国家基本药物临床应用指南解读-急危重症课件

1、国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症1 国家基本药物临床应用国家基本药物临床应用 急诊及危重症急诊及危重症 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症2 主要内容主要内容 n猝死和心肺复苏 n高血压危象 n急性左心衰竭 n休克 n糖尿病急性并发症 n急性中毒 n其他 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症3 猝死和心肺复苏猝死和心肺复苏 n猝死是指外表健康或非预期死亡的人在 外因或无外因的作用下突然或意外发生 的非暴力死亡。（回顾性诊断，时间1h 内） n心肺术复苏是指针对呼吸、心跳停止所 采取的抢救措施（C-A-B-D等）。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症4 （2010指南）指

2、南） 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症5 体现“尽可能减少中断”的理念 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症6 非专业施救者的成人心肺复苏非专业施救者的成人心肺复苏 主要问题及更改总结主要问题及更改总结 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症7 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症8 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症9 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症10 n不再强调装置、药物和其他操作（CPR心肺复苏术 n设备和阿托品、血管加压素、钙剂、碳酸 氢钠、利多卡因等药物使用不再是重点） 。 n2010新的用药方案：不再建议在治疗无脉 性心电活动/心搏停止时常规性地

3、使用阿托 品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停 流程中去掉。 高级心血管生命支持 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症11 高级心血管生命支持 n在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速（有脉搏）的早期处理中，建议 使用腺苷，因为它对于治疗和诊断都有帮助。 n必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群 心动过速，因为它会导致心律变成室颤。 n腺苷是一种遍布人体细胞的内源性核苷，可直接进入心肌经磷酸化生成腺苷酸，参与心肌能 量代谢，同时还参与扩张 冠脉血管，增加血流量。腺苷对心血管系统和肌体的许多其它系 统 及组织均有生理作用。腺苷是用于合成三磷酸腺苷（ATP）、腺 嘌呤

4、、腺苷酸、阿糖腺苷的 重要中间体。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症12 心血管急救指南强烈推荐心血管急救指南强烈推荐（I,A） n对短阵室颤（VF of short duration)应 迅速除颤。 n对疑似阿片类使用过量、未出现心脏停搏 的患者，在给予纳洛酮后进行辅助通气。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症13 心血管急救指南强烈推荐（心血管急救指南强烈推荐（I. A） n急性冠脉综合征（ACS）： n对ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者， 在抵达后30分钟内给予纤溶治疗或90分 钟内给予经皮冠脉介入治疗（PCI） n对无严重合并症、并有宜于PCI的冠脉损 伤和临床事件风

5、险升高的非ST段抬高急 性冠脉综合征（NST-ACS）患者，应早期 给予PCI。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症14 心血管急救指南强烈推荐（心血管急救指南强烈推荐（I.A） n对所有疑似ACS的患者，应尽早给予阿司 匹林 n在ACS发生后第1个24小时内给予口服受 体阻滞剂、一种血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI，除非有禁忌症）和一种他汀类药 物。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症15 强烈不推荐（强烈不推荐（,A,A）的建议）的建议 n对心脏停搏者，不推荐常规使用硫酸镁， 除非有尖端扭转型室速（Tdp） n对疑似心肌梗死或心脏骤停的患者，不推 荐常规预防性使用利多卡因或其

6、他抗心律 失常药物 n对无可疑肺栓塞的心脏停搏患者，不推荐 常规使用纤溶剂 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症16 高血压危象高血压危象 n定义：包括高血压急症和高血压亚急症 n高血压急症：血压明显升高 180/120mmHg，伴有靶器官损害如高血压 脑病、心肌梗死、不稳定心绞痛、肺水肿、 子痫、中风、致命性动脉出血或主动脉夹主动脉夹 层层，可危及生命需及早进行治疗。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症17 高血压危象高血压危象 n高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴 有靶器官损害。 n症状及体征包括血压急剧升高及靶器官损 伤的表现（心、脑、肾、眼底）。 n心血管系统：出现急性心力

7、衰竭或急性心 肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、 肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏 扩大等。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症18 诊断要点诊断要点 n中枢神经系统： n头痛、头昏或眩晕、呕心、呕吐、平衡 失调、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜 睡或昏迷等。 n自主神经功能失调症状：如异常兴奋、 发热、出汗、口干、皮肤潮红（或面色 苍白）、手足震颤等；神经系统定位体 征（中风）。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症19 诊断要点诊断要点 n肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、 血肌酐和尿素氮增高。 n眼底：出现三度以上眼底改变（渗出、 出血、视盘水肿）。 n辅助检查：头颅CT、

