内科学绪论2.

1、遵义医学院第二临床学院遵义医学院第二临床学院 内科学教研室内科学教研室 张祥贵张祥贵 内内 科科 学学 绪绪 论论 内科学（内科学（Internal Medicine）：临床医：临床医 学是诊断、治疗以及预防各种疾病的学是诊断、治疗以及预防各种疾病的 学科。学科。内科学是临床医学中最重要的内科学是临床医学中最重要的 一门学科。一门学科。与其他学科一样，也是从与其他学科一样，也是从 实践中发展起来的实践中发展起来的。 一、内科学概念及其重要性一、内科学概念及其重要性 重要性的依据重要性的依据 现已从内科分离出去的独立学科现已从内科分离出去的独立学科 神经系统疾病神经系统疾病神经内科神经内科 精神

2、科精神科 传染性疾病传染性疾病传染病科传染病科 （二）内科学整体性强：认识一个有机整体，必（二）内科学整体性强：认识一个有机整体，必 须全面掌握内科学各学科知识，才能成为一个好须全面掌握内科学各学科知识，才能成为一个好 的专科医生的专科医生 同一患者可以有多种内科疾病。同一患者可以有多种内科疾病。 一种疾病可以涉及多个系统的临床表现。一种疾病可以涉及多个系统的临床表现。 多种疾病又可由同一个相似的临床表现。多种疾病又可由同一个相似的临床表现。 （三）内科学是临床医学各科的基础，与它们存在（三）内科学是临床医学各科的基础，与它们存在 着密切的联系着密切的联系 其他各科医生离开内科知识也不会成为一

3、个好医生，并会出现漏诊、其他各科医生离开内科知识也不会成为一个好医生，并会出现漏诊、 误诊及差错事故。误诊及差错事故。 无论将来做哪一科医生都必须全面的、扎实的掌握内科无论将来做哪一科医生都必须全面的、扎实的掌握内科 知识。知识。 （一）病因及发病机理研究进展（一）病因及发病机理研究进展 近年来，由于分子生物学、细胞生物学、分近年来，由于分子生物学、细胞生物学、分 子遗传学、免疫学有了很大发展。许多疾病的发子遗传学、免疫学有了很大发展。许多疾病的发 病机制和病因，从基因、分子生物学和细胞学水病机制和病因，从基因、分子生物学和细胞学水 平得到了阐明，从而指导临床治疗有了突破性的平得到了阐明，从而

4、指导临床治疗有了突破性的 进展。进展。 二、内科学进展二、内科学进展 目前关于基因的研究，已发现遗传性疾病目前关于基因的研究，已发现遗传性疾病 3000余种，人类血红蛋白病有余种，人类血红蛋白病有300多种。多种。 发现不少新的微生物所致病种如艾滋病、军发现不少新的微生物所致病种如艾滋病、军 团菌病、团菌病、SRAS等。等。 病因诊断分类也有了不少进展。病因诊断分类也有了不少进展。 （二）检查和诊断技术进步（二）检查和诊断技术进步 层出不穷的新的先进检查，诊断技术，使诊断水层出不穷的新的先进检查，诊断技术，使诊断水 平和诊断速度大大提高。平和诊断速度大大提高。 检验技术：新的检验技术如酶联免疫

5、吸附测定，酶学检验技术：新的检验技术如酶联免疫吸附测定，酶学 检查，检查，DNA，RNA测定，单克隆抗体制备，聚合酶链测定，单克隆抗体制备，聚合酶链 反应。生化分析趋于自动化、高速、微量测定。血标反应。生化分析趋于自动化、高速、微量测定。血标 本用量减少。本用量减少。 影像技术：三维超声、食道超声、冠脉内超声、核磁共振、影像技术：三维超声、食道超声、冠脉内超声、核磁共振、 CT、螺旋、螺旋CT、16层层CT、32层层CT、64层层CT等等 内镜检查：胃镜、肠镜、气管镜、胆道镜等。而且都已成内镜检查：胃镜、肠镜、气管镜、胆道镜等。而且都已成 为纤维内镜。为纤维内镜。 心电检查：心电监护、心电检查

6、：心电监护、TTM（远程心电监护）、（远程心电监护）、Holter。 介入诊断技术：心内科、神经内科、消化科、呼吸科等广介入诊断技术：心内科、神经内科、消化科、呼吸科等广 泛应用。泛应用。 （三）防治技术（三）防治技术 1、药物进展：各科药物治疗都有了新的进展。 基因重组技术合成重组人生长激素、胰岛素（吸 入胰岛素）。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 受体拮抗剂（ARB）、溶栓药、抗栓药。 新的抗生素、抗真菌药。 新的免疫抑制剂：抗脏器移植后的排斥反应。 2、胃溃疡：针对幽门螺杆菌治疗。、胃溃疡：针对幽门螺杆菌治疗。 3、机械通气。、机械通气。 4、CCU 5、ICU 6、主动

