术管理不到位，施工方案的制定、审批程序不规范。 挡墙专项施工方案未经审定的情况下实施施工；监理单位没有收 到专项施工方案就默许施工；业主未有效督促监理单位完善技术 文件资料的审批手续。 4、现场施工管理人员和监理人员素质差，现场没有及时发现高 边坡开挖过程中存在的安全隐患，并采取有效地安全防范措施予 以制止。 5、施工单位没有对新上岗工人进行安全教育培训工作，工

21、人缺 乏自我安全保护意识。 阜新市阜蒙县阜新市阜蒙县“12.1”事故事故 2014年12月1日16时20分许，辽宁省石油化工 公司现场负责人李，带领王、王2名 力工负责在位于阜新镇中学南2公里处的（W126与 W125井之间）5米深、1.5宽米的管沟进行高程测量 及清根处理时，管沟失稳发生坍塌，3人全部被埋死 亡。 小工程带来大事故 本工程为阜新市阜蒙县北方精密铸本工程为阜新市阜蒙县北方精密铸 造产业园区，污水处理厂配套管网造产业园区，污水处理厂配套管网 ，全长约，全长约8公里，合同额公里，合同额967万元。万元。 事故直接经济损失超过事故直接经济损失超过300万元。万元。 四四、爆炸事故、爆

22、炸事故 案例一：案例一： 都汶高速公路董家山隧道都汶高速公路董家山隧道 “12.22”12.22”瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故 20052005年年1212月月2222日日1414时时4040分分 ，由由单位承建的四川都汶单位承建的四川都汶 高速公路董家山隧道右洞发生高速公路董家山隧道右洞发生 瓦斯爆炸，共造成瓦斯爆炸，共造成4444人死亡，人死亡， 1111人受伤，大量施工设备损坏人受伤，大量施工设备损坏 。构成生产安全特别重大事故。构成生产安全特别重大事故 。 甲烷的物理和化学性质甲烷的物理和化学性质 甲烷是无色、可燃和无毒的气体。沸点为-161.49。甲烷对 空气的重量比是0.54，比空气约

23、轻一半，它是极难溶于水的 可燃性气体。甲烷和空气成适当比例的混合物,遇火花会发生 爆炸，爆炸极限为5%15%。 隧道的高瓦斯表现隧道的高瓦斯表现 该隧道设计瓦斯等级为低瓦斯，设计要求按照铁路瓦斯隧道 施工规范，加强施工过程中的瓦斯监测与通风。 施工过程中。洞内多次发生微小的瓦斯燃烧，2005年3月8日 ，左洞发生了一次较大的瓦斯燃烧，并造成了几人受伤。 邻近的一座隧道在2004年12月27日也曾经发生了一次较大的 瓦斯爆炸，造成了多人伤亡。 企业上级单位的重视程度企业上级单位的重视程度 出台瓦斯隧道工程施工指南调整了隧道施工组织设计； 确定了模板台车至掌子面区段为防爆区段，电气设备按照高瓦斯

24、隧道配备；请咨询单位做了瓦斯专项安全评价。 施工单位存在问题施工单位存在问题 施组要求的防爆地段使用非防爆配电箱和普通插座。 甲烷传感器安装位置不符合要求，瓦检员检查高处瓦斯时将便携 式瓦检仪绑在2-3米的竹竿的方法，均不能有效的监控瓦斯。 洞内发现多个烟头，瓦斯隧道日常安全管理存在漏洞。 调查中还从项目部内业资料中发现：该项目部2005年11月份向业 主起草完成了一份关于将该隧道瓦斯等级提高为高瓦斯等级的报 告，但未提交。最后导致事故调查过中施工单位申诉理由不足， 处于非常被动的境地。 事故原因：事故原因：国务院安委会对事故报告作了批复，认定是一起责 任事故。 调查报告认为由于掌子面处塌方，

