上海医保知识介绍.

1、2014上海医保知识介绍 2021-7-111 上海 医疗 保险 体系 城镇职工基本医疗保险 上海市医疗保险体系构成： 城镇居民基本医疗保险 小城镇医疗保险 新型农村合作医疗保险 2014年上海市医保政策介绍 外来务工人员综合保险 (普通企业在职职工) (未成年人、无业居民) (私营、小企业职工) (本地农村人员) (外来务工人员) 2021-7-112 2014年上海城镇职工医保待遇 社保缴费新标准 一、2014年4月1日起五险缴费标准（适用于上海户籍和外地城镇户籍)： 序项目缴费基数 缴费比例 合计 企业个人 1养老保险月社平工资60%-300%21%8%29% 2医疗保险月社平工资60%

2、-300%11%2%13% 3生育保险月社平工资60%-300%1%0%1% 4失业保险月社平工资60%-300%1.50%0.5%2.0% 5工伤保险月社平工资60%-300%0.50%-0.50% 合 计 比 例35%10.5%45.50% 在职职工个人缴费标准：参照上年度个人月平均工资 2021-7-113 医保缴费基数的13% 个人交2%单位交11% 个人账户统筹基金 100%30%左右70% 门诊费用 住院费用 自己的钱 基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户 2014年上海城镇职工医保待遇 基本医疗保险缴费示例 2021-7-114 参保对象计入标准(元) 在职职工 34岁以

3、下140 35-44岁280 45岁以上420 退休人员 74岁以下1120 75岁以上1260 2014年个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保 险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行，具体为： 2014年上海城镇职工医保待遇 个人医疗帐户资金计入规定 2021-7-115 2014年上海城镇职工医保待遇 门急诊自负段标准、统筹基金起付标准 参保对象 门急诊 自负段标准（元） 统筹基金 起付标准（元） 统筹基金最高 支付限额（元） 在职职工15001500 360000 退休 人员 2000年12月 31日前退休 300700 360000 2001年1月1 日

4、后退休 7001200 360000 2021-7-116 参保对象 门急诊报销 自负段标准 （元） 1500元 一级医院支付 1500元 二级医院支付 1500元 三级医院支付 在职职工 44岁以下 1500 65%60%50% 45岁以上 45岁以上75%70%60% 1955年12月 31日前出生、 2000年12月 31号前参加 工作 75%70%70% 退休人员 69岁以下 69岁以下 700 80%75%70% 2001年1月1 日后退休 85%80%75% 70岁以上 70岁以上 300 85%80%75% 2000年12月 31日前退休 90%85%80% 2014年上海城镇职

5、工医保待遇 门急诊费用报销标准 2021-7-117 参保对象 住院费用统筹基金报销 自负段标准1500元36万36万以上 在职正常缴费人员1500元自付15%自付20% 2014年上海城镇职工医保待遇 住院费用报销标准 2021-7-118 2014年上海城镇居民医保待遇 门急诊报销 参保对象年龄 自负段标准（元/年） 报销比例 一级医院二级医院三级医院 0-18岁30065%55%50% 19-59岁100065%55%50% 60-69岁30065%55%50% 70岁以上30065%55%50% 住院报销 项目一级医院二级医院三级医院 自负段标准（元/次）50100300 参保对象 年

6、龄 0-18岁75%65%55% 19-59岁75%65%55% 60-69岁85%75%65% 70岁以上85%75%65% 与前表（上海城镇职工医保待遇）对比，居民医保的各项报销比例低 5%左右，自负的部分较多。 2021-7-119 本市小城镇和新农保人员医保待遇 医疗保险的相关标准规定 （一）本市小城镇医保的相关标准 2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按 照2013医保年度的计入标准执行； 住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标 准为584元； 基金最高支付限额从34万元提高到36万元，超过部分继续

7、由小城镇医保基金支付80%。 （二）新农合的相关标准 1. 门诊补偿： 门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。全年门急 诊补偿累计封顶额为5000元。 2. 住院补偿： 住院补偿设自付额。首次住院镇（乡）社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为 500元，市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半，年累计800元后，不再设自付 额。 2021-7-1110 外来从业人员综合保险的医保待遇 相关标准规定 2014医保年度，按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人 员，个人缴费部分全部计入个人医疗帐户（门诊专用）。 个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元

8、的，个人医疗帐户计入标 准按每月30元执行； 个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险 费中划入。 2014医保年度，外来从业人员住院起付标准和最高支付限额，按照 本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 2021-7-1111 上海医疗保险体系比较 2021-7-11 12 医保住院“V”字图第一步： 陈先生，您好，社保陈先生，您好，社保 住院报销就好比这个住院报销就好比这个 图（画图（画“V”字）字）。 医保住院“V”字图 2021-7-1113 起付线 1500元 这是住院的起付线，需这是住院的起付线，需 要我们自己负担要我们自己负担1500元元 （画起付线）。（画起付线

