医学交流课件：推动尘肺防治向呼吸学科的回归

1、推动尘肺防治向呼吸学科的回归 1 n 尘肺的本质是什么？ n 尘肺如何诊治？ n 尘肺老生常谈？ n 尘肺在国际上的学科归属？ n 推动尘肺防治向呼吸学科的回归 2 提 纲 3 尘肺的本质是什么？ n 慢性气道疾病 n 职业性哮喘，慢性支气管炎，慢阻肺 n 肺纤维化 n 石棉肺(asbestosis) n 矽肺(silicosis) n 进行性大面积肺纤维化(progressive massive fibrosis) n 煤工尘肺 (coal workers pneumoconiosis) n 慢性肉芽肿性疾病 n 铍病 n 肿瘤：肺癌 n 胸膜疾病：胸膜白斑，胸膜间皮瘤 4 慢性职业性呼吸疾

2、病 尘肺病的本质是什么？ n 尘肺病的定义 n 尘肺病（Pneumoconiosis）是由于在职业活动中长期吸入生 产性矿物粉尘（silica, coal dust，etc）并在肺内潴留而引起 的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病 n 关键词 n 起因：吸入粉尘 n 过程：肺内潴留 n 结局：肺纤维化，剂量反应 5GBZ 70-2015. 6 尘肺病慢性气道受累 暴露粉尘时间越长，肺功能越差 主要表现为阻塞性通气障碍 累积暴露粉尘量与肺功能异常程度成正比 Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 2016, 32(1):44. 7 尘肺病慢性气道受累 煤工尘肺患

3、者尸检显示煤尘相关肺气肿 American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2013, 187(11):1178-85. 影像学提示肺气肿的尘肺患者 肺功能亦提示小气道病变和肺气肿 重庆医学, 2013(23):2715-2717. 肺气肿肺气肿n nFEF50FEF50FEF25FEF25RVRVRV/TLCRV/TLC 无998.3521.1598.6645.4698.1112.8635.843.26 有2493.4130.7468.9213.65102.8415.0438.295.51 HRCT诊断肺气肿与肺功能（x,%）

4、 8 尘肺病间质累及 尘肺病患者存在不同程度的弥散功能障碍，且与病情成正相关 重庆医学, 2013(23):2715-2717. 9 尘肺病间质累及 煤工尘肺患者尸检肺组织病理显示肺间质炎症 和纤维化，箭头所指处可见成纤维细胞灶 AJRCCM, 2015, 193(6). 10 尘肺如何诊治？ n 相关接触史 n硅酸盐（矽肺、石棉肺、铍肺） n碳（煤工尘肺） n金属：锡、铝、铁、锑、银、铜、稀土金属等 n 影像学表现 n国际：ILO分类 n我国：GBZ 70-2015 11 尘肺病的诊断原则 ILO分类影像学标准 n影像质量 n间质异常 n小结节 n大结节 n胸膜异常 n胸膜斑 n肋膈角变钝

5、n弥漫性胸膜增厚 12Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. 2002. ILO分类影像学标准 n影像质量 13Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. 2002. 技术质量 technical quality Grade 1， 2， 3 or 4 Comment on technical q

6、uality ILO分类影像学标准 n间质异常小结节 14 Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. 2002. ILO分类影像学标准 n间质异常大结节 n胸膜异常 15Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. 2002. Large opacities ILO分类影像学标准 n胸膜异常胸膜斑

7、n胸膜异常肋膈角变钝 16 Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. 2002. ILO分类影像学标准 n胸膜异常弥漫性胸膜增厚 n征象 17 Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. 2002. 18 我国尘肺病诊断标准 n 诊断原则 n 根据可靠的生产性矿物粉尘接触史 n 以技术质量合格的X

8、射线高千伏或DR后前位胸片表现为主要依据 n 结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监 测资料，参考临床表现和实验室检查 n 排除其他类似肺部疾病；对照尘肺诊断标准片，进行诊断 n 劳动者临床表现和实验室检查符合尘肺病的特征，没有证据否定 其与接触粉尘之间必然联系的，应当诊断为尘肺病。 19 我国尘肺病诊断标准 GBZ 70-2015. 20 我国尘肺病X线诊断分期 GBZ 70-2015. 尘肺 I 期 尘肺 II 期尘肺 III 期 有下列表现之一者 n总体密集度1级的小结节影， 分布范围至少达到2个肺区； n接触石棉粉尘，有总体密集度 1级的小结节影，分布范围只 有1个肺

