肠内肠外营养

1、肠内及肠外营养肠内及肠外营养 研究生：罗超研究生：罗超 指导教授：尹思能指导教授：尹思能 基本概念基本概念 v肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道）是指经消化道 给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、 短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通 用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。 v肠外营养（肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经）是经静脉静脉 为无法经胃肠道摄取

2、或摄取营养素不能满足自身代谢需为无法经胃肠道摄取或摄取营养素不能满足自身代谢需 要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成 代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给 称全胃肠外营养（称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion， TPN）。）。 营养不良造成的危害营养不良造成的危害 患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气

3、依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗需要营养支持治疗 正常人体能量的需求正常人体能量的需求 v允许性低摄入允许性低摄入 纳入纳入5 5个高质量个高质量RCTRCT的系统评价结果提示围手术期相对低热的系统评价结果提示围手术期相对低热 卡（卡（15152020kcal/kg.dkcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，）有利于减少感染并发症与费用支出， 缩短住院时间缩短住院时间。 即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不能量摄入量通常不 超过超过2000kcal200

4、0kcal。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008。 正常人体能量的需求正常人体能量的需求 v Harris-BendeictHarris-Bendeict公式法公式法 男：男： BEE(kcalBEE(kcald)=66.4730 + 13.7513W + 5.0033H - d)=66.4730 + 13.7513W + 5.0033H - 6.7750A6.7750A 女：女： BEE(kcalBEE(kcald)=655.0955 + 9.5634W + 1.8496H - d)=655.0955 + 9.5634W + 1.8496H

5、- 4.6756A4.6756A (W (W：体重：体重,Kg,Kg H H：身高：身高, cm A, cm A：年龄，年：年龄，年) ) 体重法体重法 BBE=25-30Kcal/kg d BBE=25-30Kcal/kg dW W 近年来多数研究结果表明，近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常公式较我国正常 成人实际测量值高出了成人实际测量值高出了10左右。左右。 体温升高体温升高 1（37起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，起），严重感染，大手术，骨折，烧伤， ARDS 分别在上述基础上加分别在上述基础上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-

6、30%，50%-150%，20% 。 一般需营养支持患者，推荐能量供给一般需营养支持患者，推荐能量供给1525kcal/kg.d。 能量配比能量配比 v 只有葡萄糖只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应能显著抑制糖异生反应. .碳水化合物提供碳水化合物提供 50 507070非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g7g kg(4.8mgkg(4.8mgkg.min )kg.min )。 过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功 能的负担。能的负担。 v 脂肪供能应占总能量的脂肪供能应占总能量

7、的303050( (应激状态可高达应激状态可高达5050) )。每天。每天 脂肪摄入不应超过脂肪摄入不应超过2g2gkgkg。 v 肠外营养在脂肪提供肠外营养在脂肪提供30%-50%30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳最佳 耐受状态。耐受状态。 v 健康成人氨基酸每天需求量约为健康成人氨基酸每天需求量约为0.8-1.0g/0.8-1.0g/（kg.dkg.d）。）。 v 其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008。 营养支持治疗营养支

8、持治疗 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 是 是 是 否 否 否 是是 否否 否否 是是 决决 定定 营营 养养 支支 持持 1 最最 近近 的的 体体 重重 减减 轻轻 5 % 2 血血 清清 清清 蛋蛋 白白 3 5 g /L 3 淋淋 巴巴 细细 胞胞 总总 数数 1 w 经经 口口 营营 养养 管管 喂喂 营营 养养 中中 心心 静静 脉脉 营营 养养 周周 围围 静静 脉脉 营营 养养 营营 养

9、养 物物 质质 供供 给给 是是 否否 充充 足足 维维 持持 原原 有有 方方 式式 加加 静静 脉脉 营营 养养 补补 充充 营养支持治疗营养支持治疗 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养液基本组成肠外营养液基本组成 v氨基酸注射液氨基酸注射液 v脂肪乳剂脂肪乳剂 v葡萄糖葡萄糖 v电解质、维生素、微量元素和胰岛素电解质、维生素、微量元素和胰岛素 氨基酸氨基酸蛋白质的基

