医学交流课件：呼吸治疗技术体系建设与呼吸治疗师的培养

1、呼吸治疗技术体系建设与 呼吸治疗师的培养 呼吸治疗（respiratory care, respiratory therapy ） - 是一门专业以促进患者恢复最佳心肺功能状态和健康为目的的医疗保健学科 - Respiratory Care is the health care discipline that specializes in the promotion of optimum cardiopulmonary function and health and wellness. 呼吸治疗师（respiratory therapist，RT） - 评估、治疗和管理各年龄段的呼吸疾病或其他

2、心肺功能衰竭患者 - Respiratory therapists are members of a team of health care professionals working in a wide variety of clinical settings to evaluate, treat, and manage patients of all ages with respiratory illnesses and other cardiopulmonary disorders. 呼吸治疗与呼吸治疗师 美国呼吸治疗与RT的历史 伴随呼吸治疗技术的发展 1940s，氧气治疗师 1950

3、s，吸入治疗师 - 正压呼吸技术的发展：II战飞行员 - 1954年，成立美国吸入治疗协会（AAIT） 1974年，正式确立“呼吸治疗师”命名 1982年，学会正式命名“美国呼吸治疗协会” - American Association for Respiratory Care， AARC 1982年，美国里根总统规定“每年10月第 3 周为国家呼吸治疗周” - “national respiratory care week” 国际上专业的呼吸治疗协会 American Association for Respiratory Care （美国） Argentine Society in Resp

4、iratory Care（阿根廷） Asociacion Mexicana De Terapia Respiratoria A.C. （墨西哥） Association for Respiratory Care of Respiratory Insufficiencies (意大利) Association of Respiratory Care Practitioners in the Philippines （菲利宾） Canadian Society of Respiratory Therapist（加拿大） Emirates Association of Respiratory Car

5、e Practitioners （埃米尔） European Respiratory Care Association（欧洲） Indian Association for Respiratory Therapy（印度） Japanese Respiratory Care Network（日本） Korean Association for Respiratory Care（韩国） Panamanian Association for Respiratory Care（巴拿马） Taiwan Society for Respiratory Therapy（台湾） Saudi Society f

6、or Respiratory Care（沙特阿拉伯） Respiratory Care Association Singapore （新加坡） 美国呼吸治疗师的执业认证：资格考试 “Keep a license active” 美国RT就业人数 100000 125000 150000 175000 200000 2005年年2009年年2014年年 美国RT就业人数 133684 146117 172921 /resources/tools-software/aarc-respiratory-therapist-human-resource-study-2

7、014 主要的呼吸治疗技术 监测技术 - 呼吸力学 - 气体交换 - 组织氧合 - 治疗技术 - 呼吸支持技术 - 气道管理 - 雾化吸入治疗 - 气道湿化 - 肺廓清治疗 - 肺扩张治疗 - 肺康复 - 呼吸力学监测 以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科 以压力、容积和流量的相互关系解释呼吸运动现象 常见的呼吸力学指标监测 气道压力(Pressure) - 吸气峰压(PIP) - 平台压(Pplat) - 呼气末正压(PEEP) - 胸腔压食道压 气流流速(Flow) - 吸气流速 - 呼气流速 气体容积(Volume) 顺应性(Compliance) - 呼吸系统顺应性 -

8、肺顺应性 - 胸廓顺应性 气道阻力(Resistance) 呼吸功(WOB) 病情的评估：量化 病例1病例2 VT 350350 Ppeak 3541 Pplat 1424 R 16.5 41 C 6139 PEEPi 4.315 治疗效果的评价：呼吸力学监测 雾化前 Ppeak41 Pplat19 PEEPi9.9 R46 C33 R改善率：21.7% 雾化前 雾化后 例：慢阻肺急性加重患者的雾化吸入治疗 雾化后 32 15 7 36 37.5 呼吸力学与ARDS患者病死率的影响 Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245.N Engl J Med

9、 2002;346: 1281-1286. 平台压与病死率死腔量与病死率 以呼吸力学为导向的个体化参数设置 如ARDS患者PEEP的设置： PV曲线 N Engl J Med 1998;338(6):347-354. 跨肺压（应力） N Engl J Med 2008;359(20):2095-2104. 平台压 JAMA 2008;299(6):637-645. 应力指数 Crit Care Med 2004;32(4):1018-1027. 最佳肺顺应性 Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):69-78. 撤机的评估：呼吸力学监测 Respir Car

10、e 2005;50(2):275284. 高级呼吸力学监测食道压、功能残气量和P-V曲线 食道压力跨肺压监测功能残气量监测P-V 曲线 气体交换 与肺氧合相关 -动脉血氧分压（PaO2） -混合静脉血氧分压（PVO2） -动静脉血氧分压差P(a-v)O2 -肺泡气-动脉血压分压差P(A-a)O2 -血氧饱和度（SaO2） -血氧含量（CaO2） -氧合指数（PFR） -氧耗量（VO2） 与肺通气相关 -动脉血二氧化碳分压（PaCO2） -经皮二氧化碳分压（PtcCO2） -潮气末二氧化碳分压（PETCO2） -死腔量（VD） -VDVT -呼出气体CO2容积 时间CO2曲线的局限性 PCO2

