心内科介入手术如何减少射线辐射

1、邢台市人民医院邢台市人民医院 魏庆民魏庆民 河北河北 石家庄石家庄 发生在我们身边事儿发生在我们身边事儿 带给我们的思考？带给我们的思考？ 介入工作初期设备：遥控胃肠机，小C臂 个人防护简陋：屏风、铅衣 个人防护意识：淡薄、奉献至上 从事介入工作20年-粒细胞减少症 从事介入工作22年-甲状腺癌 放射性损伤放射性损伤 内容内容 1、何为放射性损伤、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤 何谓放射损伤？何谓放

2、射损伤？ 放射性损伤是指因电离辐射作用于机 体而引起的病理性反应。 包含了一系列复杂过程 是机体从能量吸收到引起损伤特有的原发和继发反 应过程 原子水平的激发或电离 分子水平破坏（如 蛋白质分子、DNA链断裂、酶的破坏等） 细 胞水平、组织器官乃至整体水平的损伤 受损伤的细胞、组织、器官发生继发性损伤，发生 一系列生物化学的变化、代谢的紊乱、机能的失 调、以及病理形态等改变，严重者可导致机体死 亡。 前言前言 辐射，无处不在，辐射，无处不在，人们在生活的环境中都会受到辐射照射，人们在生活的环境中都会受到辐射照射， 每年从环境中受到的辐射剂量每年从环境中受到的辐射剂量2.4-3.6mSV 前言前

3、言 一般来说，一张胸片接受的放射剂量为一般来说，一张胸片接受的放射剂量为0.02-0.05mSV， 而一台选择性冠脉造影所接受的放射量为而一台选择性冠脉造影所接受的放射量为309张胸片张胸片 X X线的临床应用线的临床应用 X线的临床线的临床 医学应用医学应用 X线透视及线透视及 X线片线片 CT 血管造影等血管造影等 内容内容 1、何为放射性损伤、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤 电离辐射对人体作用

4、的机制电离辐射对人体作用的机制 直接作用：直接作用：射线直接作用于生物大分子，射线直接作用于生物大分子， 引起电离和激发，由这种作用造成生物大引起电离和激发，由这种作用造成生物大 分子损伤的效应分子损伤的效应 间接作用：间接作用：射线对水分子作用，引起水分射线对水分子作用，引起水分 子活化，生成自由基，并通过自由基作用子活化，生成自由基，并通过自由基作用 于生物大分子而造成的损伤效应于生物大分子而造成的损伤效应 内容内容 1、何为放射性损伤、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生

5、的效应、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤 影响电离辐射生物效应的因素影响电离辐射生物效应的因素 1、剂量和剂量率：、剂量和剂量率： 剂量和生物效应之间有关，但无阈值，强调只要剂量和生物效应之间有关，但无阈值，强调只要 接触就有影响。接触就有影响。 剂量和生物效应之间存在着一定剂量和生物效应之间存在着一定的的相依关系，剂相依关系，剂 量越大，效应越明显。量越大，效应越明显。 一般来说，总剂量相同时，高剂量率比低剂量率一般来说，总剂量相同时，高剂量率比低剂量率 照射的损伤效应明显。这是因为高剂量率的照射照射的损伤效应明显。这是因为高剂量率的照射 使机体的修复作用不

6、能充分的表现出来所致。使机体的修复作用不能充分的表现出来所致。 影响电离辐射生物效应的因素影响电离辐射生物效应的因素 2、分次照射及累计照射时间：、分次照射及累计照射时间： 相同照射剂量，照射分次越多，间隔时间越长则相同照射剂量，照射分次越多，间隔时间越长则 引起的效应越小，机体的修复也越快。引起的效应越小，机体的修复也越快。 累计照射时间越长，损伤越大。累计照射时间越长，损伤越大。 影响电离辐射生物效应的因素影响电离辐射生物效应的因素 3、照射的部位和面积：、照射的部位和面积： 机体受照射的部位和受照射的面积的大小，对效机体受照射的部位和受照射的面积的大小，对效 应产生很大的影响。在照射剂量

7、和剂量率相同的应产生很大的影响。在照射剂量和剂量率相同的 情况下，腺体、眼晶状体、造血系统较为敏感，情况下，腺体、眼晶状体、造血系统较为敏感， 其他器官次之。受照射面积越大，效应越明显。其他器官次之。受照射面积越大，效应越明显。 内容内容 1、何为放射性损伤、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤 电离辐射对人体产生的效应电离辐射对人体产生的效应 细胞突变细胞突变 皮肤损伤：红斑、脱 屑 眼睛：晶体混浊、白