8、心电图、实验室检 查等可发现靶器官受损的表现。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症20 药物治疗药物治疗 n治疗原则：快速降低血压，保护靶器官， 治疗并发症 n快速降压： 硝普钠硝普钠：以50mg/500ml，10-25ug/min 的速度静滴，根据治疗反应以0.5ug/kg递 增，常用剂量每分钟3ug/kg，极量为每分 钟10ug/kg。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症21 药物治疗药物治疗 n硝酸甘油硝酸甘油： 以5-10ug/min开始，10min调 整1次，每次增加5-10ug/min。 n降压速度不要太快，伴有器官功能损害患 者，注意累及器官功能的评价。 n心电监测，

9、条件受限时应及时转上级医院 n过渡到口服降压药 n治疗靶器官功能损害 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症22 急性左心衰急性左心衰 n定义：由于心脏病变引起心排血量显著、急骤 降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性左心衰主要表现为急性肺水肿。 n诊断要点： n症状体征：突发严重呼吸困难，端坐呼吸、面 色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳嗽、可粉红色 泡沫痰。极重者因脑缺氧致神志模糊。血压可 一过性升高。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症23 急性左心衰急性左心衰 n满肺湿罗音和哮鸣音，舒张早期奔马律等。 n辅助检查： n心脏B 超 n血浆脑钠素（BNP） n胸片 国家基本药物临

10、床应用指南解读- 急危重症24 治疗治疗 n原则：去除诱因，治疗原发病，降低心 脏前后负荷。 n一般措施：体位、吸氧 n血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 n利尿：呋塞米20-40mg iv，4h可重复一 次 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症25 治治 疗疗 n正性肌力药物： n多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰 n静脉注射氨茶碱 n诱因和基本病因治疗 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症26 注意事项注意事项 n洋地黄药物对AMI患者在24h内不宜用。 禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者。 n应用利尿剂时尤其注意低血钾。 n急性呼吸困难的鉴别诊断；急性肺水肿并 存的心源性休克与其他原因休克的鉴别。

11、n心电及血流动力学监测。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症27 系指各种致病因素作用引起有效循环 血容量急剧减少，导致器官和组织微循 环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢 紊乱和器官功能受损的综合征 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为休克恶化是一个从组织灌注不足发展为 多器官功能障碍至衰竭的病理过程多器官功能障碍至衰竭的病理过程 休休 克克 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症28 休克的分类 休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症29 低血容量性休克低血容量性休克 n概念：是指各种原因引起的循环容量丢

12、失而导致的有效循环血量与心排血量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功 能受损的病理生理过程。 n分出血性和非出血性。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症30 低血容量性休克低血容量性休克 n主要死因是组织低灌注以及大出血、感染 和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障 碍综合征（MODS）。 n创伤失血是低血容量性休克最常见的原因， 死亡人数占创伤总死亡数的10%-40%。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症31 休克休克-血流动力学分类及处理血流动力学分类及处理 n分布性休克：分布性休克： nSepsis shock 早期识别、早期使用广谱抗生素、 快速补液（晶体） nAnaphy

13、lactic shock 病生：HIS-快速广泛血管扩 张-低血压、毛细血管通透性增加；气道收缩 （血管性水肿）；荨麻疹、支气管痉挛。处理： 开放气道，包括气管插管；快速补液（晶体）； 静脉肾上腺素；吸入激动剂、抗组胺药；静脉 糖皮质激素。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症32 休克休克-血流动力学分类及处理血流动力学分类及处理 nNeurogenic shock 脊髓、脑损伤-低血压 没有心动过速或皮肤血管收缩。处理： 头低脚高位；静脉内多巴胺或多巴酚丁 胺。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症33 休克休克-血流动力学分类血流动力学分类 n血流梗阻性休克：血流梗阻性休克： n

14、心包填塞：抽液 n肺栓塞：取栓、溶栓 n张力性气胸：胸腔闭式引流 n心脏肿瘤：手术 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症34 休克休克-血流动力学分类血流动力学分类 n心源性休克：心源性休克：一般表现+颈静脉怒张、心脏奔马 律、肺水肿。诊断：SBp90mmHg,30min,且 有组织低灌注证据。 n病因：AMI、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、心 肌炎、心内膜炎、恶性高血压、低钙、低磷、 阻滞剂或CCB过量等。处理：治疗潜在（可能） 原因、早期诊断、防止进一步缺血；静脉补液、 血管加压药物、血管扩张药物、镇痛药物、磷酸 二酯酶抑制剂、利尿、利钠肽。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症35