25、瓦斯异常涌出，浓度达到爆炸 界限，模板台车配电箱附近悬挂的三芯插头短路产生火花引起瓦 斯爆炸，是造成事故的直接原因直接原因；施工企业未按有关规章制度实 施管理，监理公司未正确履行职责，设计单位未及时修改设计， 建设单位未能有效的整改和督促解决存在问题，主管部门疏于监 管等，是造成事故的间接原因间接原因。 事故责任追究：事故责任追究：共有包括项目经理在内的6人（经理、总工、 副总工兼安质部长、隧道工区负责人、瓦斯检查员、专职安全员 ）受到刑事处罚，其中5人被判3年有期徒刑，缓刑3年；1人被判 2年有期徒刑，缓刑2年。 受到行政及党纪处分共17人，其中施工单位5人，监理单位4人， 建设单位5人，政

26、府相关主管部门（四川省交通厅、交通厅质量 监督站等）3人。 案例二：案例二： 20122012年年5 5月月1919日上午日上午8 8时时3030分左右，由分左右，由单位承建的单位承建的湖南湖南 省炎汝高速公路十三合同段八面山隧道左洞进洞省炎汝高速公路十三合同段八面山隧道左洞进洞18621862米处米处 ，施工单位运输炸药的农用车在距掌子面约，施工单位运输炸药的农用车在距掌子面约5050米处发生爆米处发生爆 炸，事故造成炸，事故造成2020人死亡，人死亡，1 1人重伤人重伤、1 1人轻伤人轻伤。 爆炸爆炸事故现场事故现场 直接原因直接原因: 施工单位违规混装雷管、炸药和人员，驾驶 员操作不当，

27、车辆刮蹭电力设施触电，导致炸药爆炸。 管理原因：管理原因：1. 违法将爆破作业分包给不具备爆破资质的 个体承包人，属于严令禁止的“大包”行为； 2.项目部施工现场管理混乱，未按照股份公司要求对分 包队伍实行全过程管控，属于典型的“以包代管、包而 不管”行为； 3.作业队伍在施工中严重违反相关作业规程，雷管、炸 药和员工混装，属于典型的“违章作业”行为。 4.放任违规违章状态长期存在，并形成习惯，为发生事 故累积了条件。 案例三：案例三： 山西中南部铁路通道山西中南部铁路通道 “12.25”12.25”爆炸事故爆炸事故 20122012年年1212月月2525日日1414时时4040分分 ，由由

28、单位承建的中南部铁单位承建的中南部铁 路通道路通道ZNTJ-6ZNTJ-6标南吕梁山隧道标南吕梁山隧道1 1 号斜井正洞右线进口方向工作号斜井正洞右线进口方向工作 面附近违法销毁爆炸物品引发面附近违法销毁爆炸物品引发 爆炸事故，造成爆炸事故，造成8 8人死亡、人死亡、5 5人人 受伤，直接经济损失受伤，直接经济损失10261026万元万元 。构成生产安全较大事故。构成生产安全较大事故。 事故原因事故原因 事故调查报告认定：施工单位违法在隧道内销毁导爆索、导 爆管，在距爆源点400米的范围内产生强烈的冲击波及大量的 一氧化碳有害气体是导致本次事故的直接原因直接原因。企业法制观 念不强、安全意识淡

29、薄，爆炸物品管理混乱，相关监管部门 （监理、建设、监督单位和蒲县公安局）不认真履行职责， 监管不到位是事故的间接原因间接原因。报告认定：南吕梁山隧道 “12.25”爆炸事故是一起违法在隧道内销毁爆炸物品导致的 责任事故，事故发生后又蓄意瞒报。 事故调查报告对事故有关责任人员和责任单位的处理建议： 移送司法机关处理的人员15人，其中涉及项目和三级公司共 11人；给予党政纪处分21人，其中涉及项目3人、三级公司5 人、二级公司2人共计10人。 爆炸后隧道洞口场景爆炸后隧道洞口场景 案例四：案例四： 忠垫高速公路明月山隧道忠垫高速公路明月山隧道 “11.1”11.1”爆炸事故爆炸事故 2008年11

30、月1日12时左右， 由单位承建的重庆垫忠高速 公路明月山隧道项目部，在已竣 工尚未通车的隧道内，处理施工 剩余的15350米导爆索时发生爆 炸事故，造成3人死亡,1人重伤 ，直接经济损失150 余万元，构 成生产安全较大事故。 。 事故现场集聚的人群事故现场集聚的人群 救援人员进入爆炸后的隧道救援人员进入爆炸后的隧道 直接原因：直接原因：重庆垫忠高速公路项目部物资部长肖某在既未向 项目部领导请示，也未向当地具有处置权力的公安部门报告的情况 下，擅自决定在隧道右洞内140米处将剩余的15350m导爆索进行销 毁，违反民爆物品管理规定和项目部火工产品管理制度，酿成该起 事故，是事故发生的直接原因

