脑脓肿的诊断与治疗课件

1、脑脓肿的诊断与治疗1 脑脓肿的诊断与治疗 （Intracerebral abscessIntracerebral abscess） 兰大一院神经外科 雒以诚 脑脓肿的诊断与治疗2 脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓 腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种 严重的颅内感染性疾病。 由于血脑屏障的存在，化脓性脑脓肿并不常 见，发病率:4/100万。 脑脓肿的诊断与治疗3 感染途径： 直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳 突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨 髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多 位于感染原发病灶的邻近部位。约占脑脓肿 2/3。 脑脓肿的诊断与治疗4 血行感染：肺部的各种化脓性炎

2、症、胸膜 炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、 盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖 等经 血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑 中动脉分布区的脑白质或脑白质与皮层的交 界处，且常为多发性脑脓肿。 脑脓肿的诊断与治疗5 开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部 侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物 或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、 不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数 月、数年后才引起脓肿，临床上称之为晚发 性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。 脑脓肿的诊断与治疗6 病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在 临床上无法确定其来源的。原因：原发病灶 不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶深 隐

3、而未被发现。 洁净神经外科手术后发病率为1/10000。 脑脓肿的诊断与治疗7 脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段： （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑 组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区， 附近的脑组织有水肿表现。 （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓 腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质 细胞增生。 （3）包膜形成阶段：一般在感染后714天初步形 成，而完全形成需要48周。脓肿外周的肉芽组织 同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成 脓肿包膜。 脑脓肿的诊断与治疗8 脓肿可单发、多发或多 房性。形态大小不一， 多为圆形或椭圆形，也 有葡萄状或不规则形，

4、 小的仅米粒大，称粟粒 性脑脓肿，大的可占据 1/3以上颅腔 脑脓肿的诊断与治疗9 临床表现： 急性感染症状，发热、头痛、呕吐、WBC升高 脓肿形成期即开始有颅内压增高症状，头痛、视 乳头水肿 脑局灶性症状，与部位有关，如偏盲、失语等 脑脓肿的诊断与治疗10 影像学表现： 早期CT可无异常或显皮质下、皮髓交界区局灶性不 规则的边界模糊低密度或低等密度影，有水肿占位 效应，一般无强化，少许有斑点状、脑回样强化， 晚期可显不完全环状强化 MR早期显示不规则的边缘模糊的稍低T1长T2信号， 炎灶T2稍低于周围水肿灶。一般无强化，少数不均 匀强化，脑炎晚期可出现不规则环状强化，周围水 肿持续存在 脑脓

5、肿的诊断与治疗11 脑脓肿脑炎期 T2WI示左顶叶高信号灶 脑脓肿形成早期 矢状面T1WI增强示左顶叶病灶可区 分脓肿壁及周围水肿区 脑脓肿的诊断与治疗12 脓肿早期，50可见周围不规则略高密度环，中央 略低密度坏死，余者不显壁仅呈低密度区。强化中 壁轻度强化，厚薄不均。灶周水肿明显。 脓肿后期壁完全形成，厚薄均一，明显强化，周围 水肿减轻至消失。晚期脓肿收缩，纤维包膜增厚， 壁更趋于完整光滑，多呈圆或椭圆形，可持续数月。 脓肿较小时可呈结节样强化。 MR可见脓肿壁T1WI相对等或略高，T2TWI上相对 低信号，此可能与巨噬细胞吞噬顺磁性自由基和出 血有关。脓壁显著强化，可分辨脓腔、壁、水肿带

6、。 脑脓肿的诊断与治疗13 脑脓肿的诊断与治疗14 脑脓肿的诊断与治疗15 轴位T1WI、T2WI。示左小脑半球脓肿壁等或稍高T1信号； T2WI壁呈低信号，脓腔高信号，外周脑组织明显水肿， 呈高信号 脑脓肿的诊断与治疗16 矢状T1WI增强脓肿壁环形强化，光滑，较薄 脑脓肿的诊断与治疗17 脑脓肿的弥散加权成像（DWI） DWI像呈高信号。因为脓腔内细菌、坏死组织、炎 性细胞等高粘物质使水分子的弥散速度减慢所致。 DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因 瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信 号是显著的。DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变， 如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增