15、 诊断要点诊断要点 n有休克的病因 n意识障碍 n脉搏100次/分或不能触及 n四肢湿冷、再充盈时间2S、皮肤花斑、黏膜 苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kg n收缩压90mmHg n脉压30mmHg n原高血压者收缩压较基础水平下降30% n凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的一 项者，即可诊断。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症36 氧代谢与组织灌注指标氧代谢与组织灌注指标 n血乳酸血乳酸 n碱缺失碱缺失 n每搏量（SV） n心排量（CO） n氧输送（DO2） n胃粘膜CO2张力 n混合静脉血血氧饱和度（SvO2） 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症37 低血容量性

16、休克的治疗低血容量性休克的治疗 n治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病。 n补充血容量：补液、血液制品 n血管活性药：多巴胺、去甲肾 n纠正酸中毒及电解质紊乱 n病因治疗 n器官功能支持治疗 n注意事项：与其它原因休克鉴别；有条件进行 血流动力学监测。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症38 感染性休克治疗感染性休克治疗 n纠正酸中毒 n糖皮质激素 n强心药 n器官功能保护与支持 n注意事项：抗菌药物应用前送血培养 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症39 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 n糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分 解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生 大量酮体（乙酰乙酸、羟

17、丁酸、丙酮）， 当超过肝外组织的氧化能力时，血、尿 酮体升高（统称酮症）并代谢性酸中毒。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症40 诊诊 断断 n对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考 虑酮症酸中毒可能，特别是原因不明的意识障碍、 呼气有酮味、血压低而尿量仍多者。 n既往有或无糖尿病病史 n有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、 恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快等。进 一步发展出现严重失水表现，甚至血压下降、昏 迷。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症41 诊诊 断断 n实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性，血 糖、血酮体升高，CO2结合力降低，PH 7.35 国家基本药物临床

18、应用指南解读- 急危重症42 治治 疗疗 n输液：补液量按原体重的10%估计。一般 头2h补0.9%NaCl 1000-2000ml，4-6h输 入总量的1/3。先快后慢。 n胰岛素治疗（0.1u/h/kg），当血糖 250mg/dl，可改用5%GS+RI治疗。 n纠正酸碱平衡失调（pH 7.0-7.1时补碱） 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症43 治治 疗疗 n处理诱发病和防治并发症 n注意：补液速度、低钾、低血糖、心肺功 能、心律失常。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症44 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 n临床特点：无明显酮症酸中毒，血糖显著升高， 严重脱水甚至休克，血

19、浆渗透压升高以及进行 性意识障碍。 n诊断要点： 病史：多为老人，可有明确糖尿病病史或无糖 尿病史，糖尿病症状加重，有原发诱因，有呕 吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状。 临床表现：严重脱水和神经系统症状和体征。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症45 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 n实验室检查：血糖33.3mmol/L;血钠 145mmol/L;血浆渗透压350mOsm/L, 或通过公式估计：血浆渗透压=2*血清Na ( mEq/L)+血葡萄糖（mmol/L）+血尿素 氮（mmol/L）。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症46 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 n治疗

20、： n补液，胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡紊 乱（补钾、补碱等） n抗休克，控制感染，纠正心力衰竭、心律 失常，抗凝治疗（渗透压 380mOsm/L），防治脑血管病变。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症47 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 n多见于老年患者，多在服用双胍类降糖 药物之后，表现为食欲不振、恶心呕吐、 呼吸增快、烦躁、瞻望、昏迷 n病史：服用双胍类降糖药病人，合并感 染、脓毒症及严重心、肺、肝、肾慢性 病患者。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症48 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 n表现：恶心、呕吐、腹泻等。低体温，呼 吸深大、皮肤潮红、血压下降、休克、意 识障碍

21、。 n实验室检查：血乳酸增高（ 5mmol/L）、 血pH 7.35、AG 18mmol/L、HCO3- 10mmol/L，血酮体一般不高。 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症49 治治 疗疗 n补液：以生理盐水和葡萄糖为主 n纠正休克 n碱性液体 n胰岛素 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症50 治治 疗疗 n处理诱发病和防治并发症： n控制感染、纠正心力衰竭、心律失常 n给氧 n肾衰竭治疗 n停用双胍类降糖药 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症51 急性中毒急性中毒-亚硝酸盐中毒 n亚硝酸盐中毒诊断： n接触史 n呼吸苦难、发绀 n实验室：亚硝酸盐定性阳性、血高铁血 红蛋白含量增高 国家基本药物临床应用指南解读- 急危重症52 急性中毒急性中毒 n治