10、本结构单位蛋白质的基本结构单位 v 氨基酸是提供机体氨基酸是提供机体最直接、最有效最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由的氮源。静脉内给予的氮应由 氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快 而有效，且无异性蛋白的副作用。而有效，且无异性蛋白的副作用。 v 正常成人每日蛋白质的基础需要量为正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/(kg.d)，相当于氮，相当于氮 0.15g(kg.d) 。但其需要量可能随代谢的变化而提高到。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g (kg.d) 。 氨基酸的分类氨基酸的分类 v必需氨基

11、酸必需氨基酸(EAA) 赖、赖、 苏、苏、 色、色、 苯苯 丙、缬、丙、缬、 蛋、蛋、 亮、亮、 异异 亮亮 组组 氨氨 酸酸 v非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA) 其其 它它 氨氨 基基 酸酸 1. 氨基酸根据在体内是否能合成分为两类：必需氨基酸和非必需氨基酸。 必需氨基酸（essential amino acid, EAA）：人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须 从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨 酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。 非必需氨基酸（nonessen

12、tial amino acid, NEAA）可在动物体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基 酸。一般在植物、微生物必需的氨基酸均由自身合成，这些都不称为非必需氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘 氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基 酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。 有些非必需氨基酸如胱氨酸和酪氨酸如果供给充裕还可以节省必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的需要量。 2. 氨基酸根据其结构又分为：芳香族氨基酸、杂环氨基酸和脂肪族氨基酸。 其中支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬

13、氨酸。芳香族氨基酸:苯丙氨酸,色氨酸,酪氨酸。 平衡平衡 氨基酸氨基酸 适用于蛋白质摄入不足、 吸收障碍等氨 基酸不能满足机体代谢需要的患者。 18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V18AA-IV, 18AA-V； 肾病（肾病（18AA-N18AA-N ）、肝病（、肝病（3AA，6AA， 20AA）、小儿（）、小儿（18AA-I, 18AA-II18AA-I, 18AA-II ）、 烧伤（烧伤（18-B18-B）等。等。 复方氨基酸复方氨基酸 复方氨基酸是由氨基酸、糖、电

14、解质、微量元素、维生素及pH值 调整剂等配制而成。 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液 v 如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基 酸溶液，以补充必需氨基酸。酸溶液，以补充必需氨基酸。 v 混合液中必须含有混合液中必须含有8种必需氨基酸种必需氨基酸 v 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 v 不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增 加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以

15、提供必需氨基酸为主等。加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液 v复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA） v复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（9AA9AA） v8.5%8.5%乐凡命乐凡命 （复方氨基酸（复方氨基酸18AA-II18AA-II） v10%10%安平安平( (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液20AA) 20AA) v10.3%10.3%绿支安绿支安 ( (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18-)18-) v20%20%力太力太 （N(2)-L N(2)-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷氨酰胺） v1.

16、复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-I) v该氨基酸没有该氨基酸没有L-胱氨酸而是胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无半胱氨酸，含有无 机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血 症。其症。其L-赖氨酸为盐酸盐赖氨酸为盐酸盐 v250ml:17.5g (总氨基酸总氨基酸) ；500ml:35g(总总 氨基酸氨基酸) v 2. 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-II) v 分为分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；三种浓度； v 其其L-赖氨酸为醋酸盐赖氨酸为醋酸盐 浓度浓度总氨基酸总氨基酸含氮量含氮量 5%250ml:12.5g1.975

17、克 8.5%250ml:21.25g3.5克 11.4%250ml:28.5g4.5克 5%浓度500ml:25g3.95 8.5%500ml:42.5g7克 11.4%500ml:57g9克 v3. 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-) v本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖赖 氨酸为醋酸盐；与其他不同其氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为色氨酸为N-乙酰乙酰 基，基， v 规格规格3.4%浓度浓度250ml:8.7g(总氨基酸总氨基酸)； 500ml:17.4g(总氨基酸总氨基酸) v4. 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18A

18、A-） 本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐， 大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入 量一日不得高于量一日不得高于100g。 v必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸）与非必需氨基酸(NEAA)比比 值为值为1.04：1 v本品含有本品含有38mmol/L的钠离子，的钠离子，46mmol/L 氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测 血清电解质。血清电解质。 肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？ v肝功能不全患