8、 内障 造血系统：白血病等 生殖系统：不育症 死亡 致癌 遗传效应 确定性效应确定性效应 随机性效应随机性效应 确定性效应确定性效应皮肤皮肤 在受照的皮肤上，电离辐射可引起确定性效应，包括急性、 慢性放射性皮肤损伤，也可诱发癌症 放射性皮肤损伤是放射性皮肤损伤是最容易见到最容易见到的可能与之前介入治疗相关的可能与之前介入治疗相关 的一种放射性损伤的一种放射性损伤 但灾难性的放射性皮肤损伤是一种罕见的介入治疗并发症但灾难性的放射性皮肤损伤是一种罕见的介入治疗并发症 这种并发症常常是在术者完全没有意识到的情况下发生的这种并发症常常是在术者完全没有意识到的情况下发生的 确定性效应确定性效应皮肤皮肤

9、急性放射性皮肤损伤急性放射性皮肤损伤是身体局部受到一次或短时间是身体局部受到一次或短时间 内多次大剂量外照射引起的内多次大剂量外照射引起的急性放射性皮炎及放射性溃疡急性放射性皮炎及放射性溃疡。 通常接受的剂量越高，预后越严重。通常接受的剂量越高，预后越严重。 慢性放射性皮肤损伤慢性放射性皮肤损伤 依据个人剂量档案，局部皮肤长期（职业性或医源性）受依据个人剂量档案，局部皮肤长期（职业性或医源性）受 到超过剂量限制的照射，累计剂量一般到超过剂量限制的照射，累计剂量一般15戈瑞戈瑞(Gy)； 长期无适当防护措施或防护不严情况下发病；长期无适当防护措施或防护不严情况下发病； 皮肤损伤发生于颜面、手部和

10、前臂等暴露部位；皮肤损伤发生于颜面、手部和前臂等暴露部位； 临床表现：临床表现： 度：皮肤干燥、色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴色条甲；度：皮肤干燥、色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴色条甲； 度：皮肤过度角化、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变度：皮肤过度角化、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变 形等；形等； 度：坏死溃疡、角质突起、指端角化融合、肌腱挛缩、关节变形、度：坏死溃疡、角质突起、指端角化融合、肌腱挛缩、关节变形、 功能障碍等。功能障碍等。 确定性效应确定性效应皮肤皮肤 放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤 轻度：一过性红斑轻度：一过性红斑/汗毛脱失汗毛脱失重度：表皮溃疡

11、重度：表皮溃疡/萎缩硬结萎缩硬结 放射性皮肤损伤的典型过程放射性皮肤损伤的典型过程 放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤术者术者 确定性效应确定性效应晶状体晶状体 电离辐射引起晶状体混浊电离辐射引起晶状体混浊放射性白内障放射性白内障，潜伏期长短相，潜伏期长短相 差很大差很大，最短，最短6个月，最长个月，最长35年，平均年，平均2-4年。年龄越小，年。年龄越小， 潜伏期越短，剂量越大，潜伏期越短。潜伏期越短，剂量越大，潜伏期越短。 累计剂量多在累计剂量多在2Gy以上，当累计剂量超过以上，当累计剂量超过5Gy，会产生确，会产生确 定性效应定性效应 确定性效应确定性效应性腺性腺 睾丸和卵巢的性细胞对电离辐射

12、高度敏感睾丸和卵巢的性细胞对电离辐射高度敏感 放射性不孕症剂量阈值是电离辐射引起性腺某种损伤的最放射性不孕症剂量阈值是电离辐射引起性腺某种损伤的最 低剂量值。低剂量值。 接受过放射性损伤，均可导致流产、胚胎发育畸形、智力接受过放射性损伤，均可导致流产、胚胎发育畸形、智力 低下等。低下等。 随机性效应随机性效应- -遗传效应遗传效应 动物研究发现，性腺收到电离辐射的照射，引起生殖细胞动物研究发现，性腺收到电离辐射的照射，引起生殖细胞 的损伤可以传递下去，并表现为后代的遗传紊乱。遗传效的损伤可以传递下去，并表现为后代的遗传紊乱。遗传效 应的严重程度变化范围很大。一种效应是导致第一子代遗应的严重程度

