安全月事故案例

1、 2011年年3月月 2日日 星期二星期二 综采段采区斜坡跑车事故综采段采区斜坡跑车事故 事故单位：大安山煤矿综采二段事故单位：大安山煤矿综采二段 事故时间：事故时间：2011年年3月月2日日4：01分左右分左右 事故地点：事故地点：+680水平西三石门轴水平西三石门轴12槽槽 边上山斜坡边上山斜坡 当班出勤18人，班长詹仕德，盯岗队长张才益，工作任务是工作面 机尾打盘梁、工作面清理浮煤、从大巷运20型绞车到上顺槽绞车硐室。 开完施工会后，班长詹仕德派李良兵开上山的3#绞车（20型），检 查绞车，派杜大鹏，段春涛，李新，王维维4个人处理风门砖墙，其他 人员到工作面打盘梁。3点左右班长和盯岗干部

2、从工作面下来，砖墙已 拆完，盯岗干部张才益安排往上搞20型绞车，班长派杜大鹏，段春涛， 李新，王维维4个人放警戒，班长詹仕德，盯岗队长张才益，绞车司机 李良兵3人去下平巷连接绞车。梯齿接链环和链子连接好后，班长詹仕 德用8号铅丝插了一个梯齿接链（锯齿环）环眼，并把铅丝弯回一头。 开始往上提20型绞车，到东二面下巷处停下来一次，盯岗干部张才益和 班长詹仕德一起检查无问题，杜大保打信号往上提，拉到100米左右又 停下来，这次未检查，又开始往上拉，拉到东二面上巷口道岔处，盯岗 事故经过：事故经过： 干部张才益喊绞车司机李良兵停下来，看一下绞车过去过不去，这时绞车 司机李良兵停了绞车，停车后上提的绞车

3、与钢丝绳连接处的梯齿接链环 （锯齿环）脱扣，上提的绞车沿轨道下滑了140米左右，撞到平巷后停下。 事故原因分析：事故原因分析： 1.班长詹仕德连接锯齿环时只插了1个销子，销子弯了1头，没有把销子两 头弯回，插销子不合格。2次停车后未检查连接部位，造成距齿环脱落，是 此事故的直接原因。 2.拉绞车未使用保险绳，未起到保护作用，是此事故的主要原因。 3.盯岗干部现场管理不到位，未起到现场管理作用，是此事故的重要原因。 4.安监站安监员未盯在斜坡搞料，未严格执行 斜坡到票管理制度，是此事故的又一原因。 整改措施：整改措施： 1.斜坡提升时必须使用保险绳。 2.锯齿环必须插2道销子，并两头弯回。 3.

4、综采二段22队停产1个原班整顿。 4.在采区搞料前写出专项措施，采区托运慢速 绞车时必须制定专项安全技术措施。 责任考核：责任考核： 依照大安山煤矿奖惩制度考核如下： 1.对段长张志平、书记陈刚每人考核500元 对盯岗队长张才益考核1000元，主管副段长王俊考核1000元； 2.对事故直接责任者班长詹仕德考核1000元； 3.对当班盯岗安监员付国辉考核500元； 4.对安监站机运副站长刘天华考核200元； 5.联责分管、挂钩矿领导柴茂清考核200元，采煤副矿长刘军考核 100元。 一、事故基本情况一、事故基本情况 （一）事故发生时间：（一）事故发生时间：2016年10月22日 13：20左右

5、（二）事故地点：（二）事故地点：+570m水平六石门5槽东五壁高档普采 工作面 （三）事故类别：（三）事故类别：顶板事故 （四）事故级别：（四）事故级别：一般事故（死亡一人） （五）直接经济损失（五）直接经济损失：113.2万元 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 二、事故地点及当班情况二、事故地点及当班情况 （一）事故地点情况（一）事故地点情况 1.事故工作面及煤层情况事故工作面及煤层情况 上顺槽约长194m，下顺槽约长245m，工作面斜长68- 76m；开切巷平均倾角20，上端头机尾变化处局部坡度 达到30；工作面东低西高，沿走向推进方向仰采角度 10-17，初采时仰采角度约15。工作面煤层

