第5章 意外伤害保险

1、人身保险 第五章意外伤害保险 2 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.1 人身意外伤害保险的定义 l简称意外伤害保险或意外险，是人身保险的 一种，指在保险有效期内，被保险人由于外 来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事 件造成身体的伤害，并以此为直接原因致使 被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规 定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残 疾保险金或医疗保险金的一种保险 3 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.2 意外伤害的含义 l意外伤害: 是指在被保险人事先没有预见或违背被是指在被保险人事先没有预见或违背被 保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致

2、害物对被 保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。 l伤害:是指人的身体受到侵害的客观事实是指人的身体受到侵害的客观事实. l意外 l外来的 l没有预见 l非被保险人本意 4 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.3 人身意外伤害保险的可保危险 l一般承保的意外伤害 l必须是被保险人身体上的伤害 l必须是由外界原因、意外事故所致的伤害 l非故意诱发的伤害 l特约承保的意外伤害:特别约定并追加保费后可予以 承保的意外伤害，如战争、剧烈体育运动、医疗事 故、核辐射等。 l不承保的意外伤害 l被保险人在过失或故意犯罪中受到的伤害 l被保险人在寻衅斗殴中受到

3、的意外伤害 l被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后发生的意外伤害 5 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.4 人身意外伤害保险的特征 l与人寿保险的比较 l二者同属人的保险 l保险金额都不是根据保险标的的价值确定，不存在超额投 保或不足额投保 l可保危险不同 l人寿保险是纯粹的定额给付保险；意外保险，死亡保险金 的给付按合同约定给付 l费率确定不同。 l保险期限不同 l未到期责任准备金提取不同 l交费方式不同 6 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.4 人身意外伤害保险的特征 l与财产保险的比较 l在保险事故的发生方面类似 l在保险责任方面也有类似之处 l在赔款补偿性质上类似 l在保险期限上类

4、似 l在保险费的缴纳与确定方面类似 l在财务处理方面类似 7 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.4 人身意外伤害保险的特征 l与人身伤害责任保险的比较 l合同主体不同 l保障对象不同 l保险标的不同 l保险金额确定不同 l赔偿方式不同 8 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.5 人身意外伤害保险的分类 l按照所保危险的不同分类 l普通意外伤害保险 l特定意外伤害保险承保 l按照保险责任分类 l意外伤害死亡残疾保险 l意外伤害医疗保险 l综合意外伤害保险 l意外伤害误工保险 9 第一节 人身意外伤害保险概述 5.1.5 人身意外伤害保险的分类 l按投保方式不同分类 l个人意外伤害保险和团体

5、意外伤害保险 l按投保动因分类 l自愿性意外伤害保险和强制性意外伤害保险 l按保险期限分类 l1年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和长 期意外伤害保险 10 我国人身意外保险的常见险种我国人身意外保险的常见险种 个人综合人身意外伤害保险个人综合人身意外伤害保险 1.保险责任保险责任 2.责任免除责任免除 航空意外伤害保险航空意外伤害保险 1.投保条件投保条件 2.保险期限：从被保险人踏上保险单上注明的航班始发站飞机舱保险期限：从被保险人踏上保险单上注明的航班始发站飞机舱 门，至目的地的飞机舱门不包括舷梯及廊门，至目的地的飞机舱门不包括舷梯及廊 旅游意外伤害保险旅游意外伤害保险 学生团体意外伤

6、害保险学生团体意外伤害保险 11 第二节 人身意外伤害保险的保 险责任 5.2.1 保险责任的内容和特征 l内容： l死亡给付、残疾给付、医疗费用给付 l特征 保险责任 险种 意外伤害所致残疾 意外伤害所致死亡 疾病所致死亡 人身意外伤害保险 死亡保险 生存到保险期限结束 两全保险 12 疾病疾病 死亡死亡 意外意外 死亡死亡 意外残意外残 废废 人寿人寿 保险保险 意外意外 保险保险 13 第二节 人身意外伤害保险的保 险责任 5.2.2 保险责任的判定 l被保险人遭受意外伤害 l被保险人死亡或残疾或支付医疗费用 l意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出 的直接原因或近因 l意外伤害是直接原

7、因 l意外伤害是近因 l意外伤害是诱因 14 第二节 人身意外伤害保险的保 险责任 5.2.2 保险责任的判定 l保险责任的确认 l确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实 l确认被保险人所受伤害是否源自意外 是否有伤害事实是否被保险人伤害是否外来原因 是否为公共利益、 集体财产或其他人 生命甘冒危险 伤害 意外 是否来不及 躲避或按规定不 得躲避 是否疏忽 未预见 是否事先 能预见 是否故 意行为 否否是否 15 被保险人在责任期限内死亡或残废被保险人在责任期限内死亡或残废 被保险人死亡或残废被保险人死亡或残废 1.生理死亡生理死亡 2.宣告死亡：宣告死亡：规定：公民有下列情形之一的，规定：公

