医学交流课件：尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)解读——复杂性尿路感染

1、Presentation Name | CONFIDENTIAL 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)解 读复杂性尿路感染 Presentation Name | CONFIDENTIAL Presentation Name | CONFIDENTIAL 国内外权威指南一致推荐国内外权威指南一致推荐 可乐必妥：泌尿生殖系感染初始经验治疗一线选择 中国泌尿外科疾病诊 断治疗指南（2014） 非复杂性复杂性尿路感染、围手 术期、前列腺炎的一线药物 欧洲泌尿系感染指南 （2014） 肾盂肾炎、复杂性尿路感染、细 菌性前列腺炎、附睾炎、睾丸炎 一线药物 成人导管相关尿路感 染IDSA国际临床实

2、践指 南（2009） 美国女性急性非复杂 性膀胱炎与肾盂肾炎指 南（2010） 外科手术抗感染预防 治疗指南（1999） 非重症导管相关尿路感染 急性非复杂性膀胱炎肾盂肾炎一 线药物 泌尿系手术感染预防一线药物 Presentation Name | CONFIDENTIAL 氟喹诺酮：复杂性尿路感染的一线药物 推荐用于初始经验治疗的抗菌药物推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟氟喹喹诺酮诺酮 氨基青霉素加-内酰胺抑制剂 头孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷类 推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟氟喹喹诺酮（如果未被用于初始治疗）诺

3、酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 头孢菌素（3b代） 磷霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗： 氨基糖苷类+ BLI 氨基糖苷类+氟喹诺酮氟喹诺酮 不推荐用于经验治疗的抗菌药物不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时） 复杂性尿路感染抗菌药物推荐 主编:那彦群等，2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 Presentation Name | CONFIDENTIAL 共识制定的背景 伴有复杂因素的患者, 尿路感染的发生率较正常 者高12倍； 近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病 原体

4、的分布发生改变，并诱导耐药性的产生； 本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指 南”未尽事宜的补充和细化。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的定义、诊断、临床评估 复杂性尿路感染的治疗策略 合并尿路结石的复杂性尿路感染 尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路导管相关的尿路感染 目 录 Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的定义 复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或 者治疗失败风险的合并疾

5、病，例如泌尿生殖道的结 构或功能异常，或其他潜在疾病。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的诊断标准 1.1. 尿尿培养培养阳性阳性，以及以及： 2.2. 包括包括以下所列的至少以下所列的至少1 1条合并条合并因素：因素： 留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿； 残余尿100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神 经源性膀胱、结石和肿瘤； 膀胱输尿管反流或其他功能异常； 尿流改道； 化疗或放疗损伤尿路上皮； 围手术期和术后尿路感染；

6、肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染细菌谱的特点 QiaoLD,Chens,Yangy,etal.BMJOpen2013;3:e004152.doi:10.1136/bmjopen-2013-004152. 2011年1月至12月，中国12家医院的多中心研究： 中段尿样本中：革兰阴性菌以大肠杆菌、克雷伯杆菌为主； 革兰阳性菌以表皮葡萄球菌、粪链球菌居多。 Presentation Name | CONFIDE

7、NTIAL 复杂性尿路感染的临床评估：症状 下尿路感染常见症状为尿频、 尿急、尿痛等。 上尿路感染则肾区疼痛、发热 较为多见。 泌尿生殖道结构、功能异常或 者其他存在易发感染的原发病 所引起的临床症状多种多样。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的临床评估：尿培养和其他检查 尿培养：对于复杂性尿培养：对于复杂性尿路感染具有尿路感染具有诊断诊断价值价值： 清洁中段尿培养菌落计数女性105cfu/ml，男性 104cfu/ml； 或所有患者导尿留取的尿

8、标本细菌菌落计数 104cfu/ml。 其他相关检查其他相关检查： 影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT 主要在于寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存 在易发感染的疾病。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的定义、诊断、临床评估 复杂性尿路感染的治疗策略 合并尿路结石的复杂性尿路感染 尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路导管相关的尿路感染 目 录 Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染

9、的治疗 抗菌药物抗菌药物外科手术外科手术 复杂性复杂性 尿路感染尿路感染 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 抗菌药物治疗的原则 推荐根据尿培养和 药敏试验结果选择 敏感抗菌药物。 对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病 原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的 严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。 抗菌药物的经验性治疗需 根据临床反应和尿培养结 果及时进行修正。 Rules 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共

10、识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 轻中度患者或初始经验治疗（1） 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 头孢菌素头孢菌素 （2 2或或3a3a代）代） 磷霉素磷霉素 氨氨丁三醇丁三醇 近期未用过氟喹诺酮类可选择左左氧氟沙星氧氟沙星 （500mg 静脉或口服，每日静脉或口服，每日1次次）。 也可使用环丙沙星（200mg 静滴，每日2次）。 2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟 多）。 3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性。 3g，口服隔日一次 可用于非发热性尿路感染的经验治疗。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治

11、疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 重症患者或初始经验性治疗失败患者（2） 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 如果未被用于初始治疗 哌拉西哌拉西林林 /他唑巴坦他唑巴坦 3.3754.5g，静脉滴注，6小时1次 头孢菌素头孢菌素(3b代代) 头孢他啶（2g，静脉滴注 8小时1次） 头孢吡肟（2g，静脉滴注 8小时1次） 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONF

12、IDENTIAL 抗菌药物治疗（3） 如果患者病情严重且尿革兰染色提示G（+）球菌： 应经验性选择万古霉素（1g，静脉滴注 12小时1次） 应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整 剂量。 一旦培养结果及药敏结果回报： 应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 抗菌药物治疗的疗程 治疗治疗至体温至体温正常或合并症正常或合并症情况（如尿路情况（如尿路 导管或结石）清除后导管或结石）清除后3 35d5d。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识