6、厚度0.5- 1.7m，平均1.1m；直接顶为2-5m厚粉砂岩，伪顶为0.1- 0.5m厚碳质粉砂岩，不成层；煤层沿倾向和走向起伏变 化较大。 为扩大工作面安装空间，方便设备安装，对该工作面开切 巷顶板进行了破顶处理。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 2.采煤方法采煤方法 该工作面采用高档普采采煤法，选用一部MG200-458- BWD型（8726*1968*593）电牵引采煤机落煤，结合一 部SGZ630/220W型刮板运输机装煤，中部槽尺寸为 1500*590*263mm，下顺槽采用22型刮板运输机转载，用 3部皮带运输煤炭进入采区煤仓；大巷装车，架线电机车 牵引一吨矿车组成列车运输。

7、工作面采用单体柱配合铰接梁挂金属网支护，柱距1m， 排距1.2m，三五控顶，最大控顶距6.7m，最小控顶距 4.3m，最大空顶距2.3m，最小空顶距 1.1m，自燃垮落法 管理顶板。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 3.工作面开采情况工作面开采情况 该工作面设计正规循环作业（两采一准），每日割煤4个 循环，平均日推进2.4m。从9月11日验收，12日开采，9 月14日形成正式生产条件。受设备故障影响，9月20日前 仅割煤7刀。自9月20日开始，两个生产班每班割煤2刀 （仅有6个小班割煤1刀）。至事故发生时，工作面共割煤 82刀，沿走向已推采约50m。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 4.设

8、备故障情况设备故障情况 综采四段自9月11日验收后开始推采，至10月22日，采煤 机故障比较频繁，更换截齿315个，加固滚筒8次，更换 摇臂电缆2次，更换滑靴2只，更换比例阀1次。 采煤机摇臂调高油缸日常损坏漏油现象频繁，累计使用液 压油78桶（约800余公斤），更换调高油缸5次，损坏形 式均为调高油缸挡圈损坏脱落，导致调高油缸密封损坏漏 油。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 （二）当班出勤和工作任务（二）当班出勤和工作任务 1.当班出勤： 2016年10月22日早班，综采四段机采2队 2班，当班出勤21人，班长曹海波，副段长杨建军盯岗， 安监科安监员文伟负责安全盯岗。 2.工作任务：(1)

9、割煤2刀、开皮带溜子；(2)工作面推溜 、打柱、挂梁、调柱、窜溜子、处理大块；(3)检修采煤机 、皮带、溜子。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 （三）工作分工情况（三）工作分工情况 班长曹海波安排工作任务如下：冯爱德、李国强操作采煤 机，李平丽开630溜子，赵玉才、杨顺荣、刘飞开皮带， 宋勇开转载溜子，杨房大巷接煤，张学臣开泵，机电维修 工王怀森。 张立彬、宋寿春、何江艇为第一组，李书军、王胜会为第 二组，李中勤、王春波为第三组，薛海兵、张树红、赵永 生为第四组，在工作面由下至上分组负责区域内推溜、打 柱、挂梁、挂网、清煤等工作。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 三、事故发生及抢救经过三、

10、事故发生及抢救经过 （一）事故经过（一）事故经过 当班在井下召开施工会后，班长曹海波、安全员李中勤、 盯岗副段长杨建军、安监员文伟到工作面开展隐患排查， 清除了几处活煤活石，并补打了几根泄液柱，其他人员按 照各自分工进行准备。 约10:30分左右，曹海波和李国强、冯爱德对采煤机进行 试运转，未发现问题。此时，采煤机下摇臂停放在约第 28#溜子板处。随后，曹海波去查看溜子和皮带，李国强、 冯爱德检查采煤机调高油缸泵箱，发现油位较低，就分别 向上、下油缸泵箱各加了半桶油。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 11:00左右，李国强和冯爱德开始上行割三角煤，然后返 回下行重刀割煤，第四组人员在三角区域