31、间接原因：间接原因：民爆物品管理混乱，民爆物品仓库安全管理不到位 ，爆破作业人员无资质上岗，民爆物品销毁方法错误，对工人的安 全教育培训不到位；工程监理单位未严格按照法律法规和工程建设 强制性标准实施监理，使用没有安全监理资质的人员担任安全监理 。 五五、起重伤害、机械伤害事故、起重伤害、机械伤害事故 案例一：案例一： 黄织铁路大田寨大桥黄织铁路大田寨大桥 “5.23”5.23”架桥机倾覆事故架桥机倾覆事故 2010年5月23日下午14时 39分，由单位承建的贵州 省安顺市新建黄织铁路大田寨 大桥168架桥机进行第三孔过 孔对位时，突然朝前滑动失稳 ，架桥机倾倒落于2/3号桥墩 上，造成5人死

32、亡，1人重伤。 构成生产安全较大事故。 （一）直接原因（一）直接原因 设计文件规定，架桥机机臂工作状态下必须处于水平，最大允 许高差为100mm。事故发生时，因机长指挥失误，致使机臂高差达 到395mm，前端低，后端高，严重超过设计文件规定限值，是造成 事故的直接原因之一。同时，该架桥机是公铁两用型架桥机，在黄 织项目使用过程中，按照架设铁路桥梁使用，架桥机纵移过孔移动 采用轮轨方式。架桥机只设计制造了1#柱保护斜拉杆，而且与2#柱 纵移相冲突，必须拆除斜拉杆后，2#柱才能纵移到正常位置。安全 保护装置的设计制造有缺陷，也是造成此次事故的内在原因之一。 （二）间接原因（二）间接原因 1、特种机

33、械设备操作管理有漏洞。架桥机司机没有定人定岗 ，随意更换公司配备的专职操作人员，改由未经培训合格取得操作 资格证的人员担任操作司机，违规作业、违章指挥。 2、员工三级安全教育培训不到位，培训资料缺失，导致员工安全意 识不强，安全操作技能不高，特别是架桥机组操作人员。虽然架桥机设 计制造单位现场指导了15个工作日，主管设备的副经理在无其他技术人 员的情况下，未系统地组织机组人员学习架桥机操作规程，机组人员对 架桥机性能不熟悉，为事故的发生埋下了严重隐患。 3、项目部规章制度不健全，落实不力。表现在定期安全检查资料不 全，隐患排查治理不及时，对上级安全督察组5月8日发的安全督察整改 指令敷衍了事，

34、未彻底整改，致使已经存在的事故隐患未能及时消除。 安全学习走过场，阶段性工作部署中未对安全工作进行策划，特别是针 对架桥作业高风险施工项目，未制定有关安全管理方案。 4、未严格执行有关技术管理程序。架梁施工专项方案经项目部编制 后，未经公司总工程师批准就发布执行，违反了建设部有关危险性较大 分部分项工程安全管理的规定。 5、管理资源配置不足。项目部专职安全管理人员数量不足，且无专 职机械工程师管控架桥机的日常技术工作，这也为事故发生埋下了隐患 。 案例三：案例三： 深圳地铁深圳地铁5 5号线号线53055305标杨上区间标杨上区间“4.4”4.4”起重伤害起重伤害 事故事故 2011年4月4日

35、4时30分左右，由单位承建的深 圳地铁5号线5305标杨上区间隧道右线，在利用手动链 条葫芦撤除砼输送泵时,钢丝绳突然破断，砼输送泵向 左后侧斜倾，造成现场1名作业人员死亡，直接经济损 失80余万元。构成生产安全一般事故。 事故混凝土输送泵事故混凝土输送泵 拉断的钢丝绳拉断的钢丝绳 死者被挤处死者被挤处 事故原因事故原因 深圳市龙岗区人民政府认定 为生产安全责任事故。 ( (一一) )直接原因直接原因 作业班长刘某组织人员安设 起吊绳时，没有在工字钢棱角处 采取保护钢丝绳崩断（如加木垫 块、缠绕橡胶）措施；且钢丝绳 一端在工字钢上绕圈，造成钢丝 绳不能滑动，在起吊过程中存在 单根钢丝绳受力现象