9、）。 医保住院“V”字图第二步： 2021-7-1114 封顶线 36万 起付线以上的部分也并起付线以上的部分也并 不是都可以报的，因为不是都可以报的，因为 医保还规定了一条封顶医保还规定了一条封顶 线（画封顶线）。线（画封顶线）。 起付线 1500元 医保住院“V”字图第三步： 2021-7-1115 自付比例 15% 起付线以上，封顶线起付线以上，封顶线 以下部分是不是都可以下部分是不是都可 以报呢？也不是，需以报呢？也不是，需 要自付要自付15%的比例的比例(画画 自付比例）自付比例） 医保住院“V”字图第四步： 起付线 1500元 封顶线 36万 2021-7-1116 自费部分自费部

10、分 我们都知道，在医保报销我们都知道，在医保报销 中有一部分自费的药物、中有一部分自费的药物、 医疗设备、医疗服务项目，医疗设备、医疗服务项目， 这部分也需要自己承担这部分也需要自己承担 （画自费部分）。（画自费部分）。 医保住院“V”字图第五步： 自付比例 15% 起付线 1500元 封顶线 36万 2021-7-1117 自费部分自费部分 在医保可报销范围内，封在医保可报销范围内，封 顶线以上部分同样要自己顶线以上部分同样要自己 负担一定的比例，目前是负担一定的比例，目前是 20% （画自费部分）。（画自费部分）。 医保住院“V”字图第六步： 自付比例 15% 起付线 1500元 封顶线

11、36万 封顶线以上自付 20% 自费部分自费部分 2021-7-1118 可报部分可报部分 您看我们所发生的医疗费用中，起您看我们所发生的医疗费用中，起 付线以下、封顶线以上、自付部分付线以下、封顶线以上、自付部分 和自费部分都需要自己掏腰包（图和自费部分都需要自己掏腰包（图 阴影），我把它涂成阴影，那白色阴影），我把它涂成阴影，那白色 部分就是可报部分，您看，阴影部部分就是可报部分，您看，阴影部 分远远大于白色部分。分远远大于白色部分。 通过这个图您也可以看到，我们庞通过这个图您也可以看到，我们庞 大的医疗费用仅靠医保是远远不够大的医疗费用仅靠医保是远远不够 的，而且随着医疗费用的增加，这的

12、，而且随着医疗费用的增加，这 个缺口会越来越大，这正像朱个缺口会越来越大，这正像朱镕镕基基 总理说的那样总理说的那样“社保只是低水平的社保只是低水平的 保，而不是包保，而不是包”。因此购买一部分。因此购买一部分 商业保险作为补充是很有必要的。商业保险作为补充是很有必要的。 医保住院“V”字图第七步： 自费部分 自付比例 15% 起付线 1500元 封顶线 36万 自费部分自费部分 封顶线以上自付 20% 2021-7-1119 可报部分可报部分 、陈先生，您好，医保住院报销就好比这个图（画、陈先生，您好，医保住院报销就好比这个图（画“V” 字）。字）。 、这是住院的起付线，需要我们自己负担、这

13、是住院的起付线，需要我们自己负担1500元（画起付元（画起付 线）。线）。 、起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为医保还规、起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为医保还规 定了一条封顶线（画封顶线）。定了一条封顶线（画封顶线）。 、起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不、起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不 是，因为医保一般都规定了是，因为医保一般都规定了15%的自付比例（画自付比例）。的自付比例（画自付比例）。 、我们都知道，在医保报销中有一部分自费的药物、医疗、我们都知道，在医保报销中有一部分自费的药物、医疗 设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部设

14、备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部 分）。分）。 、在医保可报销范围内，封顶线以上部分同样要自己负担、在医保可报销范围内，封顶线以上部分同样要自己负担 一定比例，目前是一定比例，目前是20%（画自费部分）。（画自费部分）。 您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、 自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它 涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远 大于白色部分。大于白色部分。 通过这个图您也

15、可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠社通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠社 保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越 来越大，这正像朱来越大，这正像朱镕镕基总理说的那样基总理说的那样“社保只是低水平的保，社保只是低水平的保， 而不是包而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要 的。的。 自费部分 自付比例 起付线 1500元 封顶线 医保住院“V”字图总瞰： 自费部分自费部分 封顶线以上自付 20% 2021-7-1120 2021-7-11 案例1 举例：36岁在职职工

16、，月平均基本工资6000元，医保卡帐户里有1720 元，若当年他把医保卡里的钱用完了，为了看病门诊又用了3500元，那他 当年看门诊自己共花了多少钱？医保报销了多少钱？ 医保卡用了1720元 自付1500元充入个人账户（无处报销） 超过1500元以上的，若在三级医院看的病，见前表2要自付50%， （3500-1500）*50%=1000元（自付） 总结： 这一年他看门诊费用总计：1720+3500=5220元 其中自己的钱：1720+1500+1000= 4220 元 其中医保报销：1000元 看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按 前表2比例支付【个人自付】部分。 看个门急诊，我要花多少钱？ 21 2021-7-11 住院了，我要花多少钱？ 案例2 举例： 36岁一在职职工住院，住三级医院，期间一共花了5.15万元，那他自 己花了多少钱？（前提是在用药检查等方面都在医保范围内） 首先要交1500元自负段费，1500元以上至5.15万之间自付15%，也就是5万 *15%=7500元，可见这次住院自己共花了9000元。 起付线1500元需要我们自己负担； 起付线1500元以上，封顶线