《护理病历汇报》演示PPT

1、1 护理病历汇报护理病历汇报 河南省肿瘤医院肝胆一河南省肿瘤医院肝胆一 王莹莹王莹莹 2 一，基本情况一，基本情况 王德修，男，男，80岁，籍贯：新密市，职业：工人，岁，籍贯：新密市，职业：工人， 育有育有2子子4女，配偶子女体健。女，配偶子女体健。住院号：住院号：181381， 主治医师：邱大鹏主治医师：邱大鹏 患者患者8月月12日以肝占位平诊入院步入病房，主诉：日以肝占位平诊入院步入病房，主诉： 胃癌术后胃癌术后2年余，检查发现肝占位年余，检查发现肝占位1天。天。 3 2年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利 ，术后病理：中低分化腺癌，术后病理

2、：中低分化腺癌，1年半前发现右肾上年半前发现右肾上 腺转移，行射频消融术，术后恢复可，腺转移，行射频消融术，术后恢复可，1天前患者天前患者 于外院于外院CT检查发现肝占位。患者无发热、黄疸，检查发现肝占位。患者无发热、黄疸， 无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难 、心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院、心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院 。 30余年前因外伤肝破裂行手术，余年前因外伤肝破裂行手术，8年前因前列腺年前因前列腺肥肥 大大行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管 疾病病史，无肝炎、结核病

3、史，无药物过敏史。疾病病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史。 给予三级护理，普食。给予三级护理，普食。进行安全、压疮的评估，进行安全、压疮的评估， 并带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全并带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全 压疮警示牌。压疮警示牌。 4 二，术前检查二，术前检查 心电图：心电图：1、窦性心律、窦性心律2、偶发房性早搏、偶发房性早搏3、偶发、偶发 室性早搏，少数呈三联律室性早搏，少数呈三联律4、下壁前侧壁、下壁前侧壁ST-T改变改变 5、心率、心率变变异性正常异性正常6、心率震荡正常。、心率震荡正常。 肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为肺功能：轻度阻塞性功能降低

4、，肺通气储备量为 73 5 6 三，术前用药三，术前用药 给予营养、保肝、免疫等支持治疗。给予营养、保肝、免疫等支持治疗。 7 四，手术四，手术 8月月20日日10:30在全麻下行复杂肝癌切加胆囊在全麻下行复杂肝癌切加胆囊 切加腹腔粘连松解术，术后转切加腹腔粘连松解术，术后转ICU。于。于21日日 10:30回病房。回病房。给予一级护理，禁食。吸氧给予一级护理，禁食。吸氧3 升升/分，心电监护示：窦性心律。分，心电监护示：窦性心律。 （一）（一） 管道管道： 1.胃管胃管：减压出咖啡色液：减压出咖啡色液少量少量，给予口腔护，给予口腔护 理，预防口腔感染。术后第理，预防口腔感染。术后第三三天开始

5、排气、天开始排气、 排便，给予拔除胃管排便，给予拔除胃管，改流食，改流食。 2.右右腹管腹管：引流出淡红色液：引流出淡红色液150ml天天（术（术 后第一天）后第一天）。 8 5.尿管尿管：引流出黄色清晰尿液：引流出黄色清晰尿液15002500ml 天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次， 预防尿路感染。预防尿路感染。8月月26日（术后第日（术后第6天）给天）给 予拔除，可自行排尿。予拔除，可自行排尿。 6.右颈内静脉右颈内静脉：输液顺利，穿刺点无红肿、：输液顺利，穿刺点无红肿、 渗出。渗出。每周更换每周更换2次敷贴，预防感染。次敷贴，预防感染。 9 （二）（二

6、）体温体温 术后体温波动在术后体温波动在36.6-38.3 （三）（三）术后用药术后用药 术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等 药物支持治疗。药物支持治疗。 （四）（四）术后化痰术后化痰：诺健诺健90mg特布他林特布他林0.5mg 压缩雾化吸入压缩雾化吸入bid，协助患者翻身拍背。，协助患者翻身拍背。 10 8月月22日（术后日（术后2天）抽天）抽 外周外周血血、导管血、导管血行血行血 培养，培养，27日出结果：日出结果： 无细菌生长。无细菌生长。 11 （五）患者存在的护理问题（五）患者存在的护理问题 （现存的护理问题）1、疼痛：与手术刀口有关 2、发

7、热：与术后吸收有关 3、营养失调：低于机体需要量 与术后消化道反 应有关 4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识 5、焦虑：与手术及担心预后有关 （潜在的护理问题）6、出血的可能：与手术和患 者血小板低有关 7、感染：与手术和患者抵抗力底有关 8、安全隐患：与患者年龄大血糖低有关 9、压疮：与患者年龄大及术后活动少有关 12 （六）护理措施护理措施 1、疼痛的护理：多与患者交谈或采取其他方式分散 其注意力，以缓解和减轻疼痛，同时要密切观察 疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他疼痛相 区分，必要时及时报告值班医生并给予及时处理 。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好 的护患关系。不能以自

8、己的体验来评判病人的感 受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛 的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪 ，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活 动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松 按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼 痛。（4） 应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如 采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。（5）必 要时给予药物止痛。 13 2、发热的护理：在发热过程中，保持室内 空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视， 防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出 汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣 裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥 。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富

9、 处或敷冰等物理措施，若体温过高应通知 医生，遵医嘱给药。 14 3、饮食的护理：（1）为其创造舒适的进 食环境。（2）给予高蛋白、高热量、高维 生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入（3 ）多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补 充维生素。（4）进食应以易消化的软食为 主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品， 少量多餐。避免有刺激性的食物。（5）鼓 励家属按病人饮食习惯，提供其喜爱的色 、香、味俱全的食物，保证饮食多样化， 注意食物搭配，以促进食欲。 15 4、心理护理：（1）给予患者诚挚的关心和帮助 ，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶 段给予适当的护理。（2）尊重患者，进行任何检 查和治疗时须

10、讲清目的和副反应，以取得病人的 积极配合。（3）因实施保护性医疗措施不宜直接 告知病人的，应当将有关情况告知病人家属，给 予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时 地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病人获 得最大的心理支持，以减轻焦虑。（4）用通俗易 懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性 、术前准备、术中配合和术后注意点，使病人以 积极的心态配合手术和术后治疗。 16 5、预防出血的护理措施：（1）、嘱患者 活动时动作轻柔，避免牵拉引流管。（2） 嘱咐患者勿用力咳嗽、排便曾加腹压。（3 ）遵医嘱给予静脉止血药。（4）密切观察 引流管的颜色、性质、量。 17 6、预防感染的护理措施：（

11、1）执行各项 操作时严格无菌操作（2）保持切口敷料清 洁，及时更换（3）遵医嘱给予抗炎药物（ 4）定时检测体温及血常规（5）曾加营养 的摄入，曾强机体抵抗力。 18 7、安全指导：（1）加强巡视病房（2）24 小时留陪护（3）加床档，并悬挂安全警示 牌。嘱咐患者定期测量血糖，随身携带糖 块，穿防滑鞋。地面保持干燥，厕所放置 防滑垫。 19 8、预防压疮的护理措施：（1）定时翻身，减少 局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位 ，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定 ，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。（2） 保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以 避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。协助 患者翻身、更换床单衣服时，