36、；手动葫芦 链条起重量较重的情况下，指挥 人员违章强拉作业，造成钢丝绳 应力集中而断裂，是事故发生的 直接原因。 （二）间接原因（二）间接原因 1、隧道内环境条件受限，无法采用起吊机械，加之链条葫 芦起吊时，只能在隧道区间竖井采用钢轨作起吊支撑，是造成事 故的间接原因之一。 2、技术管理有漏洞。此次起重作业没有编制施工方案，没 有进行受力计算，没有进行技术交底。 3、安全管理有盲区。起重作业安全技术交底针对性不强， 没有针对此重大安全隐患具体措施；且安全员在起吊作业方面的 知识较欠缺，没有发现起吊点钢丝绳存在的重大安全隐患，没有 及时制止作业岗位安全隐患，起吊点周围防护不到位，是事故发 生的管

37、理原因。 4、施工组织有缺陷。处于撤场阶段，项目部管理人员安全 意识放松，对此处起重作业认识不足、安排不力，没有安排专人 管理与指挥起重作业，对作业人员违章操作、起吊物旁违章指挥 制止不力。 六六、支撑体系及其他坍塌事故支撑体系及其他坍塌事故 案例一：案例一： 甬台温铁路瓯江桥甬台温铁路瓯江桥 “6.21”6.21”移动模架倾覆事故移动模架倾覆事故 2008年6月21日9时05分，由 单位承建的甬台温铁路瓯江 桥下承式移动模架的前支撑门架 在127#墩附近静止时，后支承门 架右侧的主吊杆突然断裂，右侧 主梁后端向外翻倒坠落, 坠落的 主梁砸中桥下临时建筑，造成建 筑物内的7人死亡，19人受伤。

38、 构成生产安全较大事故。 事故原因事故原因 甬台温铁路瓯江桥下承式移动模架在拉杆构造设计 安全余度偏低，材料性能不符合标准，焊接质量未达到 要求，从而发生严重的塑形变形,直至拉杆断裂。 同时，移动模架投入施工以来，项目部对移动模架 的维护存在不到位的情况，施工中走行轨道未完全固定 等因素影响了拉杆的受力情况，导致模架整体坍塌。 案例二：案例二： 京福客专北平大桥京福客专北平大桥 “5.21”5.21”爆模事故爆模事故 2012 2012年年5 5月月2121日日0 0时时5050分左分左 右，右，由由单位承建的单位承建的京福铁京福铁 路客专闽赣段六标北平大桥路客专闽赣段六标北平大桥6#6# 墩

39、，在浇筑砼至墩，在浇筑砼至1616米高度时，米高度时， 模板发生爆模，造成模板发生爆模，造成3 3人死亡，人死亡， 1 1人重伤。构成生产安全人重伤。构成生产安全较大较大事事 故故。 事故原因事故原因 北平大桥6#墩使用的模板为购置的旧模板（进场前已在另 一桥梁施工了6个墩身，在施工过程中未发现异常），由于该套 模板多次倒运，可能导致焊缝出现局部损伤。墩身混凝土施工 时，模板无法承受混凝土侧压力，导致最下一节模板的平模、 圆弧模连接部位局部焊缝开裂，墩身模板瞬间爆模。 京福铁路客专闽赣段六标项目部施工现场管理存在漏洞， 过程控制和工序检查不到位。未对进场模板、管材进行进场验 收；未针对高大模板

40、支撑系统编制专项施工方案；未对支撑体 系进行合规性验收，盲目施工导致事故发生，是一起生产安全 责任事故。 案例三：案例三： 山西中南部铁路通道山西中南部铁路通道“8.23”8.23” 钢筋倒塌事故钢筋倒塌事故 20122012年年8 8月月2323日日2222时时0505分左右分左右 ，在河南省濮阳市台前县境内，在河南省濮阳市台前县境内，由由 单位承建的山西中南部铁路通单位承建的山西中南部铁路通 道刘奎斋中桥道刘奎斋中桥(4+12+12+4)(4+12+12+4)，长，长8383 米，净高米，净高7 7米，在侧墙钢筋绑扎过米，在侧墙钢筋绑扎过 程中，因钢筋与支架侧向垮塌，导程中，因钢筋与支架侧