11、开始推溜。采煤 机下行重刀割煤至第6#溜子板处时，因漏油严重，曹海波 和冯爱德更换了上摇臂调高油缸密封圈。李国强去工作面 上端头拿液压油回来后，将调高油缸泵箱加满。 采煤机修好后，李国强和冯爱德操作采煤机继续割煤至下 端头。然后，刀由下向上装浮煤，在大概第26#溜子板处 斜切进刀，上行再次割三角煤，再返回下行重刀割煤。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 采煤机向下进刀至第24#板处时，曹海波要求停止割煤， 等第一、二、三组打齐临时柱、推溜后再割煤。随后曹海 波向工作面下端头走，查看打柱、推溜情况。 停机后，李国强将头部探到采煤机上方观察左摇臂调高油 缸泵箱油位情况。 大约13:20左右，采煤机

12、上方的伪顶突然垮落，将李国强 头部砸在采煤机上。此时，冯爱德刚将采煤机遥控器挂在 单体柱上，听到响声后，转身就看到李国强趴在采煤机上， 被大块伪顶压住。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 （二）事故救援和汇报情况（二）事故救援和汇报情况 1.现场救援情况现场救援情况 看到李国强被伪顶压住后，冯爱德立即赶过去，并呼唤其 他人来救援。听到喊声后，在附近施工的王春波、李中勤 先后赶到事故地点，帮着冯爱德救援；随后，刚走到工作 面11#溜子板处的曹海波、在下端头盯岗的杨建军等人先 后到达事故地点进行抢救，众人合力将李国强救出（左额 头有一大包，嘴里流血，人不清醒），并用担架将李国强 抬运到大巷。 2.

13、事故报告情况事故报告情况 在指挥当班人员抢救李国强的同时，杨建军先后向矿调度 室和段值班室进行了汇报。 矿调度室接到报告后，立即启动应急救援预案，通知救护 队出动救援，并报告值班矿领导。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 3.救护情况救护情况 当班人员将李国强抬运到大巷时，同时到达的矿救护队员 简单了解了伤员受伤情况，并将伤员抬到躲避硐内进行心 肺复苏抢救。14：37伤员运送到570坑口，改用救护车转 运到大台医院。14:45，经抢救无效死亡。 根据法医鉴定，李国强符合颅脑损伤死亡。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 （三）事故现场勘查情况（三）事故现场勘查情况 现场勘查发现，工作面单体柱、铰

14、接梁+钢筋网支护体系 符合规程规定，支护四排单体柱，其中临近煤壁的一排为 临时柱，距离基本柱0.85m；第24-29#溜子板区域煤厚 1.3m。 伤者李国强安全帽在工作面第28#溜子板处，安全帽前部 有凹坑，采煤机的牵引部与截割部的棱角附近有血迹、钳 子，血迹下部0.7m处有一把螺丝刀。 事故地点垮落的伪顶长宽厚分别为3.2m、1.45m、0.1- 0.2m。 工作面第18#板处有一块伪顶垮落在机道内，长宽厚分别 为1.8m、1.3m和0.1-0.2m。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 四、事故发生的原因四、事故发生的原因 （一）直接原因（一）直接原因 采煤机司机李国强违章作业，在没有进行敲

15、帮问顶拆 除伪顶活石并进行支护的情况下，将头部探入无支护区域 检查采煤机上摇臂调节油缸泵箱油位情况，被突然垮落的 伪顶砸伤，造成颅脑损伤导致死亡，是事故发生的直接原 因。 木城涧煤矿高档普采通用规程第6.2.3.3规定：“打 眼、检修采煤机或人员进入机道进行其他作业前，严格执 行敲帮问顶制度，打设贴帮柱，柱距1.0m，及时拴好防倒 绳，方可作业”。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 （二）间接原因（二）间接原因 1.现场安全管理不到位。现场安全管理不到位。 一是工作面顶板伪顶处理不彻底。一是工作面顶板伪顶处理不彻底。综采四段工作面顶板伪 顶较为发育，采煤机割除部分伪顶后，李国强头部进入无 支护