9、区，同时出现胸膜斑； n接触石棉粉尘，小结节影总体 密集度为0，但至少有两个肺 区小结节影密集度为0/1，同 时出现胸膜斑。 有下列表现之一者 n总体密集度2级的小结节影，分 布范围超过4个肺区； n总体密集度3级的小结节影，分 布范围达到4个肺区； n接触石棉粉尘，有总体密集度1 级的小结节影，分布范围超过4 个肺区，同时出现胸膜斑并已 累及部分心缘或膈面； n接触石棉粉尘，有总体密集度2 级的小结节影，分布范围达到4 个肺区，同时出现胸膜斑并已 累及部分心缘或膈面。 有下列表现之一者 n大结节影，其长径不小于20mm， 短径大于10mm； n总体密集度3级的小结节影，分布 范围超过4个肺区

10、并小结节影聚集； n总体密集度3级的小结节影，分布 范围超过4个肺区并有大结节影； n接触石棉粉尘，有总体密集度3级 的小结节影，分布范围超过4个肺 区，同时单个或两侧多个胸膜斑长 度之和超过单侧胸壁长度的1/2或 累及心缘使其部分显示蓬乱。 21 小阴影 n 形态和大小 n 圆形小结节，以英文p、q、r表示 p：直径最大不超过1.5mm q：直径大于1.5mm，不超过3mm r：直径大于3mm，不超过10mm n 不规则影，以英文s、t、u表示 s：宽度最大不超过1.5mm t：宽度大于1.5mm，不超过3mm u：宽度大于3mm，不超过10mm n 判定及记录方法 小阴影的形态及大小的判定

11、以相应标准 片所示为准。记录时主要类型写在斜线 上面，次要类型写在斜线下面，几乎为 同一形态斜线上下记录相同。 GBZ 70-2015. 相关定义 22 n 四大级分级，密度集可简单划分为四级 0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限 1级：有一定量的小阴影 2级：有多量的小阴影 3级：有很多量的小阴影 n 十二小级分级，在四大级的基础上再把 每级划分为三小级，以便更细致地记录 病变情况 n 0级：0/-，0/0，0/1 n 1级：1/0，1/1，1/2 n 2级：2/1，2/2，2/3 n 3级：3/2，3/3，3/+ n 密集度判定 n 肺区密集度判定以12小级分级表示，总 体密集度判定以4大

12、级分级表示 GBZ 70-2015. 相关定义 23 我国尘肺病诊断发展历程 n 1958年，首部“矽肺病诊断标准（草案）“ n 1960年，“矽肺作业工人医疗预防措施实施办法” n 1963年，颁布“矽肺X线诊断标准” n 1983年，修订“矽肺X线诊断标准”(GB5906-1986)，选定尘 肺诊断标准片 n 1997年，再次修订“矽肺X线诊断标准” (GB5906-1997) n 2002年，颁布“尘肺病诊断标准”(GBZ70-2002) n 2009年，修订“尘肺病诊断标准”（GBZ70-2009） n 2015年，更名为“职业性尘肺病的诊断”（GBZ70-2015） 中华劳动卫生职业

13、病杂志, 1989(5):268-271. 24 尘肺病防治 n改善气道功能 n减轻肺纤维化 n合并症、并发症治疗 n氧疗、呼吸支持 n康复治疗 n肺移植 无 有 效 的 药 物 治 疗 预 防 最 有 效 最 重 要 25 我国尘肺病治疗发展历程 n 50年代，中药（白芨）与枸橼酸钠 n 60年代，克矽平 n 70年代，磷酸哌喹与汉防己甲素 n 80年代，磷酸羟基哌喹、柠檬酸铝、矽肺宁、矽复康 n 90年代至今，大容量肺灌洗 中华劳动卫生职业病杂志, 1989(5):268-271. 26 我国对尘肺病治疗方面的贡献 n 克矽平与有机铝制剂（柠檬酸铝及黄根） n 抑制矽肺进展 n 降低结核并