13、编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 左氧氟沙星的治疗特点 高尿药浓度 抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见 病原菌 对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、 粪肠球菌也有一定的杀菌效果 对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 可乐必妥可乐必妥抗菌谱广抗菌谱广 全面覆盖复杂性尿路感染常见致病菌全面覆盖复杂性尿路感染常见致病菌 常见致病菌常见致病菌可乐

14、必妥可乐必妥 头孢地尼头孢地尼 （第三代）（第三代） 头孢克洛头孢克洛 （第二代）（第二代） 阿奇霉素阿奇霉素 G- 大肠埃希菌 克雷伯氏杆菌 变形杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 G+ 肠球菌 葡萄球菌 非典型致病菌脲原体、衣原体 王爱霞等，桑福德抗微生物治疗指南（第43版），2013年2月. Presentation Name | CONFIDENTIAL 国内研究：可乐必妥治疗复杂性尿路感染有效率 Ying-yuan Zhang,et al.J Infect Chemother (2009) 15:301311 有效率：有效率：96% Presentation Name | CONFIDEN

15、TIAL 国外研究：左氧氟沙星治疗复杂性尿路感染有效率 Jessina C McGregor,et al.Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(5) 843853 临床有效率临床有效率 90% Presentation Name | CONFIDENTIAL 外科手术治疗 积极手术治疗引起或加重尿路感染的 尿路梗阻性疾病：包括结石、肿瘤、 狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。 在施行手术前要控制好在施行手术前要控制好感染感染 以免以免手术时继手术时继发尿发尿源性脓毒血症。源性脓毒血症。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断

16、与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染. Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的定义、诊断、临床评估 复杂性尿路感染的治疗策略 合并尿路结石的复杂性尿路感染 尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路导管相关的尿路感染 目 录 Presentation Name | CONFIDENTIAL 合并尿路结石的复杂性尿路感染：分类 合并尿路结石的合并尿路结石的 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 结石合并感染结石合并感染感染性结石感染性结石 通常为代谢性结石（含钙 结石或非含钙结石） 同时合并细菌侵袭出现尿 路感染。 尿路感染引起的尿路结石，感染通

17、 常由产尿素酶的革兰阴性菌引起； 通常包含以下成分：鸟粪石和/或碳 酸磷灰石和/或尿酸铵。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 合并尿路结石的尿路感染的诊断 合并尿路结石合并尿路结石 的尿路感染的尿路感染 症状、体征症状、体征实验室检查实验室检查影像学影像学 脓尿、尿急、尿频、腰痛、 肋脊角压痛、耻骨上疼痛、 发热、梗阻性急性肾盂肾 炎、尿源性脓毒血症。 尿白细胞、尿PH值测定、 尿培养、血培养、CRP、 PCT。 CT、尿路造影等 单纯的尿中白细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存

18、在尿路感 染的判断作用有限 如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀 胱尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经 常不一致 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 结石合并感染的治疗 即刻的肾脏集合系统即刻的肾脏集合系统减压减压 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾 脏集合系统的减压效果； 收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析。 在进行减压后立即开始抗菌药物治疗； 经验性治疗应选择广谱抗菌药物； 目标

19、治疗应根据培养及药敏结果。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 感染性结石的治疗 应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。 清除结石清除结石 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 预防复发预防复发 对感染性结石在进行外科干预前后外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。 术前术前依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，疗程没有确定的方案 术术中中给以广谱抗菌药物治疗 术术后后1-2年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗 每天至少2L的液体摄入，乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶 肾

20、石酸素溶石治疗 应用甲硫氨酸（Methionine）,200500mg,13次/d或氯化 铵,1g,23次/d酸化尿液等。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的定义、诊断、临床评估 复杂性尿路感染的治疗策略 合并尿路结石的复杂性尿路感染 尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路导管相关的尿路感染 目 录 Presentation Name | CONFIDENTIAL 尿源性脓毒血症的诊断、病因、机制 诊断：尿路感染伴发全身炎症反应全身炎症反应征象征象(SIRS

21、)(SIRS)。 脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后术后6h6h之内之内。 常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞 菌属和肠球菌属等。 不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。 在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水 平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放入循环系统，触发 系统炎症应答反应。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 尿源性脓毒血症的危险因素 患者患者状况：状况：糖尿病、低龄 、女 性和截瘫。 尿路尿路解剖异常：解剖异常：神经源性膀胱 及尿流改道。

22、结石结石特征：特征：肾盂肾盏扩张和结 石负荷较大。 术术前：前：既往同侧的经皮肾镜碎 石手术史、存在肾盂肾盏梗阻 扩张、术前有肾造瘘管。 术术中：中：包括肾盂尿培养阳性、 结石培养阳性、多次肾穿刺和 输血。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 尿源性脓毒血症的临床管理策略 术前应用抗菌药物术前应用抗菌药物 术后术后的早期的早期预警预警 治治 疗疗 具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者； 术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周； 抗

23、菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。 术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子； 可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。 依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗 需要和重症监护医生配合共同进行治疗。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 复杂性尿路感染的定义、诊断、临床评估 复杂性尿路感染的治疗策略 合并尿路结石的复杂性尿路感染 尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症 尿路导管相关的尿路感染 目 录 Presenta

24、tion Name | CONFIDENTIAL 尿路导管相关的尿路感染 在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院感染 发生在泌尿系统，而其中80%与留置导尿管有关。 大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可 能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境 菌株。 长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无 论是否应用抗菌药物。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Presentation Name | CONFIDENTIAL 尿路导管相关的尿路感染的诊断 症症 状状 检检 查查 超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症 状确定感染情况。 导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男 性生殖系感染(如附睾炎)的症状。 无需对无症状置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。 对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） Prese