16、区域时，未及时拆除剩余伪顶。 违反规程规定，要求割掉伪顶。现场虽用采煤机割伪顶， 但并未将伪顶全部割掉，伪顶割一部分，留下的伪顶离层 松动，且不易观察拆除，形成隐患。 二是习惯性违章作业未能得到有效管控。二是习惯性违章作业未能得到有效管控。停机后，李国强 违章将头部探入无支护区域检查采煤机摇臂调节油缸泵箱 油位，班长或盯岗干部未能及时发现并制止。 三是采煤机带病运转组织生产。三是采煤机带病运转组织生产。采煤机在10月21日夜班 检修后，仍然出现左摇臂调节油缸故障，严重漏油；事故 当班又两次加油，采煤机不能正常连续运转。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 综采四段重生产轻安全，情节非常严重。综采

17、四段重生产轻安全，情节非常严重。 综采四段明知工作面条件差，设备老旧故障多，仍然要求 生产班组正常循环作业；为了完成生产任务，放纵员工在 处理设备故障时存在的违章冒险空顶作业现象；盯岗干部 不能盯住设备故障处理现场。 通过查阅综采四段8、9月纠违记录，在顶板未支护区域违 章作业情况突出，特别是采煤机司机在没有临时支护的区 域进行检修、加油时的违章时有发生。 事故发生后，综采四段员工在反思研讨中，提出了许多设 备管理、安全管理的问题，综采四段工作面的设备几乎没 有完好的。如果严格按照规定操作，该工作面基本不能正 常生产。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 2.生产设备管理不到位。生产设备管理不到

18、位。 一是对生产设备检修管理重视不够。一是对生产设备检修管理重视不够。木城涧煤矿及综采四 段检修人员及能力不足，不能适应采煤机等设备检修维护 需要，造成设备检修质量不高；生产班组检修采煤机时不 执行有关规定，没有形成检修记录；现使用的检修记录表 格不能全面记载检修情况和更换维修部件情况。 生产班组采煤机检修随意，不执行规程规定的检修地点、 检修程序（敲帮问顶检查拆除顶板伪顶、支护等），处理 完故障后继续割煤，没有形成检修记录。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 二是生产设备配件供应不能有效保障。二是生产设备配件供应不能有效保障。综采四段自9月 11日开始推采至事故发生采煤机故障较多（期间节假日

19、、 休息日停产约15天），维修所需更换部件不能及时到位， 更换的2只滑靴、2个调高油缸和1个调高油缸平衡阀均是 由西五壁工作面旧采煤机上拆卸的；更换的其他3个调高 油缸，分别由公司采购供应部提供2个，使用返修旧油缸1 个。 除此之外，从开始推采到事故发生，正常生产时间不 足1个月，该工作面共更换截齿315个，加固采煤机滚筒8 次，更换摇臂电缆2次，使用液压油约800kg。 9月14日，刚刚开始生产，采煤机滑靴就发生断裂，随 后，设备故障不断发生。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 对设备选型重视不够。所选用的458型采煤机摇臂调高油 缸距离底板高度不足400mm，事故工作面坡度大煤层薄 且有夹

20、石，工作面起伏大，采煤机经常需要割顶板；在采 煤机行走割煤时，放炮崩下来的石块挤卡在采煤机机体下 面，极易磨损摇臂调高油缸外壳，造成故障率较高。 投入收紧也是影响设备完好的因素。一方面是易损设备配 件库存不足，影响供应的及时性；另一方面是采购的设备 配件虽然价廉，但质量不高，大大降低了安全使用时间， 增加了维修更换频次。 井下环境差，煤矿检修维修人员能力不足，大量设备不出 井维修，设备维修质量不能得到保障。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 还有一个问题，就是开工许可制度执行不严格。开工许可制度执行不严格。我们有很多起事故都 存在这个问题。 综采四段在没有完成生产准备工作，不具备开工验收条件的