8、民有下列情形之一的， 利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡：利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡： (1)下落不明满下落不明满4年；年； (2)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。年的。 （3）因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不）因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不 可能生存。可能生存。 16 被保险人在责任期限内死亡或残废被保险人在责任期限内死亡或残废 意外伤害所致的死亡或残废必须发意外伤害所致的死亡或残废必须发 生在责任期限之内。生在责任期限之内。 责任期限条款：只要被保险人遭受意外责任期限条款：只要被保险人遭受意外 伤害是在保

9、险期间，从意外伤害事故发伤害是在保险期间，从意外伤害事故发 生之日起算的生之日起算的90天或天或180天内，被保险天内，被保险 人因该意外伤害事故死亡或者残废，即人因该意外伤害事故死亡或者残废，即 使死亡或者残废的结果是发生在保险期使死亡或者残废的结果是发生在保险期 限结束之后，保险人仍然承担保险责任。限结束之后，保险人仍然承担保险责任。 17 意外伤害是造成被保险人死亡或残废意外伤害是造成被保险人死亡或残废 的近因或者直接原因的近因或者直接原因 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的意外伤害是造成被保险人死亡、残废的 直接原因直接原因 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的意外伤害是造成被保险人死亡

10、、残废的 近因：近因： 例：铁钉扎伤例：铁钉扎伤 破伤风破伤风 死亡死亡 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的意外伤害是造成被保险人死亡、残废的 诱因诱因 血液病患者因轻微外伤血流不止而死亡血液病患者因轻微外伤血流不止而死亡 18 第三节 意外伤害保险的保险金 给付 5.3.1 死亡保险金的给付 l死亡保险责任的构成 l生理死亡 l失踪 失踪条款：被保险人确实因意外伤害下落不明超过一定期失踪条款：被保险人确实因意外伤害下落不明超过一定期 限时限时(如如3个月、个月、6个月等个月等)，视同被保险人因意外事故而导，视同被保险人因意外事故而导 致死亡，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还，致死亡

11、，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还， 死亡保险金的受领人必须把保险金返还保险人。死亡保险金的受领人必须把保险金返还保险人。 l死亡保险金的给付方式：定额给付。 - 普通保险金 - 特殊保险金 19 第三节 意外伤害保险的保险金 给付 5.3.2 残疾保险金的给付 l残疾及残疾程度的评定标准 l残疾程度的评定 l评定时机、分项评定原则、残疾程度类推、高等 级残疾覆盖低等级残疾 l残疾保险金的给付 l残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比 例 20 第三节 意外伤害保险的保险金 给付 5.3.3 医疗保险金的给付 l不同国家给付方法不同 l实际医疗费用给付或住院日给付额 21 案例一：

12、案例一： 某公司采购员刘某于某公司采购员刘某于1999年年11月月25日至江西一日至江西一 旅馆住宿，室内标有旅馆住宿，室内标有“ 请勿吸烟请勿吸烟”明显标志，明显标志， 但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快 睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓 烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼 伤，花去医药费伤，花去医药费2000余元。事后刘某持余元。事后刘某持3个月个月 前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有 关单据向保险公司索赔

13、。保险公司是否应该赔关单据向保险公司索赔。保险公司是否应该赔 付？为什么？付？为什么？ 22 案例分析：案例分析： 分析意外伤害的保险事故，要从被保险人的主观状分析意外伤害的保险事故，要从被保险人的主观状 态出发。凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先态出发。凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先 没有预见到的事故，均属意外事故。没有预见到的事故，均属意外事故。 该案中刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造该案中刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造 成火灾将自己烧死的主观愿望。而且火灾是在其睡成火灾将自己烧死的主观愿望。而且火灾是在其睡 熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无熟后发生的，当

14、时他处于无意识状态，客观上已无 法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即 使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯 定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。至定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。至 于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也 只能是只能是“疏忽疏忽”，但由于疏忽而没预见到仍意外范，但由于疏忽而没预见到仍意外范 畴，保险公司应予赔付。畴，保险公司应予赔付。 23 案例二：案例二： 2003年年1月月5日下午日下午3时，被保险人刘某在

15、与情人约会时，情时，被保险人刘某在与情人约会时，情 人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼 跳下摔死。跳下摔死。 刘某的妻子从公安局了解到，住在出租刘某的妻子从公安局了解到，住在出租 屋三楼的女人是刘屋三楼的女人是刘 某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家时去某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家时去 了她家，两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门了她家，两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门 声。情急之下，刘某从窗口跳了下去。声。情急之下，刘某从窗口跳了下去。 丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物是发现了两张意