7、脉内气囊反搏术、主动脉内气囊反搏术 7、肾透析、肾透析 8、介入技术：冠脉介入术、射频消融术、瓣膜、介入技术：冠脉介入术、射频消融术、瓣膜 球囊扩张术、先心病封堵术、外周血管介入术球囊扩张术、先心病封堵术、外周血管介入术 等。而且材料价格不断降低。等。而且材料价格不断降低。9、骨髓移植。、骨髓移植。 10、干细胞移植使心肌再生。、干细胞移植使心肌再生。 （一）内科学教科书是基本教材。它是我国著（一）内科学教科书是基本教材。它是我国著 名内科学家精心编著的经典教材，是诊治疾病名内科学家精心编著的经典教材，是诊治疾病 的主要依据。必须全面掌握。的主要依据。必须全面掌握。 （二）各种疾病的诊断和治疗

8、是重点。流行病（二）各种疾病的诊断和治疗是重点。流行病 学、病理生理、发病机制、解剖、遗传学及免学、病理生理、发病机制、解剖、遗传学及免 疫学可一般掌握。疫学可一般掌握。 三、内科学的学习方法三、内科学的学习方法 （三）常见病、多发病是学习和掌握的重点。毕业三）常见病、多发病是学习和掌握的重点。毕业 时能够独立的防治常见病、多发病。对疑难、急、时能够独立的防治常见病、多发病。对疑难、急、 危、重症尽可能多了解一些。危、重症尽可能多了解一些。 （四）内科学分为系统授课和临床见习和实习三个（四）内科学分为系统授课和临床见习和实习三个 阶段。要理论联系实际。经课堂学习阶段。要理论联系实际。经课堂学习

9、实践实践认认 识识再实践再实践再认识的过程。不断总结经验教训，再认识的过程。不断总结经验教训， 提高理论水平以及发现问题和解决问题的能力。提高理论水平以及发现问题和解决问题的能力。 （五）、三基三严（五）、三基三严 三基：基础理论，基本知识，基本技能三基：基础理论，基本知识，基本技能 三严：严格要求，严密组织，严谨态度三严：严格要求，严密组织，严谨态度 掌握基于循证医学的临床诊断及治疗技术。掌握基于循证医学的临床诊断及治疗技术。 （六）掌握临床医学科学思维方法，培养临床思（六）掌握临床医学科学思维方法，培养临床思 维能力维能力 （七）拓宽视野，在医学中体现科学与艺术（七）拓宽视野，在医学中体现

10、科学与艺术 （八）法律意识：诊治疾病的对象是人，因此我（八）法律意识：诊治疾病的对象是人，因此我 国国“医疗卫生事故条例医疗卫生事故条例”等卫生医疗法规于等卫生医疗法规于 2002年相继实施。病人有年相继实施。病人有“知情权知情权”和和“选择选择 权权”。 （八）参考内容（八）参考内容 1、内科学每篇后的参考目录书籍 2、临床诊治指南 3、循证医学临床试验结果 4、核心期刊 5、上级医师经验指导 （九）要求记笔记（九）要求记笔记 慎重、准确和明智的应用当前获得的最好研究慎重、准确和明智的应用当前获得的最好研究 证据并结合医生本人的临床经验，同时考虑到患者证据并结合医生本人的临床经验，同时考虑到

11、患者 的愿望，将三者综合考虑，订出每个患者的具体诊的愿望，将三者综合考虑，订出每个患者的具体诊 疗措施。疗措施。 四、循证医学四、循证医学 （evidence-based medicine EBM） 多中心随机对照试验（多中心随机对照试验（Randomized contrast study, RCT），尤其是大样本、双盲，观察时），尤其是大样本、双盲，观察时 间长的临床研究得出的科学结论（论文），或多间长的临床研究得出的科学结论（论文），或多 个试验荟萃分析，是证明某种治疗有效性和安全个试验荟萃分析，是证明某种治疗有效性和安全 性最可靠的依据，其所得结论是循证医学的基石。性最可靠的依据，其所得