21、情况下， 提出开工申请，在矿9月10日组织的验收中，验收组认定不合格，并 指出了存在的问题，提出了整改要求。综采四段并没有全部完成 （630刮棒没有补齐）的情况下，11日中班，矿再次派出验收组进行 验收。早班在该工作面盯岗的矿领导没有全面核对整改完成情况，告 知验收组已经完成整改要求，并代替验收负责人在验收报告上签字同 意开工，验收负责人也没有坚持原则认真履行验收程序。经查，在9 月12日-13日，该工作面又作了大量设备调试维修等工作，直到14日 才具备正式生产条件。 同时，安监科编制验收报告不认真，安监科编制验收报告不认真，在验收报告中出现了开拓段修理 队工作情况等与本工作面无关的内容。再次

22、表明安监科工作不细不实 的问题。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 3.安全监督管理不到位。安全监督管理不到位。 一是木城涧煤矿安监科、机电科对综采四段安全监督存在漏洞。一是木城涧煤矿安监科、机电科对综采四段安全监督存在漏洞。安监 科对综采四段生产过程中处理设备故障时存在的习惯性违章纠正不彻 底、不坚决，对采煤设备经常出现故障不能及时上报；机电科对综采 四段采煤机频繁出现故障，没有进行深入分析原因和提出解决措施， 对采煤机日常运行安全管理不到位。 二是木城涧煤矿对安监员监督考核不严。二是木城涧煤矿对安监员监督考核不严。木城涧煤矿对安监员不能及 时制止违章、不能及时反馈设备带病运转问题等履职不到

23、位情况监督 考核不严。 在这起事故中，发现一个问题： 当班安监员在事故发生后不积极参与抢救，忘了专职安监员的职责。 那么我要问，你凭什么来拿安监员的高薪？是谁把这样的人选进了安 监队伍？是不是也应该追究他的责任呢。 这件事让我们反思，我们安监队伍选人用人的标准是什么？日常是怎 么考核监督的？我们的安监队伍中是否还有类似混饭吃的人？ 我觉得，我们的安监队伍需要认真的进行清查整顿，要坚决把此类人 肃清出去。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 4.安全教育培训不到位。安全教育培训不到位。 一是木城涧煤矿开展的事故警示教育不能使员工深刻吸取事故教一是木城涧煤矿开展的事故警示教育不能使员工深刻吸取事故教

24、 训。训。该起事故同木城涧煤矿2014年“9.4”事故和今年的“2.17”事故非 常相似，矿、段两级在进行事故案例警示教育时，没有使员工切实了 解事故发生的根本原因，教训吸取不深刻。 二是木城涧煤矿对采煤机司机操作和检修工维修技能培训不够。二是木城涧煤矿对采煤机司机操作和检修工维修技能培训不够。 没有专门对采煤机司机、检修工开展专业技能培训，采煤机司机和检 修工对采煤机性能结构不够熟悉，造成采煤机司机操作和检修工检修 能力不足，不了解维修质量要求和安全注意事项。 2014年“9.4”事故、今年的“2.17”事故和这起事故，3起事故均发 生在综采四段，均发生在+570m水平六石门5槽这同一采区。

25、 2013年“5.31”事故、2014年“9.4”事故和这起事故遇难者均是采 煤机司机。 “9.4”事故中遇难的王剑锋在“5.31”事故中与遇难者为同班同机 采煤机司机。 在这五起事故的调查询问过程中，许多班组成员都是老面孔。因 此，我们要问：生命难道不宝贵吗？为什么事故教训不能吸取呢？ 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 五、事故的性质五、事故的性质 根据对事故经过和事故原因分析，依据国家安全生产有关法律法规的 规定，事故调查组认定这起事故是一起责任事故。 六、责任认定和处理意见六、责任认定和处理意见 略 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 七、今后应采取的措施七、今后应采取的措施 （一）京能集

26、团、京煤集团、昊华能源公司和木城涧煤矿要进一步落实安全生产主体（一）京能集团、京煤集团、昊华能源公司和木城涧煤矿要进一步落实安全生产主体 责任。责任。必须做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急 救援到位；要加大安全检查力度，对安全生产条件差、隐患难以整改、生产工艺不能 适应煤层条件的工作面，必须立即停产整顿；要加强设备管理，完善设备配件管理制 度，对故障率较高、井下维修困难的设备要及时进行更换，严禁带病运转。 （二）昊华能源公司要进一步加强文件规定落实情况的监督检查。（二）昊华能源公司要进一步加强文件规定落实情况的监督检查。要对照公司1、2、 3号文件开展专项检查，突