41、向垮塌，导 致现场作业人员致现场作业人员4 4人死亡，直接经人死亡，直接经 济损失约济损失约450450万元。构成生产安全万元。构成生产安全 较大事故。较大事故。 事故原因：事故原因：濮阳市政府事故调查报告认定：江苏*建设有限 公司刘奎斋中桥现场施工队施工班长为赶进度，违章指挥、违章 作业，在桥底部钢筋还没绑扎牢固前，就进行边墙钢筋的绑扎， 且支撑钢筋的脚手架搭设不规范，为便于抬运钢筋，指挥拆除原 设置好的防风缆绳，引起脚手架失稳，导致边墙钢筋倾覆、地板 钢筋坍塌，是事故发生的直接原因。 调查报告认为调查报告认为：江苏*建设有限公司安全管理不规范、现场 负责人违规指挥、对施工人员安全培训不全面

42、； 单位项目 管理不规范、对分包队伍管理不严、未及时报告事故形成迟报； 认定“8.23“较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。 案例四：案例四： 京石客专定州东站京石客专定州东站“5.18”5.18”脚手脚手 架垮塌事故架垮塌事故 2011 2011年年5 5月月1818日日1919：4040，由由 单位承建的京石客专定州东站站房工单位承建的京石客专定州东站站房工 程，在框架梁混凝土浇筑施工过程中程，在框架梁混凝土浇筑施工过程中 ，因作业人员嫌部分支架不方便作业，因作业人员嫌部分支架不方便作业 ，在不告知管理人员的情况下，违规，在不告知管理人员的情况下，违规 拆除脚手架水平拉杆和个别剪刀撑等拆除

43、脚手架水平拉杆和个别剪刀撑等 原因，导致现场脚手架垮塌，造成原因，导致现场脚手架垮塌，造成2 2 名作业人员死亡。构成生产安全一般名作业人员死亡。构成生产安全一般 事故。事故。 事故坍塌体事故坍塌体 事故原因事故原因 定州市政府认定是一起生产安全责任事故。 （一）直接原因（一）直接原因 1、定州市*建筑工程有限公司作业队混凝土工安全意识淡 薄，违反脚手架施工方案第七章第7.1.4条“脚手架搭设完成后 要派专人管理，未经项目部安全管理人员同意，不得改动，不 得任意解掉架子与柱连接的拉杆和扣件”的规定，在没有考虑 作业安全的情况下，为了作业方便，擅自拆除认为碍事的梁侧 模顶部锁口钢管，是造成事故的

44、直接原因之一。 2、河北*水泥制品有限公司混凝土输送泵操作员，违反分 层均匀浇注的工艺要求，混凝土输送过快，且集中浇注，导致 浇注KL5梁中部混凝土时应力集中，泵管摆动、连续冲击脚手架 ，致使已被拆除横向对梁侧模顶部锁口钢管处的A/7-8轴线二层 框架梁（KL5）的东侧模板胀模开裂，导致支架失稳、倾覆，也 是造成此次事故的直接原因之一。 （二）间接原因（二）间接原因 1、定州市*建筑工程有限公司作业队混凝土班长安全意识淡薄，发现混 凝土输送泵输送混凝土过快、集中浇筑的安全隐患，未能及时纠正；且对混凝 土工实施拆除脚手架大横杆的行为未能予以制止。 2、定州市*建筑工程有限公司作业队工长，班前安全

45、交底不清，未将本 次混凝土作业必须执行技术交底内容的有关要求告知作业人员。 3、定州市*建筑工程有限公司作业队安全管理人员未取得安全管理人员 资格证书，无证上岗。作为作业队安全管理人员，安全意识淡薄，对施工作业 人员安全教育不够，离岗且未认真履行职责，对现场作业人员未能实施有效的 监督检查，发现混凝土输送泵操作员输送混凝土速度过快未能纠正和制止；作 为库房管理人员对工具的日常管理缺乏有效措施，致使工具未能及时归库，导 致混凝土工拆除脚手架横杆行为的发生。 4、定州市*建筑工程有限公司作业队技术负责人，对施工人员安全技术 交底针对性不强，致使操作人员对违反操作工艺要求的行为安全认识不足。 5、定