19、者的氨基酸代谢肝功能不全患者的氨基酸代谢 v血浆氨基酸谱异常血浆氨基酸谱异常 v芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)(AAA)比例升高比例升高 v支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)(BCAA)比例降低比例降低 导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能，引 起肝昏迷。此类氨基酸制剂含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种支链氨基酸能促进蛋白 质的合成、抑制蛋白质的分解，调节肝脏病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨 基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病，适用于急慢性肝炎、肝硬化、肝性脑 病等患者。3AA，6AA，20AA 加用精氨酸加用精氨酸 v 降低血氨水平

20、降低血氨水平 v 强化机体的免疫作用强化机体的免疫作用 含含BCAABCAA的氨基酸溶液的氨基酸溶液 v 改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度 v 体现体现BCAABCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提 避免应用一些含硫的氨基酸避免应用一些含硫的氨基酸 v 避免导致胆汁滞留避免导致胆汁滞留 v 避免发生肝脂肪变避免发生肝脂肪变 蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养 胰腺炎患者营养支持的目的胰腺炎患者营养支持的目的 v提供代谢必须的营养底物提供代谢必须的营养底物 v维持各脏器结构和功能维持各脏器结构和功能 v提高对手术等

21、治疗的耐受性提高对手术等治疗的耐受性 胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？ 蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养 v急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜 v全营养混合液方式最为合理有利全营养混合液方式最为合理有利 v胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸 v伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其 有益的不平衡氨基酸溶液有益的不平衡氨基酸溶液 v蛋白质占总热量的蛋白质占总热量的15152020 蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养 急性呼衰患者该如何进行

22、氨基酸营养支持？急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？ v需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量 25kcal/(kg25kcal/(kgd)d) v蛋白质供给量范围蛋白质供给量范围1 13g/(kg3g/(kgd)d)，约占热量的，约占热量的2020 需注意：需注意： 对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功 能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。 蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养 肾脏疾病患者该如何进行

23、氨基酸营养支持？肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？ v肾功能不全患者的氨基酸代谢肾功能不全患者的氨基酸代谢 v慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必 需氨基酸血浆浓度正常或升高需氨基酸血浆浓度正常或升高 。 v用于肾病氨基酸制剂用于肾病氨基酸制剂 v复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(18AA-N) 规格：规格： 200ml:12.250g(总氨基酸总氨基酸) 含氮量为含氮量为1.62g v必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸）与非必需氨基酸(NEAA)比比 值为值为3.22：1；游离氨基酸总量为；游离氨基酸总量为59.0g/L 小儿用

24、氨基酸注射液小儿用氨基酸注射液 v小儿复方氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-I) v100ml:6.74g(总氨基酸总氨基酸)； 250ml:16.85g(总氨基酸总氨基酸) v小儿复方氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-II） 100ml:6.0g(总氨基酸总氨基酸) （N(2)-L N(2)-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷氨酰胺） v 适应症：危重、创伤、需长期适应症：危重、创伤、需长期PNPN支持患者。支持患者。 v 禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。 v 对于需要对于需要PNPN支持外科术后患者，推荐在支持外科术后患者，推荐在

25、PNPN配方中添加谷氨酰胺双肽。配方中添加谷氨酰胺双肽。 (A) (A) v 接受接受PNPN支持的危重症患者，支持的危重症患者，PNPN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A A） 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008 谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用 v 增强免疫细胞功能增强免疫细胞功能 v 不增加促炎因子的产生不增加促炎因子的产生 v 促进肌肉蛋白的合成促进肌肉蛋白的合成 v 改善氮平衡改善氮平衡 v 避免肠粘膜细胞的萎缩避免肠粘膜细胞的萎缩 v 保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障 v 减少感染并发症减少感染并发症 中

26、国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 复方氨基酸不良反应复方氨基酸不良反应 v高渗溶液高渗溶液 从周围静脉输注时可能导致血栓性静从周围静脉输注时可能导致血栓性静 脉炎脉炎 v输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良 反应。反应。 v肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素 氮的升高。氮的升高。 v长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。 脂肪乳脂肪乳 脂肪乳的构成、特点脂肪乳的构成、特点 v构成：构成： v脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳脂肪乳剂注射液系