27、出检查重点，对文件规定落实工作不重视、无安排、落实不 到位的，要从严考核。 （三）木城涧煤矿要进一步加强煤矿顶板管理。（三）木城涧煤矿要进一步加强煤矿顶板管理。要对全矿所有采掘工作面的支护工艺 和顶板管理措施逐条进行梳理，验证安全措施的有效性、操作性和针对性，对不能满 足安全生产要求的要及时修改完善，不具备安全生产条件的坚决停产。 （四）木城涧煤矿要进一步加强职工技能培训（四）木城涧煤矿要进一步加强职工技能培训。要认真研讨培训内容、培训方式，强 化实操培训，及时分析解决培训中存在的问题，确保培训有针对性、有效果；要以岗 位达标考核为契机，着力解决特种作业人员违章作业的问题。 （五）木城涧煤矿要

28、进一步加强安监员队伍管理。（五）木城涧煤矿要进一步加强安监员队伍管理。要严把“入口关”，强化对在岗安 监员的考核，考核不合格的坚决不允许上岗，在加强其业务知识培训的同时，强化责 任心教育，做到责任意识与能力素质同时提高。 （六）木城涧煤矿要进一步加强事故案例警示教育工作。（六）木城涧煤矿要进一步加强事故案例警示教育工作。要针对本次事故中暴露出 的安全、设备、现场管理存在的突出问题，举一反三，加强案例警示教育，提高员工 尊章作业的安全意识。要将本次事故案例制作成事故案例警示教育片。 木城涧煤矿“10.22”顶板事故 一、事故基本情况一、事故基本情况 1.事故时间：2017年5月11日早8:10分

29、左右 2.事故地点：+450m水平十三石门运输大巷774#架线处 3.事故单位：综采二段 4.事故类别：机运事故 5.级 别：二类重伤 木城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 二、事故经过及汇报情况 2017年5月11日早班，综采二段回采队检修班，班组在 册9人，当班出勤7人，带班班长李春光，盯岗干部机电副 段长关征东。当班任务：1、检修设备（溜子、采煤机、 液压支架）、拆接火，40T溜子缩板2块； 2、人工装卸、运料（溜子板、单体柱、配件等）；3、 吊挂管线 ，支架安柱帽； 4、开设备（采煤机、溜子、 乳化泵等），试机割煤及瓦斯和二氧化碳检查检测；5、 工作面及运输线清理浮煤，处理大块。

30、 早班第一趟人车7:30分入井，人车司机杨民，押车工王 和刚。第一趟人车共有14节，综采二段员工牟帅乘坐第六 节人车后排座靠门侧。 木城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 人车行驶过程中牟帅因身体不适，当车辆运行至+450m水平十三石门 运输大巷759#架线处私自打开车门蹲在车门口进行排泄（第一堆排 泄物）。在距774#架线5m处巷道左帮有一处鼓包，鼓包凸出部位距 轨道外轨260mm、距人车外侧100mm。人车行驶至巷帮鼓包处，由 于空间狭窄正好撞到牟帅的左臀部，将牟帅刮蹭掉下人车。 综采三段员工刘富强与牟帅坐在同一车厢内的对面休息，突然感觉有 人碰了他一下，同时发现人车门开着，且坐在对面

31、的牟帅不见了，但 车厢内有矿灯亮着，随即刘富强转身按急停按钮，人车司机杨民立即 刹车，坐在第11节车厢的押车工王和刚下车后查看人车停车状态，此 时人车停止时牟帅距离乘坐的第六节人车已有75.8米。听到刘富强喊 “有人掉下去了”，押车工王和刚向人车后方快步走去并看到正侧卧 在774#架线处背靠巷帮的牟帅，看到牟帅左腿搭在右腿上并喊： “疼”。后续多人到达现场后发现是综采二段员工，就喊电机车司机 杨民联系九石门调度站并汇报调度室联系救援，时间是08：10分。 综采二段运输队队长张建到达现场查看伤情后，跑到+450m上仓又重 新汇报矿调度室，时间是08：16分。 此次发生工伤事故环节不在技防监控范围