46、州市*建筑工程有限公司项目经理，未认真履行自身安全生产职责 ，安全管理不到位，未按照国家有关规定对施工人员进行安全教育培训，对施 工组织安排不当，且聘用无安全管理人员资格证书的人员负责安全管理工作。 案例五：案例五： 重庆轨道交通三号线南延伸段重庆轨道交通三号线南延伸段脚手架跨塌事故脚手架跨塌事故 2011年12月19日18时52分左右，重庆轨道交通三号 线南延伸段工程九公里至岔口段高架区间，在进行 NQ04D08门型桥盖梁浇注时支撑脚手架失稳后瞬间垮塌 ，正在进行盖梁浇筑收尾作业的10名作业人员坠落， 中巴客车被砸压。该事故造成施工作业人员6人死亡、 4人受伤，中巴车内3人死亡，构成较大伤亡

47、事故。 按照施工组织设计和经过专家评审通过钢支架专项施工方案，支撑采用钢管支撑。但在按照施工组织设计和经过专家评审通过钢支架专项施工方案，支撑采用钢管支撑。但在 施工现场实际施做的一边是钢管支撑，另一边采用施工现场实际施做的一边是钢管支撑，另一边采用3排腕扣式脚手架支撑排腕扣式脚手架支撑，且未经评审，且未经评审 。 地质灾害事故地质灾害事故 厄瓜多尔当地时间7月8日3:15 分在德尔西水电站施工区突降 暴雨。 3:59左右（北京时间7月8日 16:59左右）中国 单位项目 部1#营地东北侧冲沟突发生泥 石流灾害。 将营地第二栋活动板房严重损 毁，造成在房内居住的3人死亡 、1人轻伤。直接经济损

48、失约 676. 04336万元 泥石流冲沟泥石流冲沟 第二栋与第三栋挤压全景第二栋与第三栋挤压全景 泥石流堆积泥石流堆积 20142014年厦门年厦门8.198.19事故事故 20142014年年8 8月月1919日日1616时起，项目时起，项目 工程所在的延平区工程所在的延平区王台镇王台镇、 峡阳镇峡阳镇及顺昌县洋口镇等地及顺昌县洋口镇等地 普降大雨，普降大雨，18:30以后，雨量以后，雨量 突然加大，突然加大，20:30大源隧道出大源隧道出 口工区驻地突然断电，口工区驻地突然断电， 20:40左右左右,电工等电工等4人在配电人在配电 房检查停电原因时，突发山房检查停电原因时，突发山 体滑坡

49、体滑坡，配电房、空压机房配电房、空压机房 及电工及电工4人被人被滑坡体滑坡体掩埋。掩埋。 黄延高速公路扩能工程黄延高速公路扩能工程LJ-14标段标段“10.10”山体山体 滑坡灾害滑坡灾害 2014年10月10日21时10分左右，黄延高速 公路LJ-14标段中马岔隧道右线出口营地第13、 14号彩钢板房侧面山坡体上方突然滑坡，约200 余方泥土从高处滑塌垮落冲出，将2栋宿舍彩钢 板房瞬间冲垮，使正在休息的21人被埋。被坍 体掩埋的21人中，19人死亡，2人获救。 七七、触电事故、触电事故 案例一：案例一： 黔桂铁路扩能改造黔桂铁路扩能改造“7.10”7.10”触电事故触电事故 2008年7月1

50、0日18时32分，由单位承建的黔桂 铁路扩能改造铺架工程，在龙里站L5道用吊车卸道岔 轨料时，因吊车大臂触及龙里变电所214馈线，造成正 在吊装的道岔及吊车带电，致使5名装卸作业人员触电 ，其中2人经抢救无效死亡，影响行车1小时01分。构 成生产安全一般事故。 事故原因：事故原因： 黔桂铁路扩能改造铺架工程项目部疏于现场管理，对危险 作业未进行必要防护，吊车操作人员违章作业，导致事故发生。 （1）吊车司机操作失误,汽车吊起重臂在回转前未能及时收缩，在回转过 程中触及到距离地面1112米高的接触网馈线，致使吊钩及吊装的岔料带电， 造成作业人员触电后2死2伤，是造成本次事故的直接原因直接原因。 （

