儿科发热的诊断思路

1、儿科发热的诊断思路儿科发热的诊断思路 第一部分第一部分 概概 论论 一、定义 发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征 肛温肛温37.8C，舌下温，舌下温37.5C 腋下温腋下温37.4C 分度：低热分度：低热 37.5-38C 中度中度 38.1-39C 高热高热 39.1 40.4C 超高热超高热 40.5C 小儿体温调节的特点小儿体温调节的特点 体温调节中枢体温调节中枢-下丘脑，散热中枢和产热中下丘脑，散热中枢和产热中 枢，二者相互协调，维持体温相对稳定。枢，二者相互协调，维持体温相对稳定。 小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波小儿体温调节中枢发育不

2、完善，体温容易波 动。动。 汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。 小儿发热的特点小儿发热的特点 发热与病情轻重不一定平行发热与病情轻重不一定平行 体弱儿体弱儿, ,新生儿新生儿, ,即使感染重即使感染重, ,可不发热或可不发热或 体温不升体温不升 婴幼儿对高热耐受性强婴幼儿对高热耐受性强 年长儿体温较稳定年长儿体温较稳定 发热对机体的影响发热对机体的影响 发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内 外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发热仅外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发热仅 是一种症状。是一种症状。 有利

3、方面 advantageous aspect 吞噬细胞活动性增强；吞噬细胞活动性增强； 抗体生成增多；抗体生成增多； 白细胞内酶的活力增强；白细胞内酶的活力增强； 肝脏解毒功能增强肝脏解毒功能增强等。等。 发热对机体的影响 不利方面不利方面 disadvantageous aspect 代谢加快代谢加快,耗氧量增加；耗氧量增加； 脂肪分解产生酮血症；脂肪分解产生酮血症； 蛋白质分解破坏导致消瘦；蛋白质分解破坏导致消瘦； 大脑兴奋性增加大脑兴奋性增加,导致惊厥；导致惊厥； 消化液分泌减少消化液分泌减少,消化酶的活力降低消化酶的活力降低,胃肠道胃肠道 功能紊乱。功能紊乱。 发热是人体对致病因子的全

4、身 反应 病因复杂 诊断困难 二、发二、发 生生 机机 制制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起) 外源性致热源外源性致热源 内源性致热源内源性致热源 体温调节中枢体温调节中枢 l微生物病原体微生物病原体 l炎症渗出物炎症渗出物 l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物 白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障 发发 热热 通过激活通过激活 白细胞白细胞 (不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢) 产热产热散热散热 2、非致热源性发热 n 体温调节中枢

5、直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症 n 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 n 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭 等 三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变

6、态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 Still病、川崎病等、病、川崎病等、 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 创伤及烧伤等创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死 非非 感感 染染 性性 发发 热热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非

7、特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。病常见。注意把握一些常见病的非特征表现注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛； 胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、

8、叩痛；肝区肿痛、叩痛； 胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等 2. 2. 注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现 第二部分第二部分 诊断步骤诊断步骤 详细采集病史的重要性 一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查 两两 个个 原原 则则 有的放矢的原则有的放矢的原则 “重复重复”原则原则 . . 有的放矢的原则有的放矢的原则 询问病史和查体

9、时，也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确诊断？” 采集病史与体格检查采集病史与体格检查 分析举例分析举例 反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热寒战，继之高热 菌血症菌血症 局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查采集病史与体格检查 . . 有的放矢的原则有的

10、放矢的原则 . “. “重复重复” ” 原则原则 采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的 采集病史与体格检查采集病史与体格检查 （一）起病急缓（一）起病急缓 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤

11、寒、结核等除外伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二、热二、热 型型 40 39 38 37 36 C 稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 40 39 38 37 36 驰张热 C 1 2 3 4 5 6

12、7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 40 39 38 37 36 间隙热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 见于疟疾、肾盂肾炎等见于疟疾、肾盂肾炎等 40 39 38 37 36 不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、 肺结核、恶性肿瘤等。肺结核、恶性肿瘤等

13、。 热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药勿滥用退热药 应注意：应注意： 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复 情情 况况 1 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当

14、日 最 高 体 温 （ 情情 况况 2 提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 情情 况况 3 提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热 热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，

15、此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 （三）热度与热程（三）热度与热程 1. 1. 急性发热：急性发热： 指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者 绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体病毒是主要病原体 非感染者仅占少数：非感染者仅占少数：暑热症、新生儿脱水热、 惊厥及癫痫大发作、输液输血反应等 2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）： 定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，经完整的病史询问、周以上，经完

16、整的病史询问、 体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 FUO 病因病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80% 510% 细菌细菌: 败血症、沙门菌、结核败血症、沙门菌、结核 病毒：病毒：EBV、CMN 支原体支原体 霉菌霉菌 寄生虫寄生虫 FUO 不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；

17、 614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因； 14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。 （四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征 1. 1. 寒寒 战战 以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输输 液液

18、 反反 应应 输液后不久即开始输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 1010 1515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。 2.2.面面 容容 酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口口 唇唇 疱疱 疹疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性

19、疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。伤寒、结缔组织病、药物热等。 特殊体征： 麻疹麻疹-柯氏斑；伤寒柯氏斑；伤寒-玫瑰疹玫瑰疹 猩红热猩红热-鸡皮样疹鸡皮样疹 水痘 红色斑疹-丘疹水疱-结痂，四个疹形同时存在 发热发热1天天 后出疹后出疹 伴粘膜伴粘膜 出疹出疹 发热发热1天后出疹天后出疹 杨莓舌杨莓舌 口周苍白圈口周苍白圈 颈部、颌下淋巴颈部、颌下淋巴 结肿大结肿大 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹 猩红热猩红热 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹全身

20、皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹 杨莓舌杨莓舌 4.4.淋巴结淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、HIV感感 染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状 约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈

21、部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 5. 5. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验 常常 规规 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等

22、病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养； 病原抗体检测、病原抗体检测、 结核菌素试验、病原结核菌素试验、病原PCRPCR检测等；检测等；C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、咽拭子、痰、 尿、粪涂片查真菌尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查 感染病灶等感染病灶等 结缔组结缔组 织病织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；

23、支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等 辅助检查及化验辅助检查及化验 特别提示：特别提示： 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在3 ml3 ml以上，必要时兼顾厌氧菌及以上，必要时兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的

24、病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 三、诊断性治疗三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大义较肯定的意义为大 诊断性治

25、疗诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G 球菌 球菌万古霉素、替考拉万古霉素、替考拉 宁；宁； 绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺培南阿米卡星、头孢他定、亚胺培南 （泰能）等；（泰能）等； 支原体、衣原体等支原体、衣原体等阿齐霉素、红霉素等；阿齐霉素、红霉素等； 第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例 一、感染性疾病一、感染性疾病 （一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病 结核病是结核病是

26、FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最

27、常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点 （二）病毒感染（二）病毒感染 特特 点：点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（传染性单核细胞增多症、乙血白细胞升高不明显（传染性单核细胞增多症、乙 型脑炎、肾综合征出血热等除外）型脑炎、肾综合征出血热等除外） 自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动系统性红斑狼疮、

28、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。 1. 1. 药物热药物热 致热药物：致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 药物热药物热 药热的临床特征：药热的临床特征： 一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