32、内。 木城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 三、救援情况三、救援情况 调度室接到电话后立即联系救护队，救护队安排六人下井 救援。8：54分救护队到达现场后先对伤者进行检查，发 现：“左小腿肿胀、变形，嘴右侧有血迹，左眼外侧有血 迹，左臀部有擦伤”。救护队员先对伤者牟帅左腿进行包 扎、固定，然后对伤者牟帅又做了全身检查，检查完未发 现其它外伤，于是用担架将伤者牟帅抬到急救车上，并给 牟帅吸氧。9：15分出井后立即送大台医院，经大台医院 初步诊断为“盆骨粉碎性骨折，左小腿开放性骨折”。需 转京煤集团总医院进行手术。 木城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 四、事故现场勘查情况四、事故现场

33、勘查情况 事故发生后，矿安全副总罗波远、技术副总刘鹏程、机 电副总张斌，技术科科员卫俊青，安监科副科长许占军对 现场进行了勘查。 1.从759#至774#架线段，有9个架线号共17个点处有新 鲜的排泄物，长度约150m。 2.第6节车厢停车位置距离靴子（事故发生地点）为 78.5m。第14节车厢（末节）距离靴子位置未32m。 3.现场右脚靴子外侧有血迹，左脚靴子内侧小腿处有血 迹。 4.伤者距离774#架线处1.5m，距离刮蹭的位置3.5m。 5.在774#架线5m处凸出的岩石距离轨道的距离为260mm ，距离人车车厢的距离100mm，距离地面高度840mm。（见（见 附图所示）附图所示） 木

34、城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 五、原因分析五、原因分析 （一）直接原因 综采二段员工牟帅在人车行驶中打开车门进行排泄，造成身体探 出车外，被剐蹭掉入大巷，是此次事故发生的直接原因。 （二）主要原因 1.牟帅未按规定按“急停”按钮停车，违章打开行驶中的人车车 门，是导致事故发生的主要原因。 （三）重要原因 1.综采二段班前对人员身体状况排查不到位，是事故发生的重要原 因之一； 2.+450m水平部分巷道巷帮与轨道间距不符合要求，巷道环境存 在风险，是事故发生的主要原因之二； 3.综采二段对员工乘坐人车过程中存在的风险未进行辨识、教育 培训不到位，是导致事故发生的主要原因之三。 4.未

35、吸取2013年1月19日掘进一段岳小连工伤事故教训，同类事故 再次发生，是导致此次事故的又一重要原因。 木城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 六、事故采取的措施六、事故采取的措施 1.在全矿范围内开展此次事故的警示教育培训。主要对乘乘坐公用设 施（架空人车、人车等）过程中的相关规定进行重点培训。 2.查找违章监管过程中存在的管理漏洞。一是乘坐人车时，身体的任 何部位、所持工具探出车外的，按照一类违章进行处理；二是未与调 度站联系私自行走运输大巷及乘坐人车抢上抢下、人车没有停稳打开 车门等按照二类违章处理；三是乘车过程中不按照所划分本单位车厢 内进行乘坐或与其他单位员工混坐的人员按照安全质量违章处理。 3.调度室、运输段牵头统计各单位乘车人员的数量，重新划分段队并 对人车进行编号，规范人车的乘车秩序和时间节点，安监科对人车运 行及乘车规定等进行监察。 4.运输段组织现场会对巷帮距离轨道间距不符合要求的地段进行一次 全方位的排查和处理。 5.运输段所有运送人员车辆必须配备信号装置。 6.各单位员工乘坐人车时，要有盯岗干部带队、排队候车、有续上下； 严禁无序上下、抢座。 木城涧煤矿“5.11”综采二段牟帅工伤事故 七、责任及处理意见七、责任及处理意见 此次事故责任认定为机运事故，按照木城涧煤矿安全管 理考核细则关于伤别的界定标准界定为二类重伤事故。 依据木城