13、变化范围很大。一种效应是导致第一子代遗 传性疾病的显性突变，另一种效应是隐形突变，它对最初传性疾病的显性突变，另一种效应是隐形突变，它对最初 几个子代的影响较小，但后代遗传损伤的总数增加。几个子代的影响较小，但后代遗传损伤的总数增加。 迄今为止在人的辐射流行病学调查中尚未发现有统计学意迄今为止在人的辐射流行病学调查中尚未发现有统计学意 义的遗传效应，但动物研究中却早已观察到辐射能诱发遗义的遗传效应，但动物研究中却早已观察到辐射能诱发遗 传效应。因此不能排除辐射对人类有产生遗传损害的危险。传效应。因此不能排除辐射对人类有产生遗传损害的危险。 随机性效应随机性效应- -致癌效应致癌效应 辐射不是强

14、的致癌因素辐射不是强的致癌因素 辐射致癌不是引起辐射致癌不是引起“特殊癌特殊癌”，而是使癌的发生率有所提高，而是使癌的发生率有所提高 在肿瘤的发生方面，归因电离辐射的只占在肿瘤的发生方面，归因电离辐射的只占4% 辐射致癌比较肯定的有白血病、甲状腺癌、皮肤癌、肺癌、辐射致癌比较肯定的有白血病、甲状腺癌、皮肤癌、肺癌、 乳腺癌等乳腺癌等 辐射诱发人类肿瘤的主要部位辐射诱发人类肿瘤的主要部位 部位部位肿瘤肿瘤放射敏感性放射敏感性 妇女乳腺妇女乳腺 肺、支气管肺、支气管 骨髓骨髓 胃肠道胃肠道 自然发生率自然发生率备注备注 甲状腺甲状腺 乳腺癌乳腺癌很高很高高高随年龄增长敏感性减低随年龄增长敏感性减低

15、 甲状腺癌甲状腺癌 肺癌肺癌 白血病白血病 胃癌胃癌 结肠癌结肠癌 低低 很高很高 中等中等 高高 很高很高 中等中等 很高很高 中等中等 随年龄增长敏感性减低随年龄增长敏感性减低 吸烟有协同作用吸烟有协同作用 以粒性白血病为主，慢性以粒性白血病为主，慢性 淋巴细胞性白血病除外淋巴细胞性白血病除外 以胃和结肠癌有关以胃和结肠癌有关 辐射诱发肿瘤的潜伏期辐射诱发肿瘤的潜伏期 肿瘤类型肿瘤类型平均潜伏期（年）平均潜伏期（年） 乳腺癌乳腺癌6.2 甲状腺癌甲状腺癌 肺癌肺癌 白血病白血病 皮肤癌皮肤癌 10.9 15 17 24.1 辐射诱发肿瘤的潜伏期从几年到几十年不等，潜伏期的长辐射诱发肿瘤的潜

16、伏期从几年到几十年不等，潜伏期的长 短不仅与瘤癌的类型有关，而且与受照射时的年龄及其他短不仅与瘤癌的类型有关，而且与受照射时的年龄及其他 因素有关。因素有关。 内容内容 1、何为放射性损伤、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤 近年来由于复杂的近年来由于复杂的PCI（特别是（特别是CTO-PCI）明显）明显 增加增加 意味着医生和患者照射放射线时间延长意味着医生和患者照射放射线时间延长 防射性损伤的报道逐

17、渐增加防射性损伤的报道逐渐增加 而术者对于放射性损伤的认知水平并没有随之而术者对于放射性损伤的认知水平并没有随之 升高升高 与其他从事接触放射线职业的人员相比较与其他从事接触放射线职业的人员相比较 ，直接从事介入诊断治疗的人员所承受的，直接从事介入诊断治疗的人员所承受的X 线计量被注册为最高职业剂量线计量被注册为最高职业剂量 如果保护措施不够到位或如果保护措施不够到位或/和没有应用足够和没有应用足够 好的计量设备，而每天都进行复杂的好的计量设备，而每天都进行复杂的PCI手手 术在几年后就有可能造成不同程度的放射术在几年后就有可能造成不同程度的放射 性损害性损害 心血管病介入治疗的辐射风险 上世