27、由大豆油和卵磷脂等乳 化而成的混悬液化而成的混悬液【1】 v特点：特点： v脂肪乳剂的能量密度高，脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后克脂肪氧化后 可提供可提供9卡路里卡路里 (Kcal ) 热量。热量。 v【1】陈新谦陈新谦,金有豫金有豫,汤光汤光. 新编药物学新编药物学. 第第15 版版. 北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2003. 659660. 脂肪乳的适应症脂肪乳的适应症 v 临床适用于需要高热量的患者临床适用于需要高热量的患者, , 肾损害、禁用蛋白质的病人和由肾损害、禁用蛋白质的病人和由 于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌

28、症的患者1 1 l 含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口如缺乏可引起皮炎、伤口 愈合不良等症状愈合不良等症状 v 国内外应用国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量提高了生存率和生存质量 2 v【1】 陈新谦陈新谦,金有豫金有豫,汤光汤光. 新编药物学新编药物学. 第第15 版版. 北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2003. 659660. v【2】洪少贤洪少贤,赖昌护赖昌护,卓志强卓志强. 全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用. 医药导报医药导报,2003 ,22(

29、1) :4344. 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 v 甘油三酯的碳原子数甘油三酯的碳原子数 1424碳-长链甘油三酯（LCT） 612碳-中链甘油三酯 （MCT） 24碳-短链甘油三酯 （SCT） v结构脂肪乳结构脂肪乳 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCTLCT） 以大豆油为原料得到的LCT 自1964 年问世以来,在临床广泛应用。 1424个碳原子的甘油三酯。 代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱肉毒碱）参与。 代谢后约60%的脂肪酸 为必需脂肪酸。 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT） v 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸供给人体自身不能合

30、成的必需脂肪酸 v 在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高， 而葡萄糖的利用率下降而葡萄糖的利用率下降【1】 v 但是，长链脂肪酸中一些物质（但是，长链脂肪酸中一些物质（-6 脂肪酸）是炎症细胞因子脂肪酸）是炎症细胞因子 （如前列腺素、血栓素和白三烯）的前体，（如前列腺素、血栓素和白三烯）的前体，促进炎症反应、收缩促进炎症反应、收缩 血管和抑制免疫血管和抑制免疫 v 长链代谢缓慢，供能不及时长链代谢缓慢，供能不及时 v【1】 崔光怀崔光怀 李保文李保文 孙凤英孙凤英. 重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂重症烧伤病人休克期慎用脂

31、肪乳剂. 滨州医学院学报滨州医学院学报 1999,22(3):254-255 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 中链脂肪乳中链脂肪乳 较少依赖肉毒碱载体，可迅速进入细胞线粒体氧化 不能提供必需脂肪酸 含的辛酸具有中枢神经系统毒性, 可产生麻醉样作用甚至导 致昏迷等【1】 可产生酮体, 故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者 【2】 【1】Miles JM, Cattalini M, Sharbrough FW, etal Metabolicand neurologic effects of an intravenous medium chain triglyceride emulsion J JPE

32、N J Parenter Enteral Nutr,1991, 15 ( 1) : 37-41 【2】Urich H, Pastores SM, Katz DP, et al1 Parenteral use ofmedium2chain triglycerides: a reapp raisal J Nutrition,1996, 12 ( 4) : 231-381 MCT MCT在血中的水解速度显著大于在血中的水解速度显著大于LCTLCT 水解速度 Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 54 400 200 0 0 20 40 min 脂蛋白脂酶 脂肪酸释放

33、 (nmol/l) MCT LCT 800 400 0 0 20 40 min 肝脂酶 脂肪酸释放 (nmol/l) AB MCT LCT 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 中中/ /长链脂肪（长链脂肪（MCT/LCTMCT/LCT） 中/长链脂肪乳剂将MCT与 LCT物理混合 MCT:LCT = 1:1 MCT位于脂肪微粒的表面, LCT位于脂肪微粒的核心【1】 MCT-MCT-主要能量来源主要能量来源 LCT- LCT- 提供必需脂肪酸的提供必需脂肪酸的 需要需要 【1】齐可民 脂肪乳剂的研究与应用进展 J 1 国外医学儿科分册, 2003, 30 ( 5) : 251-531 脂肪乳脂肪乳 vM

34、CT/LCT的意义的意义-扬长避短扬长避短 vLCT代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症 酸中毒酸中毒 vLCT提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 vLCT对免疫有抑制作用对免疫有抑制作用 vMCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症 酸中毒酸中毒 vMCT不能提供必需脂肪酸不能提供必需脂肪酸 vMCT对免疫抑制作用小对免疫抑制作用小 vMCT/LCT 取代取代LCT 则可减轻肝功能损害和肝内脂肪则可减轻肝功能损害和肝内脂肪 浸润浸润【1】。 v【1】Baldermann H,Wick lmayrM