11、T 容量CO2曲线 CO2定量测量 死腔指标： VD生理/VT VD肺泡/VT肺泡 VD气道/VT 组织氧合功能 PvO和SvO 血乳酸水平 监测DO2与VO2关系 胃粘膜内pH（pHi） 鼻导管鼻导管 面罩（普通面面罩（普通面 罩、文丘里、罩、文丘里、 储氧面罩）储氧面罩） 经鼻高流量吸经鼻高流量吸 氧（氧（HFNCHFNC） 无创正压通气无创正压通气 （NPPVNPPV） 有创正压通气有创正压通气 （IPPVIPPV） 体外膜式氧合体外膜式氧合 （ECMOECMO） 临床常用的呼吸支持方式：指征的掌握 经鼻高流量吸氧（HFNC）：一种新型的氧疗方式 气体流量：气体流量：8-60 L8-60

12、 L/ /minmin FiO2FiO2：0.21-1.00.21-1.0 加温加湿加温加湿 重要的生理学效应： 吸入气体的温湿化 - 增加患者的舒适性和耐受 性 - 增加分泌物的引流和排除 稳定吸入气体的浓度 增加通气效率 - 降低上呼吸道的死腔量 PEEP效应 改善呼吸形式 CHEST 2015; 148 (1):253-261 近年来，关于经鼻高流量氧疗文章 - JAMA 2016;315(13):1354-1361. - nHF能降低再插管低风险危重症患者的再插管率 - N Engl J Med 2015;372:2185-96. - nHF能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率

13、- JAMA 2015;313(23):2331-2339. - nHF能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗 - Crit Care Med 2015;43: 574-583 - nHF能降低气管插管操作时低氧血症的发生 - Intensive Care Med 2015; 41:15381548 - nHF不能降低严重低氧血症患者的气管插管安全 - Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282288 - nHF能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性 俯卧位通气：改善气体分布均一性 N Engl J Med

14、2013;368:2159-68. 仰卧位 俯卧位 俯卧位的临床操作 0.3 0.5 0.7 0.9 50 100 150 200 250 5 PFR FiO2 2-19 俯卧位通气：俯卧位通气： 3天天12-16小时天小时天 FiO2 0.7 PFR 85 俯卧位通气：中年男性，重症肺炎，ARDS，PFR 91 拔管拔管 高频振荡通气（HFOV） HFOV：年轻女性，成人Still病，甲型H1N1流感病毒性肺炎 pHPaCO2FiO2PFRSpO2 HFOV前前7.4550.4 1.05080% HFOV后后7.3958.

15、6 0.882.599% 体外膜式氧合（ECMO） N Engl J Med 2011;365:1905-14. 囊上分泌物清除 气道湿化治疗 气道内雾化吸入治疗 肺扩张治疗：Flutter、IS、CPAP 肺廓清治疗促进痰液引流 早期早期活动活动 早期下床活动 慢阻肺患者：撤机困难 侧索硬化症患者：撤机困难 主要的呼吸治疗技术 监测技术 - 呼吸力学 - 气体交换 - 组织氧合 - 治疗技术 - 呼吸支持技术 - 气道管理 - 雾化吸入治疗 - 气道湿化 - 肺廓清治疗 - 肺扩张治疗 - 肺康复 - 呼吸治疗技术体系的建立 开展呼吸治疗技术相关项目 专职人员管理：精细化操作 建立临床操作规

16、范 相关人员的培训 建立呼吸治疗相关的操作规范 呼吸治疗部分主要内容： 吸痰 气囊上滞留物清除 人工气道的温湿化 肺复张（RM） 俯卧位通气（PPV） 气囊漏气试验 支气管舒张试验 自主呼吸试验（SBT） 高频振荡通气（HFOV） 呼吸力学监测 气道高压报警的处理 严重低氧的处理 严重CO2储留的处理 意外脱管的处理 程序化撤机 有创机械通气患者气管镜检查 呼吸治疗师工作流程 工作表格 人员的培训：举办各类培训班 无创通气培训班 呼吸支持技术研修班 体外膜式氧合技术培训班 气道管理与肺康复培训班 呼吸治疗师（RT）的培养 人员 科室对RT定位 工作内容和职责 培训 国内RT人员来源 大学院校毕业 - 四川大学（本科）、郑州铁路职业技术学院（大专） 高年资ICU护士 医学工程人员 医生 科室对 RT 定位 专职人员：呼吸治疗领域 他能做些什么？ 科室可以让他做点什么？ - 指导 RT 工作 医生、护士 和 RT：团队协作 医生 护士RT All direct patient care services provided by respiratory therapists must be done under the direction of a qualified physician. Effective medical direction at the hos