16、外保丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物是发现了两张意外保 险单，理赔金额共险单，理赔金额共15万元，但刘某的妻子拿着这两张保险万元，但刘某的妻子拿着这两张保险 单向两家保险公司索赔时，两家公司经过调查都认为，刘单向两家保险公司索赔时，两家公司经过调查都认为，刘 某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观 上是故意的，因而不应当赔付。上是故意的，因而不应当赔付。 刘某的妻子向法院起诉两家保险公司，法院应当如何判决？刘某的妻子向法院起诉两家保险公司，法院应当如何判决？ 24 案例分析：案例分析： 刘某跳楼的原因是故意的，为了避免其情人的刘某跳

17、楼的原因是故意的，为了避免其情人的 丈夫发现，只好铤而走险。对于被保险人刘某丈夫发现，只好铤而走险。对于被保险人刘某 来讲，应当预见可能发生的结果，即摔伤甚至来讲，应当预见可能发生的结果，即摔伤甚至 被摔死。但是，刘某还是从三楼跳下，导致摔被摔死。但是，刘某还是从三楼跳下，导致摔 成重伤后治疗无效而伤亡。所以，刘某跳楼行成重伤后治疗无效而伤亡。所以，刘某跳楼行 为在主观上是故意的，导致了死亡的后果，不为在主观上是故意的，导致了死亡的后果，不 属于意外。刘某是具有完全民事行为能力的成属于意外。刘某是具有完全民事行为能力的成 年人，从三楼跳下是其主观行为，应该预见可年人，从三楼跳下是其主观行为，应

18、该预见可 能造成的伤害，该伤害不是外来的和突然的客能造成的伤害，该伤害不是外来的和突然的客 观事件，不属于保险公司对意外的定义。因此，观事件，不属于保险公司对意外的定义。因此， 刘某的死亡属于除外责任，其故意行为导致的刘某的死亡属于除外责任，其故意行为导致的 伤残或死亡不属于保险公司赔偿的范围。伤残或死亡不属于保险公司赔偿的范围。 25 案例三：案例三： 湖北省洪湖市螺山镇中心小学一年级学生赵某在放学湖北省洪湖市螺山镇中心小学一年级学生赵某在放学 回家途中，被一位素不相识的青年男子拐走。家长在其回家途中，被一位素不相识的青年男子拐走。家长在其 走失后，多方组织寻找，并请求当地地方政府、公安机走

19、失后，多方组织寻找，并请求当地地方政府、公安机 关协助查找。两年后，仍杳无音讯，无奈之下，家长向关协助查找。两年后，仍杳无音讯，无奈之下，家长向 人民法院申请其子宣告死亡。法院核查真相后，依法宣人民法院申请其子宣告死亡。法院核查真相后，依法宣 告赵某死亡，并出具了宣告死亡书。赵某在案发前已随告赵某死亡，并出具了宣告死亡书。赵某在案发前已随 校集体投保了平安保险，保险金额校集体投保了平安保险，保险金额5万元。事故万元。事故 发生在发生在 保险合同有效期内，家长遂委托学校向保险公司申请给保险合同有效期内，家长遂委托学校向保险公司申请给 付。保险公司是否应赔付？付。保险公司是否应赔付？ 公司应该按意

20、外身故死亡责任全数给付。公司应该按意外身故死亡责任全数给付。 如果当被保险人重新出现，公司应在人民如果当被保险人重新出现，公司应在人民 法院撤销宣告死亡的基础上，依法追回受法院撤销宣告死亡的基础上，依法追回受 益人领取的全部保险给付金。益人领取的全部保险给付金。 26 案例四：案例四： 某被保险人投保意外伤害金额某被保险人投保意外伤害金额10万元，在万元，在 一次爆炸事故中，造成一目完全永久失明一次爆炸事故中，造成一目完全永久失明 (残疾程度对应的给付比例为残疾程度对应的给付比例为30%)，两手拇，两手拇 指缺失指缺失(残疾程度百分率为残疾程度百分率为20%)，保险人应，保险人应 该赔付多少保险金？该赔付多少保险金？ 5万元 如果这一爆炸事故造成被保险人双目永久完全失如果这一爆炸事故造成被保险人双目永久完全失 明明(残疾程度对应的给付比例为残疾程度对应的给付比例为100%)，两手拇指，两手拇指 缺失缺失(残疾程度百分率为残疾程度百分率为20%)，保险人应该赔付，保险人应该赔付 多少保险金？多少保险金？ 10万元 27 案例五：