35、, Rett K et al. Change of hepatic morphology during parenteral nutrition with lipid vemulsions containing LCT /MCT quantified by ultrasoundJ . JPEN , 1991, 15: 601. 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1】 【1】昊国豪 ， Connie Jarstrand。， Jorgen Nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的 比较研究 肠外与肠内营养 2002 9（1）：42-44 脂肪

36、乳的分类脂肪乳的分类 v 结构脂肪乳（结构脂肪乳（STG） v MCT和和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分 子上再结合子上再结合MCFA（中链脂肪酸）和（中链脂肪酸）和LCFA（长链脂肪酸）（长链脂肪酸） v 特点：特点： v 脂肪乳剂的脂肪乳剂的均一性均一性优于物理混合的中优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更长链脂肪乳剂，有益于作为更 稳定的能量来源稳定的能量来源 v STG水解比水解比LCT快快, 但慢于物理混合的中但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂【1】 v 将将LCFA和和MCFA 结合于同一甘油分

37、子结合于同一甘油分子, 减少了减少了MCT的含量的含量, 有效降有效降 低了低了MCT的神经毒性的神经毒性【2】 【1】Chambrier C, LauverjatM, Bouletreau P1 Structured triglyceride emulsions in parenteral nutrition J Nutr ClinPract, 2006, 21 ( 4) : 342-350 【2】Bach AC, Babayan VK1 Medium-chain trriglycerides: anupdate J Am J Clin Nutr, 1982, 36 (5) : 950-96

38、2 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 v短链脂肪乳（短链脂肪乳（SCT） v 尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段 v 主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成, 是结肠黏膜细胞的主要是结肠黏膜细胞的主要 能量来源能量来源 v 用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害【1】 v 静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性 【1】Roy CC, Kien CL, Bouthillier L, et al1 Short-chain fattyacids: ready for p

39、rime time J ? Nutr Clin Pract, 2006, 21 ( 4) : 351- 366 v- 3 鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳 v - 3 脂肪酸来源于鱼油脂肪酸来源于鱼油,其主要成分为其主要成分为EPA和和DHA ,机机 体自身只能极少量合成体自身只能极少量合成 1 v EPA 和和DHA 可增加细胞膜磷脂成分可增加细胞膜磷脂成分, 调节机体内一系列调节机体内一系列 细胞因子的水平并增强免疫功能细胞因子的水平并增强免疫功能2 v DHA与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生 v1 张维康龙跃平陈俊华张维康龙跃平陈俊华

40、- 3 鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用 .J .临床外科杂志临床外科杂志 2007 15（9）：）：606-608. v 2 Mayer K,Schaefer MB ,Seeger W. Fish oil in the critically ill :from experimental to clinical dataJ . Curr Opin Clin Nutr Metab Care ,2006 ,9 (2) :140-148. 脂肪乳的分类脂肪乳的分类 脂肪乳注射液脂肪乳注射液 v 常见不良反应常见不良反应 中枢神经系统不良反应中枢

41、神经系统不良反应 变态反应变态反应 肝功能损害肝功能损害 脂肪超载综合征脂肪超载综合征 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)及低血糖及低血糖 严格控制脂肪乳输注速度严格控制脂肪乳输注速度 v 脂肪乳的理想输注速度为脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能 及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。 脂肪乳输注监测脂肪乳输注监测 v血清甘油三酯血清甘油三酯 高脂血症甘油三酯高脂血症甘油三酯3.5mmol/L3.5mmol/L慎用；慎用； 重度高甘油三酯血症重度高甘油三酯

42、血症4-5mmol/L4-5mmol/L禁用。禁用。 v血小板和氧饱和度血小板和氧饱和度 v肝功肝功 水溶性维生素水溶性维生素 v水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-42-4 倍也可，推荐一般患者每天提供一支倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他水乐维他即可，需即可，需 额外补充患者额外补充患者可增加到一天两支可增加到一天两支。 u在可配伍性得到保证时用下列溶液在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml10ml溶解溶解 u （1 1）脂溶性维生素注射液）脂溶性维生素注射液 u （2 2）脂肪乳注射液）脂肪乳注射液 u （3 3）无电解质）无

