医学交流课件：肺癌早诊早治是呼吸与危重症学科之当然责任

1、1 2 /gho/ncd/mortality_morbidity/en/ 中华流行病学中华流行病学杂志杂志. 2016, 37(6): 752-757 17.4% 8 Buescher and Driggers. Cancer 发现肺腺癌分子分型的多组学特征谱获得关键信号通路和驱动基因 11 分子靶点药物 EGFR 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、 阿法替尼、CO-1686, AZD9291 ALK克唑替尼、Alectinib Met 克唑替尼 Tivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab) Cabozantinib(XL184)

2、 FGFR1Nintedanib, XL999 HER-2阿法替尼 RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026 RAS/MAPK通路威罗菲尼、Trametinib PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765 PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280A HSP 90 .Ganetespib 精准诊断精准治疗 20002000年年 20082008年年 20092009年年 20102010年年 20102010年年 1987传统观点传统观点20042013 1. World Lung Conference 2011； 2. J Clin O

3、ncol, 2013, 31: 1039-49；3. N Engl J Med, 2002, 346: 92-98; 4. J Clin Oncol, 2008, 26:3543-51; 5. ESMO 2010; 6. 2011 ASCO Abstr 7519; 7. Lancet Oncol, 2010, 11(2):121-8.12 2005 2007 2011 2016 2017 吉非替尼吉非替尼厄洛替尼厄洛替尼埃克替尼埃克替尼阿法替尼阿法替尼AZD9291 第一代第一代TKI 第二代第二代TKI 第三代第三代TKI DacomtinibCo1686 HM61713 在中国上市及预计上

4、市时间在中国上市及预计上市时间 中国上市中国上市 时间未知时间未知 Avitinib 药物药物靶点靶点FDA批准的适应症批准的适应症 OpdivoPD-1抗体二线NSCLC KeytrudaPD-1抗体一线PD-LI高表达的NSCLC TecentriqPD-L1抗体二线NSCLC 17 12.2 17.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1975-1977 1978-1980 1981-1983 1984-1986 1987-1989 1990-1992 1993-1995 1996-1998 1999-2003 2004-2010 近40年肺癌5年生存率变

5、化趋势 单位：% 美国美国SEER数据库数据库 /archive/csr/1975_2011/ N Engl J Med 2011;365:395-409 高危人群的筛选 对筛选出的高危人群开展肺癌筛查 对筛查阳性患者进行后续的评估 CT随访微创诊断直接手术 根治性放疗多学科治疗手术 阴性阳性 非早期肺癌早期肺癌 呼吸医生 社区 医生 放射科 医生 核医学 科医生 病理科 医生 肿瘤内 科医生 外科 医生 放疗科 医生 21 24 影像分析 微创诊断 肺癌小标本的处理 液体活检 分子生物学检测 计算机辅助诊断系统(CAD) l 应用CT、MRI等的扫描

6、结果，通过定量 分析获得其影像学特点帮助医生提高阅 片准确性的计算机系统。 VR MPR MIP CT三维重建技术三维重建技术 28 经气道经气道 光学光学 普通支气管镜普通支气管镜 荧光支气管镜荧光支气管镜 窄谱支气管镜窄谱支气管镜 激光共聚焦支气管镜激光共聚焦支气管镜 光学相干断层成像光学相干断层成像 细胞内镜细胞内镜 导航导航 超声支气管镜超声支气管镜 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 仿真支气管镜导航仿真支气管镜导航 经胸壁经胸壁 CTCT引导活检引导活检 超声引导活检超声引导活检 内科胸腔镜内科胸腔镜 经食道经食道 超声胃镜超声胃镜 活检活检刷捡刷捡灌洗灌洗针吸针吸联合联合 中央型病

7、灶中央型病灶74%59%48%56%88% 周围型病灶周围型病灶46%52%43%67%69% 诊断肺癌的敏感性诊断肺癌的敏感性 Meta分析分析 CHEST 2003; 123:115S128S l优势优势 呼吸专科的特色技术呼吸专科的特色技术 技术简单易行，安全性较好技术简单易行，安全性较好 对镜下可见的中央型病灶诊断率高对镜下可见的中央型病灶诊断率高 31 正常粘膜肺小细胞癌 32 肺癌胸膜转移胸膜活检 充分运用呼吸专科特色的微创活检 技术获取小标本用于病理诊断 适当留存一些标本做分子检测（基 因突变、扩增和染色体易位等）和 科学研究 ROSE最好与小标本活检一起进行， 可提高诊断的阳性