51、2）站改队副队长李某，未严格执行营业线施工安全管理办法，已在车站 消记后，仍安排吊车进行整理岔料作业，并在没有认真了解214馈线是否带电的 情况下，盲目安排吊装人员采取吊钩由两线间穿下进行吊装作业的方法进行吊 装；对吊车司机姜付祥无证操作未加制止；在岔料整理过程中基本不在吊装现 场监控，是造成事故的主要原因主要原因。 （3）装卸作业人员没有经过铁路有关部门对铁路安全知识的专业培训，租 用吊车没有签订安全协议；安全交底不到位，流于形式；实施吊装前吊车的安 放位置不妥，没有考虑到吊车大臂运动范围的安全距离，是造成本次事故的重重 要原因要原因。 （4）现场安全监护人员责任心不强，在吊车起吊运动过程中

52、中断监护，是 造成本次事故的重要原因重要原因。 案例二：案例二： 沪杭客专沪杭客专“3.19”“3.19”触电事故触电事故 2011年3月19日，沪杭客运专线七标北京*有限公 司（以中铁*局名义中标）桥面附属构件预制场施工 作业队，在汽车吊装电缆槽作业时，因刮风摆动以及 下雨空气潮湿的原因，吊钩钢丝绳逐渐靠近既有高压 线且瞬间超过安全距离，导致作业人员2人触电,其中1 人经抢救无效死亡。构成生产安全一般事故。 伤者位置 案例：案例： 沪杭客专沪杭客专“3.19”“3.19”触电事故触电事故 2011年3月19日，沪杭客运专 线七标北京*有限公司（以中铁 *局名义中标）桥面附属构件预 制场施工作

53、业队，在汽车吊装电 缆槽作业时，因刮风摆动以及下 雨空气潮湿的原因，吊钩钢丝绳 逐渐靠近既有高压线且瞬间超过 安全距离，导致作业人员2人触电 ,其中1人经抢救无效死亡。构成 生产安全一般事故。 直接原因直接原因 1、吊车司机韩某虽然对现场环境有所了解，但在准备吊装过程中 没有考虑到与高压线的安全距离，且刮风下雨天违章操作，放任作业 人员歪拉斜吊； 2、两名作业人员已知作业面上方有高压线，在刮风下雨情况下， 未采取任何针对性防范措施，盲目蛮干。 间接原因间接原因 1、北京*公司现场管理脱节。作业队临近既有线施工未按要求上 报施工计划，擅自施工，施工时现场无管理人员盯控；吊车作业时， 未按落实“一

54、机一人”的防护措施，是事故发生的主要原因。 2、北京*公司安全教育培训有较大漏洞。未对作业人员进行必要 的岗位安全教育培训，作业人员安全意识淡薄；安全技术交底有缺失 ，作业人员违章作业。 3、中铁*局项目部对施工现场安全隐患的防控措施不到位，对施 工队监管不力，未能及时制止无计划施工、违章作业。 八八、中毒事故中毒事故 案例一案例一：2015年2月9日15时10分左右，在安徽省肥东县 境内，由单位总承包的合肥市肥东县横大路一期道 路排水工程，劳务分包单位*建筑劳务服务有限公司， 在新建成的北污管道（里程16+51，砖井壁厚0.24m、井 口直径0.7m、井室内径1.5m、井深约6.3m，未投入

55、使用 ）窨井疏通过程中，突然溢出有害气体，导致现场一名 施工作业人员昏厥，后因施救不当，造成两名下井施救 人员先后死亡。构成生产安全较大事故。 在工程竣工验收后，鉴于该工程分段施工且周期较长，21#污水窨 井内封堵管道下游端挡墙尚未拆除。2015年2月9日项目部对其施 工的管道畅通情况进行检查。 据现场目击者叙述，在对21#窨井内积水抽干后，作业人员房某某房某某 下井作业，在凿除封堵挡墙过程当中突然感觉身体不适并呼喊， 井口作业人员付某某付某某听见呼喊后，迅速下井查看，付某某付某某把房某房某 某某从下游管口扶至井中央后也发现不适，并喊井上人员甩绳施救 ，随后瘫坐在井底，井口人员仍能听到下面人员