43、电解质的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液 u （4 4）注射用水）注射用水 脂溶性维生素脂溶性维生素 v 脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超 过日常许可量。过日常许可量。 v 用法用量：用法用量：维他利匹特：维他利匹特：常用量常用量10ml/10ml/天天/ /人，可用于溶解人，可用于溶解水乐维他水乐维他后后 加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后2424小时输注完毕。小时输注完毕。 v 配伍禁忌：含维生素配伍禁忌：含维生素K1K1，不宜与香豆素类抗凝血药合用。，不宜与香豆素类抗凝血药合用。

44、v 注意事项：用前注意事项：用前1 1小时内配制；小时内配制； 高渗溶液，未经稀释不得使用。高渗溶液，未经稀释不得使用。 微量元素的需求微量元素的需求 v 微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充， 但长期禁食则每天补充但长期禁食则每天补充一支一支安达美安达美即可满足需要。即可满足需要。 v 研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下, , 病人血清微量元病人血清微量元 素的确低于正常。素的确低于正常。 普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，普外科病人营养状况与微量元素

45、的关系，肠外与肠内营养，7 7（1 1），），20002000 水和电解质需要量水和电解质需要量 v 水需要量水需要量 人体水分生理需要量约人体水分生理需要量约200020002500ml2500ml ，一般工作量的成人每，一般工作量的成人每 日需水量为日需水量为303040ml40mlkgkg。 临床营养基础临床营养基础, ,第第2 2版版 电解质需要量电解质需要量 电解质制剂含量电解质制剂含量 胰岛素需要量胰岛素需要量 v 正常人体输注不超过正常人体输注不超过10%10%的葡萄糖液无需补充胰岛素，但的葡萄糖液无需补充胰岛素，但应激状态应激状态 病人和糖尿病病人和糖尿病病人输注葡萄糖必须加用

46、胰岛素。病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。 v 糖尿病患者糖尿病患者3-6g3-6g糖糖 1u1u胰岛素，正常人胰岛素，正常人6-10g6-10g糖糖 1u1u胰岛素。胰岛素。 v 胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。 葡萄糖注射液给量葡萄糖注射液给量 v根据输注途径，决定根据输注途径，决定“全和一全和一”营养液中的输注浓度。营养液中的输注浓度。 v经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%10%； v经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%25%。 肠外营养稳定性肠外营养

47、稳定性 脂肪乳剂质量标准脂肪乳剂质量标准 v乳剂粒径要求：乳剂粒径要求： 大多数乳粒应为大多数乳粒应为0.5m0.5m左右，在大于左右，在大于0.5m0.5m的乳粒的乳粒 总数中，大于总数中，大于1m1m的乳粒数不得过的乳粒数不得过3 3，并不得检出大并不得检出大 于于5m5m的乳粒。的乳粒。 中国药典，中国药典，20052005版版 5 52020mm的颗粒就有致肺栓塞的危险。的颗粒就有致肺栓塞的危险。 Turco S, Davis NM. Clinical significance of particulate matter: A review of the literature J .

48、Ho sp Pharm, 1973. 137140. 脂肪乳剂稳定性脂肪乳剂稳定性 v严禁直接严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注将电解质注射液加入脂肪乳中输注 肠外营养液配制稳定性肠外营养液配制稳定性 vPHPH的影响的影响 v阳离子的影响阳离子的影响 v胰岛素的影响胰岛素的影响 v肝素的影响肝素的影响 v其他药物的影响其他药物的影响 PHPH的影响的影响 vpHpH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性； v当当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性 ； v营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；营养液中氨基

49、酸液量越多，缓冲能力越强； v严禁严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合； v配制营养液时配制营养液时必须首先必须首先将葡萄糖与氨基酸混合，最后加将葡萄糖与氨基酸混合，最后加 入脂肪乳。入脂肪乳。 阳离子的影响阳离子的影响 l阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力， 促使脂粒凝聚成大颗粒；促使脂粒凝聚成大颗粒； l阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易 促使脂粒凝聚。促使脂粒凝聚。 l颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞颗粒粒