18、纪上世纪70年代进入心年代进入心 血管病介入治疗时代血管病介入治疗时代 更多介入治疗方更多介入治疗方 式和器械导致医式和器械导致医 护人员福射风险护人员福射风险 升高升高 心脏心脏 介入介入 X光光 CT 风险风险 尽可能避免、减少尽可能避免、减少X线线 辐射损伤！辐射损伤！ 保护我们自己和患者保护我们自己和患者 X X射线防护原理射线防护原理 X射线的防护射线的防护“三要素三要素” 时间、距离、屏蔽时间、距离、屏蔽 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤-Tip1-Tip1 严格控制手术适应症严格控制手术适应症 术前筛查放射性损伤的高危人群术前筛查放射性损伤的高危人群 体重体重150kg 手术

19、过程复杂（手术过程复杂（CTO、多支血管病变）、多支血管病变） 最近在胸部以上进行过放射治疗者最近在胸部以上进行过放射治疗者 分期分期PCI者（者（2个月内进行同一血管个月内进行同一血管PCI或或1个月内进行另一支血管个月内进行另一支血管PCI） 其他：吸烟、种族差异（浅色毛发者）、某些疾病（如甲亢、糖尿病、其他：吸烟、种族差异（浅色毛发者）、某些疾病（如甲亢、糖尿病、 自身免疫疾病自身免疫疾病/结缔组织病等）结缔组织病等） 抗肿瘤药可能增加放射敏感性抗肿瘤药可能增加放射敏感性 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2 减少透视及电影时间及次数减少透视及电影时间及次数 规范操作、避

20、免重复照射、无效照射，优化最佳照射条件规范操作、避免重复照射、无效照射，优化最佳照射条件 使用脉冲透视、路图、使用脉冲透视、路图、透视储存回放透视储存回放（电影时每帧的辐射（电影时每帧的辐射 剂量为透视的剂量为透视的15倍，能透视不电影）、变换球管角度等倍，能透视不电影）、变换球管角度等 控制光圈：尽量使用小光圈。减少散射线、减少病人剂量、控制光圈：尽量使用小光圈。减少散射线、减少病人剂量、 提高图像质量提高图像质量 脉冲透视的剂量实测脉冲透视的剂量实测 透视图透视图 13 Gy/fr 电影图电影图 177 Gy/fr 电影辐射量是透视10-15倍，电影1秒相当于透视10-15秒 如何减少放射

21、性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2 房颤消融术中减小光圈，降低辐射量房颤消融术中减小光圈，降低辐射量 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2 辐射剂量往往随图像电子放大程度增加而增加 普通透视图普通透视图透视放大图透视放大图 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip3Tip3 球管球管-患者患者-平板探测器的距离平板探测器的距离 病人病人 尽可能远离球管尽可能远离球管 平板探测器平板探测器 尽可能靠近病人尽可能靠近病人 术者身高对辐射量的影响 术者身材过低，其 操作位置低，使患 者距X线源近，距 影像接收器远，导 致患

22、者及术者辐射 量及散射量增加 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip3Tip3 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip4Tip4 将自己处于低散射区域将自己处于低散射区域 远离球管，不直接参加手术的人员距离球管的距离应在远离球管，不直接参加手术的人员距离球管的距离应在2m之外之外 避免将手直接置于光圈内避免将手直接置于光圈内 避免在球管与病人间放置器械避免在球管与病人间放置器械 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip5Tip5 应用防护屏蔽应用防护屏蔽 DSA系统自带的防护屏蔽：悬吊式屏蔽（床上吊屏、床侧吊屏）系统自带的防护屏蔽：悬吊式屏蔽（床上吊屏、床侧吊屏） 个人的防护衣、围脖

23、、铅眼镜、铅帽、铅短裤等个人的防护衣、围脖、铅眼镜、铅帽、铅短裤等 损伤铅衣的不良习惯 坐姿不当坐姿不当 放置不当放置不当 铅衣折损严重会影响铅衣折损严重会影响 到对射线的屏蔽效果到对射线的屏蔽效果 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip5Tip5 使用后要认真悬挂好铅衣使用后要认真悬挂好铅衣 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip5Tip5 导管室中医务人员接受的辐射主要为射线散射 C-型臂不同的投射角度产生不同的散射量 RAOAPLAO 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤TipTip6 6 选择合适投射角度 选择何种投射角度？ RAO? LAO？ 哪种角度更好 ？ LAO等剂量等剂量 散射图散射图 如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤TipTip6 6 RAO散射量最低