国家基层糖尿病防治管理指南（2025版）

国家基层糖尿病防治管理指南（2025版）一、糖尿病的定义、诊断与分型糖尿病是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征等。诊断标准糖尿病的诊断是基于血糖值。目前诊断糖尿病的血糖切点主要依据血糖水平对糖尿病相关并发症（如糖尿病视网膜病变）发生风险的影响来确定。我国采用世界卫生组织（WHO）（1999年）糖尿病诊断标准，即糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重减轻、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1mmol/L；或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查证实。空腹血糖在6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG），葡萄糖负荷后2小时血糖在7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为糖耐量减低（IGT），IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。分型1.1型糖尿病：病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2.2型糖尿病：病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。3.特殊类型糖尿病：是病因相对明确的糖尿病，包括胰岛β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病及其他与糖尿病相关的遗传综合征等。4.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生的糖代谢异常，不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者。二、糖尿病的流行病学糖尿病是一种全球性的公共卫生问题，其患病率在全球范围内呈上升趋势。在我国，随着经济的快速发展、生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，糖尿病的患病率也在急剧增加。据最新的流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率已超过10%，糖尿病前期的患病率更高，达35%左右。糖尿病及其并发症不仅严重影响患者的生活质量，给患者带来巨大的痛苦，还造成了沉重的社会和经济负担。基层医疗卫生机构是糖尿病防治的前沿阵地，加强糖尿病的基层防治管理对于控制糖尿病的流行、降低并发症的发生风险、提高患者的生活质量具有重要意义。三、糖尿病的危险因素不可改变因素1.遗传因素：糖尿病具有明显的遗传倾向，有糖尿病家族史的人群患糖尿病的风险显著增加。不同类型的糖尿病遗传方式和遗传度有所不同。2.年龄：随着年龄的增长，患糖尿病的风险逐渐增加。40岁以上人群糖尿病患病率明显高于年轻人。3.种族：不同种族的糖尿病患病率存在差异，如某些少数民族人群糖尿病患病率相对较高。可改变因素1.生活方式饮食：高糖、高脂肪、高热量饮食，膳食纤维摄入不足等不良饮食习惯与糖尿病的发生密切相关。长期大量摄入精制谷物、含糖饮料、加工肉类等，会增加胰岛素抵抗的发生风险。运动：缺乏运动是糖尿病发生的重要危险因素之一。身体活动不足会导致身体能量消耗减少，脂肪堆积，进而引起胰岛素抵抗。吸烟：吸烟会损害血管内皮细胞，影响胰岛素的作用，增加糖尿病的发生风险。同时，吸烟还会加重糖尿病患者的血管病变，增加心血管并发症的发生风险。饮酒：过量饮酒会影响肝脏的代谢功能，干扰糖代谢，增加糖尿病的发生风险。同时，饮酒还会与糖尿病治疗药物相互作用，影响药物疗效。2.超重或肥胖：超重和肥胖是2型糖尿病的重要危险因素。肥胖尤其是中心性肥胖（腹型肥胖），会导致脂肪组织分泌多种细胞因子和炎症介质，引起胰岛素抵抗，进而导致血糖升高。3.高血压：高血压患者患糖尿病的风险较正常人明显增加。高血压与糖尿病在发病机制上存在一定的关联，如都与胰岛素抵抗、血管内皮功能受损等有关。4.血脂异常：血脂异常，如高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症等，与糖尿病的发生密切相关。血脂异常可影响胰岛素的敏感性，导致血糖代谢紊乱。5.代谢综合征：代谢综合征是一组以肥胖、高血压、血脂异常和高血糖等多种代谢异常同时存在为特征的临床综合征。患有代谢综合征的人群患糖尿病的风险显著增加。四、糖尿病的筛查与评估筛查1.筛查人群年龄≥40岁。有糖尿病前期（IFG、IGT或两者同时存在）史。超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）。中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。静坐生活方式。一级亲属中有2型糖尿病家族史。有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或GDM史的女性。高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗。血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。有一过性类固醇糖尿病病史者。多囊卵巢综合征（PCOS）患者。长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。2.筛查方法推荐采用空腹血糖检测进行糖尿病筛查，因为其简单易行，费用较低。但若空腹血糖正常，仍不能排除糖尿病，尤其是存在糖尿病高危因素者，建议加做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于GDM的筛查，推荐在妊娠24～28周进行75gOGTT。评估1.病史采集现病史：详细了解患者的糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等出现的时间、程度及变化情况；是否有糖尿病并发症的相关症状，如视力下降、手足麻木、疼痛、水肿、间歇性跛行等。既往史：了解患者既往是否有高血压、血脂异常、ASCVD等疾病史，是否有手术、外伤史，是否有药物过敏史等。个人史：询问患者的生活方式，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况；了解患者的月经史、生育史等。