8、率 转移灶活检转移灶活检 CTC ctDNA Exosome Canpatrol可分别捕获上皮型或间质型CTC 对于监测术后复发具有显著意义 NGS可对单个CTC进行测序 肿瘤细胞主动分泌或凋亡分解 多种体液标本中可监测 临床应用于伴随诊断及预后监测 肿瘤细胞分泌的外泌体可携带RNA 提取RNA进行ALK等融合基因突变检测 标 本已检测基因 公认方法（灵敏度） 血液EGFR、ALK、KRAS、 BARF、PIK3CA、P16 ARMS(65.7%) 痰液EGFR、P53、KRAS暂无 尿液EGFR、BRAF、KRAS 暂无 血尿痰 EGFR 游离DNA 肿瘤细胞DNA ALK 游离DNA 肿瘤

9、细胞DNA l 血液检测方法较成熟 l 痰液和尿液尚在探索 l 痰液cfDNA未研究 l 尿液DNA在探索 体液标本已检测的相关基因与应用方法 体液标本DNA提取情况 挥发性有机物（VOCs）的检测技术 l气相色谱-质谱联用（GC-MS） l质子转移反应质谱 （PTR-MS） l离子迁移谱（IMS） l传感器检测技术 呼出气冷凝液（EBC）的检测 l遗传基因改变 l肿瘤相关抗原 l细胞因子及内皮素 l氧化应激产物及其他分子 41 介入途径介入途径治疗性治疗性 经气道经气道 气道消融：冷消融（气道消融：冷消融（N2O或或CO2冷冷 冻）、热消融（电凝、电冻）、热消融（电凝、电 切、圈套、激光、微

10、波、切、圈套、激光、微波、 APC、光动力）、光动力） 气道支撑：支架、球囊气道支撑：支架、球囊 体内放疗：离子植入体内放疗：离子植入 其其 它：硬质支气管镜它：硬质支气管镜 经胸壁经胸壁 氩氦刀、射频消融氩氦刀、射频消融 微波治疗、粒子植入微波治疗、粒子植入 内科胸腔镜（恶性胸水的胸膜固定术）内科胸腔镜（恶性胸水的胸膜固定术） 经血管经血管 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 溶栓、支架、局部灌注化疗溶栓、支架、局部灌注化疗 COPD 胸腔积液 肺部感染 肺栓塞 心血管疾病 呼吸医师有坚实的内科功底 D-ILD 45 X-rayPET Scan MRISurgery/ Biopsy Re-scan

11、 Symptoms Appear CT Scan Surgical Resection Radiation Chemotherapy Down staging Palliation Disease Progression Shortness of Breath Bloody Sputum Persistent Cough Recurring Pneumonia Chest Pain Weight Loss 123 million individuals at high risk of lung cancer 2.4 million symptomatic individuals evaluat

12、ed for lung cancer 2.1 million CT Scan evaluations 750,000 surgical tissue lung biopsies 1.34 million not referred for biopsy 96 million current/former smokers 27 million industrial exposure/other 215,020 lung cancers biopsy cost:$8.1 bn deaths:3,350 530,000 unnecessary biopsies 47 呼吸医生 社区 医生 放射科 医生

13、 核医学 科医生 病理科 医生 肿瘤内 科医生 外科 医生 放疗科 医生 法法 Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(4):503-7 “ “The pivotal role of the pulmonologist in the prevention, early diagnosis, and management of lung cancer” ” “ “ Pulmonologist have an important role in team leadership” ” 49 50 51 (2015) 20, 884888 52 Initial diagnosis Staging Fitness for treatment Complications of treatment 全程参与： 首诊术前评估 药物治疗 姑息治疗 支持治疗 临终关怀 标本 随访 54 55 推动呼吸医生在肺癌早诊早治实施的多学科团队中主动担负起牵 头人的角色 加强三级医院呼吸专科医生的培训，提高影像分析能力、微创诊 疗技术水平、液体活检和分子生物学知识水平 开展基层医院呼吸医生肺癌早诊早治专项培训和指导，提高肺癌 早诊早治的意识和能力 主动承担社区医生开展肺癌早诊早治特别是肺癌筛查的专科知识 和技能的培训 更加积极的推动禁烟运动和相关知识的