50、径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞 的致命危险。的致命危险。 l肠外营养液中一价阳离子总量应肠外营养液中一价阳离子总量应 150 mmol/L 150 mmol/L，二价阳，二价阳 离子总量应离子总量应 5 mmol/L 5 mmol/L。 胰岛素的影响胰岛素的影响 v胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制 剂配伍混合。剂配伍混合。 v胰岛素可被三升袋吸附约胰岛素可被三升袋吸附约30%30%，因此，肠外营养液在输注，因此，肠外营养液在输注 过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。 肝素的影响肝素的影响

51、 v在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒 破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素；破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素； v肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。 其他药物的影响其他药物的影响 v为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前主张不 在肠外营养液中添加其他药物；在肠外营养液中添加其他药物； v也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。 肠外营养的应用指征肠外营养的

52、应用指征 v 适用患者类型适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 v 禁忌患者类型禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰

53、竭严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制 E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 怎么配制临床所用肠外营养液？ 64KG64KG的男性有的男性有TPNTPN指征的患者？指征的患者？ 1、每日总热量 2、碳水化合物 3、脂肪乳 4、氨基酸 5、维生素 6、微量元素 7、水和电解质 8、三升袋 怎么配制临床所用肠外营养液？ 64KG64KG的男性患者。的男性患者。 怎么配制临床

54、所用肠外营养液？ 怎么配制临床所用肠外营养液？ 维生素：水乐维他2-4支 维他利匹特 1 支 微量元素：安达美 1 支 电解质：10% 氯化钾注射液 40-60ml 10% 氯化钠注射液 60-80ml 液体总量 =50-60ml/kg.d 肠内营养肠内营养 20世纪80年代对肠道功能的新认识 肠屏障功能（肠屏障功能（ barrier function） 发生障碍时发生障碍时, , 可能发生细菌易可能发生细菌易 位（位（ bacterial translocati on） 这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再

55、认为肠道仅 有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人，有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人， 免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要 20世纪80年代对肠道功能的新认识 vWilmore称称“肠道是机体应激时的肠道是机体应激时的中心器官之中心器官之 一一”，McFie更称更称“胃肠道是多器官功能障碍胃肠道是多器官功能障碍 的的发动机发动机” v一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点 ，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人，保护胃肠功能，维护肠屏

56、障功能成为危重病人 治疗的重要措施之一治疗的重要措施之一 营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变 当病人需要营养支持时，首选当病人需要营养支持时，首选静脉营养静脉营养 20世纪世纪70年代年代 20世纪世纪80年代年代 20世纪世纪90年代年代 当前当前 当病人需要营养支持时，首选当病人需要营养支持时，首选周围静脉营周围静脉营 养养 当当肠道有功能肠道有功能，且能，且能安全安全使用时，使用它使用时，使用它 应用应用全营养支持全营养支持，首选，首选肠内营养肠内营养，必要时，必要时 肠内肠内与与肠外营养肠外营养联合应用联合应用 肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足

57、或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、 脓毒症、恶性肿瘤等；脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰 腺疾病等；腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类 中文名称中文名称英文

58、名称英文名称剂型剂型 氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂 Enteral NutritionEnteral Nutrition (Amino Acid)(Amino Acid) 口服散剂口服散剂 短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂 Enteral NutritionEnteral Nutrition (Short Peptide)(Short Peptide) 口服散剂口服散剂 口服液体剂口服液体剂 整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂 Enteral NutritionEnteral Nutrition (Intracted-Protein)(Intracted-Protein) 口服散剂口

59、服散剂 口服液体剂口服液体剂 疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂 Enteral NutritionEnteral Nutrition (Disease Specific)(Disease Specific) 口服散剂口服散剂 氨基酸型氨基酸型 v 为完整肠内营养的要素饮食，内含为完整肠内营养的要素饮食，内含100%的游离氨基酸的游离氨基酸 浓度占浓度占15%(11.5 g)，脂肪占，脂肪占2.5%（脂肪（脂肪0.8g，亚，亚 油酸油酸0.6g），碳水化合物占），碳水化合物占82.2%(61.7g为麦芽糖糊为麦芽糖糊 精，食物淀粉精，食物淀粉)，含人体必需矿物质、多种维生素和微量，含人体

60、必需矿物质、多种维生素和微量 元素等。无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消元素等。无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消 化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比 值为值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的 最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。 v 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中- 重度营养不良；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘重度营养不良；消化道术前准