家族史：了解患者家族中是否有糖尿病及其他遗传性疾病的患者。2.体格检查测量身高、体重、腰围、臀围，计算BMI和腰臀比，评估患者的肥胖程度和脂肪分布情况。测量血压，了解患者的血压水平。检查眼底，了解是否有糖尿病视网膜病变。检查足部，包括足部感觉、足背动脉搏动等，了解是否有糖尿病足的危险因素。检查甲状腺，了解是否有甲状腺疾病。3.实验室检查血糖：包括空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖等，了解患者的血糖水平。糖化血红蛋白（HbA₁c）：反映患者近2～3个月的平均血糖水平，是评估糖尿病患者血糖控制情况的重要指标。血脂：包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、HDLC等，了解患者的血脂水平，评估心血管疾病的发生风险。肝肾功能：了解患者的肝脏和肾脏功能，为制定治疗方案提供依据。尿常规：检查尿糖、尿蛋白、尿酮体等，了解患者是否有糖尿病肾病、糖尿病酮症等并发症。尿微量白蛋白：是早期发现糖尿病肾病的重要指标，建议糖尿病患者每年至少检测一次。胰岛功能：对于1型糖尿病和某些特殊类型糖尿病患者，可检测胰岛细胞自身抗体、胰岛素及C肽水平，了解胰岛β细胞功能。4.并发症评估心血管并发症：评估患者是否有ASCVD，可通过心电图、心脏超声、冠状动脉造影等检查进行诊断。肾脏并发症：定期检测尿微量白蛋白和血肌酐，计算肾小球滤过率（eGFR），评估糖尿病肾病的发生发展情况。眼部并发症：定期进行眼科检查，包括视力、眼压、眼底等，了解是否有糖尿病视网膜病变、白内障等并发症。神经并发症：通过询问症状、体格检查和神经电生理检查等，评估患者是否有糖尿病周围神经病变和自主神经病变。足部并发症：定期进行足部检查，评估是否有足部溃疡、感染等并发症的危险因素。五、糖尿病的治疗治疗目标糖尿病治疗的总体目标是控制高血糖，预防和延缓并发症的发生，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。具体治疗目标包括：1.血糖控制：一般成人2型糖尿病患者HbA₁c控制目标为＜7%；对于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在无低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA₁c控制目标设定为＜6.5%；对于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、或有严重合并症的患者，可适当放宽HbA₁c控制目标。2.血压控制：一般糖尿病患者血压控制目标为＜130/80mmHg；对于老年（年龄＞65岁）患者，血压控制目标可放宽至＜140/90mmHg。3.血脂控制：LDLC是调脂治疗的首要目标。一般糖尿病患者LDLC控制目标为＜2.6mmol/L；合并ASCVD的糖尿病患者LDLC控制目标为＜1.8mmol/L。4.体重控制：通过合理饮食和适当运动，使超重或肥胖的患者体重适量降低，BMI控制在18.5～23.9kg/m²。治疗方法1.医学营养治疗总热量计算：根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动强度等因素，计算每日所需的总热量。一般成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上。营养物质分配碳水化合物：占总热量的50%～65%，应选择富含膳食纤维的全谷物、杂豆类和薯类等复杂碳水化合物，减少精制谷物和添加糖的摄入。蛋白质：占总热量的15%～20%，其中优质蛋白质应占50%以上，可选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等食物。脂肪：占总热量的20%～30%，应限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油等。饮食计划制定：根据患者的饮食习惯和爱好，制定个性化的饮食计划，合理分配三餐，做到定时定量进餐。2.运动治疗运动类型：建议选择有氧运动为主，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，也可结合抗阻运动，如举重、俯卧撑等。运动强度：运动强度应根据患者的年龄、身体状况和运动能力等因素确定。一般以运动时心率达到（220年龄）×（60%～70%）为宜。运动时间：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，可分5天进行，每次30分钟左右。抗阻运动每周可进行2～3次。运动注意事项：运动前应进行适当的热身活动，运动后要进行放松活动；运动时要随身携带糖果或饼干，以防低血糖发生；有严重并发症的患者应在医生的指导下进行运动。3.药物治疗口服降糖药双胍类：如二甲双胍，是2型糖尿病的一线治疗药物，可通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。常见不良反应为胃肠道反应。磺脲类：如格列本脲、格列齐特等，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。常见不良反应为低血糖和体重增加。格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈等，作用机制与磺脲类相似，但起效快，作用时间短，主要用于控制餐后血糖。α糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常见不良反应为胃肠道反应。噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮等，通过增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。常见不良反应为体重增加、水肿等。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：如西格列汀、沙格列汀等，通过抑制DPP4活性，减少胰高血糖素样肽1（GLP1）的降解，从而提高体内GLP1水平，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。不良反应较少。注射类降糖药胰岛素：包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等。