急诊医学：急性呼吸窘迫综合征

1、急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 一、ARDS的历史 n1960s, 越南战争 n休克肺 n婴儿肺、创伤性湿肺 n成人呼吸窘迫综合症(adult respiratory distress syndrome, ARDS) n急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 二、概 念 ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤 等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮 细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺弥漫性肺 间质及肺泡水肿间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸急性低氧性呼吸

2、 功能不全或衰竭功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺 应性降低、严重的通气/血流比例失调为 病理生理特征,临床上表现为进行性低氧 血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非 均一性的渗出性病变。 概念要点 n急性起病 n继发于感染、创伤、休克等疾病，但心源性肺 水肿除外 n临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症，影像 学渗出表现 n病理特征：肺微血管及肺泡高通透性导致弥漫 性肺间质及水肿，肺泡萎陷 n病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、 严重通气/血流比例失调 n与全身性炎性反应综合征(SIRS)密切相关 肺容积减小，顺应性减低 通气/血流比例失调 0.8 Q VA (c) 无效腔样通气 = 0.8

3、Q VA (a) 正常 三、临床特点 n发病率与死亡率 n原发病及高危因素 n症状及体征 n实验室及器械检查 发病率与死亡率 v2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和 59/10万 v严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达 40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病 率也可达9%-26%。 v国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中 国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死 率也高达68.5%。 DIC 症状 n急性起病 n呼吸困难，呼吸窘迫 n不能用原发病解释 n进行性加重 n单纯吸氧较难纠正 n

4、原发病或诱发因素的临床表现 体征 急性缺氧相关体征 原发病体征 肺部体征 早期体征较少 中晚期：干性或湿性罗音 出现呼吸困难，“三凹症” 影像学表现 n胸部X摄片 n胸部CT n非特异性：渗出、不张、实变、毛玻璃样表 现、胸腔积液 n多片状渗出，倾向于重力性分布，随病情进 展逐渐融合，严重者呈“白肺” 血气分析 ARDSARDS诊断的主要客观标准诊断的主要客观标准 动脉氧分压降低，常同时伴有二氧化碳动脉氧分压降低，常同时伴有二氧化碳 分压降低分压降低 氧合指数计算（氧合指数计算（PaO2/FiO2PaO2/FiO2），判断严重），判断严重 度度 四、诊断标准 n1994年美欧联席会议定义（AE

5、CC: American- European Consensus Conference ） nAcute onset n PaO2/FiO2 200mmHg ARDS nChest radiograph: Bilateral infiltrates nPAWP 18 mm Hg (when measured) or no clinical evidence of left atrial hypertension 【PaO2/FiO2 n201 300 mmHg ALI (Acute Lung Injury)】 AECC版标准的意义 n以“acute”替代了“adult”，明确了该 综合征在各年

6、龄层均可发生 n明确了疾病的病理生理学特征 n提出了急性肺损伤概念 n统一了诊断标准 n有助于临床工作者认识的提高 n有助于流行病学调查 n有助于治疗效果评价 AECC版标准的不足 n定义的产生基于经验性的“共识”，无 循证医学证据 n对于“急性”起病无明确定义 nARDS/ALI 意义常引起混淆 n未考虑PEEP对PaO2/FiO2的影响 n胸片标准主观性强 n心源性肺水肿可能与ARDS同时存在 2012柏林标准 ARDS柏林标准 n时间：临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。 n胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且 胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。 n肺水肿原因：无法

7、用心衰或体液超负荷完全解释的呼 吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例 如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 nPaO2/FiO2： n轻度：201300 mmHg，且PEEP5 cm H2O n中度：101200 mmHg，且PEEP5 cm H2O n重度：100 mmHg，且PEEP10 cm H2O 柏林定义的变化 n制定原则：专家共识 + 经验评价（循证依据） n明确界定急性发病时间：1周 n取消了“急性肺损伤”术语，以不同的氧合指 数将ARDS分为轻、中、重三级 n计算氧合指数时考虑PEEP n影像学变化描述更明确 n剔除PAWP，引入其他指标综合判定心脏因素 影响 五

8、、治疗原则 n原发病的治疗 n低氧血症的治疗 n支持治疗 n营养支持 n其他器官功能支持 n预防并发症 n实验性治疗方法 原发病的治疗 治疗治疗ARDSARDS的首要原则：的首要原则： 积极治疗原发病，尽早除去诱因积极治疗原发病，尽早除去诱因 积极控制感染：积极控制感染： 常见发病原因常见发病原因 高危因素高危因素 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 纠正低氧血症 n氧疗 n机械通气 n俯卧位通气 n体外膜肺氧合(ECMO) 氧疗 n目标 n缓解缺氧症状体征 n改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHg n方法 n高流量鼻塞吸氧 n面罩吸氧 n储气囊面罩 n文丘里面罩 n如不能达到目标，积极机械

9、通气 机械通气 n无创通气 n面罩、鼻罩 n有创通气 n气管插管 n气管切开 机械通气的目标 n改善/纠正机体缺氧 n减少机体氧耗 n改善肺通气换气功能 n减少肺部渗出 n减少肺泡萎陷，改善通气/血流比 n减少/避免肺继发性损伤 肺保护性通气策略 n历史缘由 n认识错误，导致早期机械通气治疗倾向于大潮气量 n循证医学证据证明小潮气量通气降低死亡率 n原因分析 n大潮气量导致残存正常肺泡过度膨胀，产生继发性 损伤 n结果 n肺保护性通气概念产生 肺保护性通气策略内容 n小潮气量通气(6ml/kg) n降低气道平台压(30cmH2O) n允许性高碳酸血症 n肺开放策略 n肺复张 n最佳PEEP选择 肺复张 肺复张维持 最佳PEEP 俯卧位通气 实验性治疗方法 n液体通气 n表