7、高，但脑 脓肿的高信号是显著的。 脑脓肿的诊断与治疗18 脑脓肿的诊断与治疗19 脑脓肿的诊断与治疗20 鉴别诊断： 典型脓肿表现薄而光滑的环状强化壁，中心低密度 或T1低信号区，灶周水肿明显，结合临床大多可确 诊。 环状强化无特异性。可见于脑肿瘤（胶质瘤）、转 移瘤、脑内血肿、脑梗死、肉芽肿；也可见有出血 的血管畸形，MS，有血栓的动脉瘤，原发淋巴瘤 及术后残腔。 脑脓肿的诊断与治疗21 胶质瘤的环壁多厚薄不均，形态不规则，其中心坏 死区CT值在20Hu以上，可见钙化；而脓肿壁光整、 细薄，腔内CT值20Hu，而脓肿无钙化 脑脓肿内容物T2信号更高；而胶质瘤中心部分信号 相对减弱不均 脑脓肿

8、的诊断与治疗22 转移瘤坏死囊变时也出现环状强化。颅内多发和实 性肿瘤发现有利转移的诊断，另需结合有否原发病 灶。DWI有很大的鉴别价值，囊性转移瘤内多为坏 死物质，水分子弥散相对快，近似脑脊液，DWI低 信号 脑内血肿吸收期包膜可环状强化，但血肿多呈肾形 或豆形，CT上可见中央高、周边低密度，外围才见 包膜强化 术后残腔，壁薄不规则，当继发感染时鉴别较难， 如仍保持分泌功能而使临床症状恶化有利脓肿诊断 脑脓肿的诊断与治疗23 脑转移瘤坏死囊变 脑脓肿的诊断与治疗24 CT对脑脓肿的敏感度为9599%，特殊病例难以鉴 别转移瘤或血管病变。 MRI的优点：比CT更敏感。描述脑液化坏死更 精确。更

9、早检测出脓肿的脑实质外扩展（如硬膜 下脓肿，因为化脓性组织相对脑脊液而言是高密度 的，CT扫描为等密度，并且无骨影像。） 脑脓肿的诊断与治疗25 治疗： 原则：抗菌治疗、连续的影像学检查和外 科手段的综合治疗。 脑脓肿的诊断与治疗26 脑脓肿的抗菌治疗的选择决定于已知的感染源、宿 主情况和药物的药代学。抗感染的要素必须是：有 效的抗致病源，能穿入脓肿腔并在脓肿液中有高浓 度的积聚。 当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降低颅压的 药物，包膜形成后可行手术治疗。 脑脓肿的诊断与治疗27 穿刺法：特别适用于脓肿部位较深或位于语言中枢、 运动中枢等主要功能部位，或由于年老体弱或患有 其它严重疾病或病情危重不能耐受开颅手术者。 不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿内有异物者 。 引流法：治疗原理与穿刺抽脓相同，但可以免去反 复进行穿刺带来的不便。适用范围与上述穿刺法基 本相类似。通常用于脓肿壁较厚的单发性脓肿。 脑脓肿的诊断与治疗28 脑脓肿的诊断与治疗29 脓肿切除术：要在脓肿包膜完全形成后进行。脑脓 肿切除适用于病人的一般状况较好，能耐受开颅手 术，脓肿又位于脑的非主要功能区且较表浅者。或 由于脓肿壁较厚，估计通过穿刺抽脓或引流无法解 决者 。或通过穿刺引流后症状不见好转者。临床上 对多房性脑脓肿一般都主张进行开颅手术切除。 对于脓肿已破入脑室或出现脑疝危象经脱水及穿刺 抽脓后不见好转