胰岛素适用于1型糖尿病、口服降糖药治疗效果不佳的2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等。常见不良反应为低血糖和体重增加。GLP1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，通过激活GLP1受体，发挥葡萄糖浓度依赖性促胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空和增加饱腹感等作用。具有降低血糖、减轻体重等多重益处。常见不良反应为胃肠道反应。降压药物：糖尿病合并高血压的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物不仅可以降低血压，还具有保护肾脏、减少尿蛋白的作用。如果血压控制不佳，可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等药物。调脂药物：以降低LDLC为主要目标，首选他汀类药物。如果他汀类药物不能使血脂达标，可联合使用依折麦布等药物。4.血糖监测自我血糖监测（SMBG）：是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议患者使用便携式血糖仪进行自我血糖监测。监测频率应根据患者的病情、治疗方案和血糖控制情况等因素确定。一般来说，血糖控制较差或病情不稳定的患者应每天监测4～7次，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖和睡前血糖；血糖控制良好的患者可每周监测2～4次。动态血糖监测（CGM）：可连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度，反映患者连续的血糖波动情况。适用于血糖波动较大、低血糖频繁发作、HbA₁c与SMBG结果不相符等情况的患者。糖化血红蛋白监测：建议糖尿病患者每3～6个月检测一次HbA₁c，以了解患者的长期血糖控制情况。六、糖尿病的并发症管理急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因：常见诱因包括感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。临床表现：早期可出现三多一少症状加重；随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状；呼气中有烂苹果味（丙酮味）；严重者可出现脱水、休克、昏迷等。治疗：补液是治疗DKA的关键环节，先快后慢，生理盐水为主。同时，小剂量胰岛素持续静脉滴注，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，积极寻找和消除诱因。2.高渗高血糖综合征（HHS）诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、大量使用糖皮质激素等。临床表现：起病隐匿，主要表现为严重脱水和神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷等。血糖显著升高，一般＞33.3mmol/L，血浆渗透压升高，可达320mOsm/L以上。治疗：积极补液，纠正脱水和电解质紊乱；小剂量胰岛素静脉滴注降低血糖；治疗诱因及并发症。3.低血糖症定义：血糖＜3.9mmol/L时称为低血糖。糖尿病患者低血糖常与药物使用不当、饮食不规律、运动量过大等因素有关。临床表现：低血糖症状可表现为心慌、手抖、出汗、饥饿感、头晕等，严重者可出现意识障碍、昏迷。治疗：立即口服15～20g葡萄糖或含葡萄糖的饮料，如可乐、果汁等；若15分钟后血糖仍未纠正，可重复补充；若患者出现意识障碍，应立即静脉注射50%葡萄糖溶液20～40ml。慢性并发症1.心血管并发症冠心病：严格控制血糖、血压、血脂等危险因素；应用抗血小板药物如阿司匹林、他汀类药物调脂、ACEI或ARB类药物降压等；对于病情严重的患者，可考虑冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。脑血管疾病：控制危险因素，如戒烟限酒、控制体重等；应用抗血小板药物、他汀类药物等预防脑血管事件的发生；对于急性脑血管疾病患者，应及时进行相应的治疗。2.肾脏并发症糖尿病肾病：早期积极控制血糖、血压和血脂，减少尿蛋白的产生；对于微量白蛋白尿期患者，首选ACEI或ARB类药物；晚期肾衰竭患者可进行透析治疗或肾移植。3.眼部并发症糖尿病视网膜病变：定期进行眼科检查，早期发现和治疗。治疗方法包括控制血糖、血压、血脂，激光光凝治疗，玻璃体切割手术等。4.神经并发症糖尿病周围神经病变：控制血糖，应用神经营养药物如甲钴胺等，改善微循环药物如前列腺素E₁等，以及对症治疗药物如止痛药物等。糖尿病自主神经病变：主要是对症治疗，如治疗胃轻瘫可使用促胃肠动力药物，治疗直立性低血压可穿弹力袜、适当增加钠盐摄入等。5.足部并发症糖尿病足的预防至关重要，应教育患者每天检查足部，保持足部清洁，选择合适的鞋袜，避免足部受伤。对于已经发生足部溃疡的患者，应及时进行清创、抗感染、改善微循环等治疗。七、糖尿病患者的教育与管理患者教育1.教育内容糖尿病的基础知识，包括定义、病因、症状、诊断、分型等。饮食控制的方法和原则，如合理的食物选择、餐次分配、控制总热量等。运动治疗的重要性、运动类型、运动强度、运动时间和注意事项等。药物治疗的知识，包括各种降糖药物、降压药物、调脂药物的作用机制、用法用量、不良反应等。血糖监测的方法和意义，包括SMBG、CGM和HbA₁c监测等。糖尿病并发症的预防和处理，如急性并发症的早期识别和处理，慢性并发症的预防措施等。糖尿病的自我管理技能，如正确的注射技术、足部护理等。2.教育方式集体教育：定期举办糖尿病知识讲座，向患者传授糖尿病的基本知识和自我管理技能。个体教育：在门诊或病房对患者进行一对一的个体化教育，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案和教育计划。网络教育：利用互联网平台，如微信公众号、糖尿病在线教育平台等，为患者提供丰富的糖尿病知识和教育资源。患者管理1.建立健康档案：基层医疗卫生机构应为每位糖尿病患者建立健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、体检结果、实验室检查结果、治疗方案等。健康档案应及时更新，以便医生了解患者的病情变化和治疗效果。2.定期随访：根据患者的病情和血糖控制情况，定期对患者进行随访。一般来说，血糖控制良好的患者每3个月随访一次；血糖控制不佳或病情不稳定的患者每1～2个月