56、呻吟。在井口项 目部见习副经理邓某邓某发现异常后，立即向项目部总工方某某方某某汇报 了事发情况，方某某方某某明确要求现场人员不得下井，等待救援。此 时付某某付某某妻子朱某朱某情绪失控，并欲强行下井施救，并同邓某邓某拉扯 ，为防止朱某朱某下井，邓某邓某无奈中自行贸然下井施救，在下井途中 晕厥。房某某、付某某、邓某房某某、付某某、邓某后经抢救无效死亡。 事故原因分析： 检查人员在凿通污水 管道封堵挡墙过程中 ，突遇来源不明有毒 有害气体溢出，致使 作业人员昏厥，在场 人员施救不当，造成 事故扩大。 案例二案例二：2014年滕州年滕州7.10事故事故 2014年7月10日上午8点，银河（滕州）*公司

57、设 备主管牛永强安排检修工人仇某某、徐某某仇某某、徐某某2人更换污 水厂3号初沉池排泥管廊(以下简称“井”)内的排泥泵。 8点20分，维修班长王某现场巡视发现仇某某、徐仇某某、徐 某某某某二人昏倒，大喊“救人”，附近脱水机房值班员俞俞 某某闻讯赶到现场，与王某王某一起下井救人，昏倒。同时， 污泥外运司机徐某某徐某某听到喊声，立即报告污泥清运负责 人张某某张某某；张某某张某某立即电话告知污水厂厂长牛某牛某。 8点30分，牛某某牛某某闻讯赶到现场，匆忙又下井救人，昏 倒。 8点35分，污水厂厂长牛某牛某赶到事故现场，看到牛牛 某某某某等人昏倒在井底，又盲目下井救人，又昏倒。 8点48分，电气主管盖

58、某某盖某某迅速安装轴流风机进行 通风，然后，侯某某、徐某某、张某某和盖某某侯某某、徐某某、张某某和盖某某4人先 后下井，将井下6人救出。 9时许，由120救护车将6人分别送往滕州市中医院 、滕州市中心医院，经抢救，王某王某和牛某牛某2人脱离生命 危险，仇某某、徐某某、俞某和牛某某仇某某、徐某某、俞某和牛某某4人抢救无效死 亡。 排泥管廊：长6米，宽2米，深4.8米，顶部覆盖水泥盖板。 事 故 现 场 九九、物体打击事故物体打击事故 死者被 压位置 案例一：案例一： 北京地铁北京地铁1010号线二期号线二期“4.2”4.2”物体打击事故物体打击事故 20112011年年4 4月月2 2日日8 8

59、：3030左右，左右， 单位单位施工的北京地铁施工的北京地铁1010号号 线二期线二期1515标，发生一起物体打击事故，标，发生一起物体打击事故，1 1人死亡人死亡，直接经济损直接经济损 失约失约6565万元万元 。构成生产安全一般事故。构成生产安全一般事故。 直接原因直接原因 1、贝雷架拆卸工未严格执行贝雷架拆除的安全操作规程，未 将已拆除连接架的贝雷架放倒，而采用临时加斜向支撑的方式稳固 架体，使贝雷架处于不安全状态。 2、事故死者为工地保洁员，早上清理垃圾时未对周边环境的 安全隐患进行排查，盲目私自拉扯贝雷架下密目网，导致架体倒塌 。 间接原因间接原因 1、4月1日早上至2日凌晨连续降小

60、到中雨致贝雷架斜向支撑滑 动、架体失稳。 2、施工员现场监控不严，未要求拆卸工将已拆除连接架的贝 雷架放倒后再离开。 3、项目部安全教育效果存在不足，施工人员安全意识淡薄， 后勤服务人员自我保护意识不强。 4、项目部安全管理不到位，未督促贝雷架拆除人员严格执行 贝雷架拆除的安全操作规程，未对贝雷架拆除现场进行有效监管。 案例二：案例二： 北京地铁北京地铁1010号线二期号线二期 “11.1511.15” 物体打击事故物体打击事故 2011年11月15日11时53分， 单位承建的北京地铁10号线二 期14标，1名作业人员在联合库施工 进行班前备料作业时，因相邻立柱 正在进行模板拆除作业，因模板链