12、结论是循证医学的基石。 疾病全面正确地诊断是合理治疗的前提和依据，疾病全面正确地诊断是合理治疗的前提和依据， 也就是说只有准确全面诊断，才会有正确地治疗。也就是说只有准确全面诊断，才会有正确地治疗。 第一步：详细掌握病情第一步：详细掌握病情 详细询问病史详细询问病史即详细又有重点，阳性及用于鉴别即详细又有重点，阳性及用于鉴别 的阴性症状的阴性症状 系统体格检查系统体格检查基本功基本功 必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查必要而不贪多，必要而不贪多， 检查阳性率高检查阳性率高 五、内科疾病的诊断五、内科疾病的诊断 第二步：分析诊断：（第二步：分析诊断：（6部曲）部曲） 将临床表现联系起来

13、分析，找出重点的临床表将临床表现联系起来分析，找出重点的临床表 现（主要矛盾）。现（主要矛盾）。 根据主要矛盾想出所有的可能性诊断。根据主要矛盾想出所有的可能性诊断。 经鉴别诊断引出了经鉴别诊断引出了3-4个近似诊断。个近似诊断。 1.比较各有几个支持点和不支持点，找出支持点比较各有几个支持点和不支持点，找出支持点 最强的，不支持点最弱的一个作为第一诊断。最强的，不支持点最弱的一个作为第一诊断。 .初步诊断：初步诊断： 如果支持点很强，不支持点全部可以用此诊断解释，如果支持点很强，不支持点全部可以用此诊断解释， 即无反指征，则第一诊断确立，即为初步诊断。即无反指征，则第一诊断确立，即为初步诊断

14、。 如果一些不支持点不好解释，对第一诊断有怀疑，如果一些不支持点不好解释，对第一诊断有怀疑， 再补充资料进行鉴别诊断，结合理论修正诊断，得再补充资料进行鉴别诊断，结合理论修正诊断，得 出初步诊断。出初步诊断。 .最后诊断最后诊断 多数情况初步诊断最后诊断。（初步诊断多数情况初步诊断最后诊断。（初步诊断 符合率符合率 ） 少数情况初步诊断需要观察病情进展、演变少数情况初步诊断需要观察病情进展、演变 及治疗反应得出最后诊断。及治疗反应得出最后诊断。 要求做到要求做到 三基三严三基三严 要理论联系实际，不能本本主义要理论联系实际，不能本本主义 全面诊断减少漏诊。全面诊断减少漏诊。 实事求是、勇于修正

15、错误、减少误诊。实事求是、勇于修正错误、减少误诊。 不断总结经验，提高诊断水平。不断总结经验，提高诊断水平。 过去过去:生物医学模式：重点是某一疾病的诊生物医学模式：重点是某一疾病的诊 断和治疗，忽视病人心理因素和社会因素的调断和治疗，忽视病人心理因素和社会因素的调 整。整。 现在：生物现在：生物心理心理社会医学模式。社会医学模式。 六、医学模式转变六、医学模式转变 现疾病发生发展与心理和社会因素密切相关：现疾病发生发展与心理和社会因素密切相关： 50%的疾病与生活方式和行为有关。例如：冠心的疾病与生活方式和行为有关。例如：冠心 病、糖尿病、高脂血症。病、糖尿病、高脂血症。 20%的疾病与生活

16、环境和社会环境有关。例如：的疾病与生活环境和社会环境有关。例如： 糖尿病、高脂血症、癌症。糖尿病、高脂血症、癌症。 20%的疾病与遗传和衰老有关。例如：肥胖性心的疾病与遗传和衰老有关。例如：肥胖性心 肌病、扩张性心肌病、高血压病、冠心病、肺炎。肌病、扩张性心肌病、高血压病、冠心病、肺炎。 10%的疾病也卫生服务缺陷有关。例如：肺结核、的疾病也卫生服务缺陷有关。例如：肺结核、 风湿性心脏病、地方性甲状腺肿。风湿性心脏病、地方性甲状腺肿。 目前医学模式不仅是诊断和治疗一个个体，而是目前医学模式不仅是诊断和治疗一个个体，而是 整个人群的防治包括疾病以及预防整个人群的防治包括疾病以及预防 一级预防：一

17、级预防：疾病未发生时预防疾病发生。例如： 进行“治疗型生活方式改变”，控制高血压、糖尿病、 高脂血症、戒烟等危险因素，以预防冠心病，以预防冠 心病的发生。 二级预防：二级预防：以有疾病后，治疗并预防疾病进展， 并使病变逆转。 中西医并重，促进中西医结合是我国一贯的中西医并重，促进中西医结合是我国一贯的 国策。中医药是我国医学上独有的特色和优势。国策。中医药是我国医学上独有的特色和优势。 目前中医药现代化的进程表现为：有效成分的提目前中医药现代化的进程表现为：有效成分的提 取、量化，工艺的改进、基础研究和临床研究的取、量化，工艺的改进、基础研究和临床研究的 进展，理论的进步，并加速中医药国际化进程。进展，理论的进步，并加速