14、发率 n 抗疟药（磷酸哌喹与羟基磷酸哌喹） n 对已形成的病变有一定缓解作用 n 协助稳定病情 n 汉防己甲素 n 抑制纤维化 n 对已形成的病变有一定缓解作用，起效相对快 n 矽肺宁/梯洛龙（乙氨芴酮） n 小分子口服干扰素 n 稳定病情进展 工业卫生与职业病, 1983(2). 27 尘肺老生常谈？ n 我国尘肺病年发病例数 n 50年代初每年新增几十例，1956年后为几百例 n 1974年后为千例，1976递增至15000例以上，1986年近20000例 n 1987年后开始下降，1999年为10000例左右 n 2006年后开始迅速增长，2010年新报23812例 n 截至2011年，

15、不完全统计全国约有65万尘肺病人 n 煤工尘肺和矽肺约占85%-90% n 因尘肺死亡者多达20万 28 尘肺病：“死灰复燃” 中华劳动卫生职业病杂志, 2013, 31(5):321-334. 29 1997年至2009年报告矽肺、煤工尘肺及 总尘肺新发病例的年度变化趋势 中华劳动卫生职业病杂志, 2013, 31(5):321-334. 尘肺病：“死灰复燃” 尘肺病发病工龄近年来同样缩短 1997至2009年报告矽肺、煤工尘肺及 总尘肺新发病例发病工龄中位数的年度 变化趋势 30 1970年至2009年全美国煤矿工人煤工尘 肺的发病率变化趋势 AJRCCM, 2013, 187(11):1

16、178-85. 发达国家尘肺病发病率同样有抬头趋势 尘肺病：“死灰复燃” 1974至2012年美国肯塔基、弗吉尼亚和西 弗吉尼亚州25岁以上煤矿工进展性块状纤 维化(progressive massive fibrosis)的发 病率变化趋势 AJRCCM, 2014, 190(6):708-709. 31 尘肺国际上历来将其归属于呼吸学科 32 尘肺在国外权威教材中的地位 n 西氏内科学 n呼吸疾病 n 哈里森内科学 n呼吸系统疾病 美国胸科学会（American thorax society） 33 尘肺在国外权威呼吸学会中的地位 美国胸科学会（American thorax societ

17、y） 34 下设早期职业病专业工作组 发布职业病相关文件 尘肺在国外权威呼吸学会中的地位 35 欧洲呼吸病学会 尘肺在国外权威呼吸学会中的地位 36 欧洲呼吸病学会 欧洲呼吸白皮书 尘肺在国外权威呼吸学会中的地位 37 尘肺在我国权威呼吸学会中的地位 暂无环境、职业相关呼吸系统疾病学组 38 为什么呼唤推动尘肺防治向呼吸学科的回归？ 职业性呼吸疾病类似的非职业呼吸疾病 职业性哮喘：敏感劳动者职业性哮喘；刺激诱发气 道反应综合征；工作诱发哮喘加重 哮喘 职业性慢阻肺慢阻肺 急性过敏性肺炎肺炎 湿化器热；有机粉尘毒性综合征；金属烟雾病；聚 合物烟雾热；棉尘热 急性呼吸道病毒感染 或肺炎 慢性铍病；

18、矽肺结节病 石棉肺；慢性过敏性肺炎；革毛工人肺；硬金属病特发性肺纤维化，等 矽肺或尘肺多发小结节 爆米花肺闭塞性细支气管炎 职业性肺癌肺癌 石棉相关的良性或恶性胸腔积液胸腔积液 尘肺病的诊断/鉴别诊断需要呼吸学科 40 尘肺病诊断依赖呼吸相关技术 n 影像，X线，胸部HRCT n 肺功能：阻塞/限制性通气功能障碍 n 支气管肺泡灌洗检查 n 其他化验 尘肺病的影像特征 n 弥漫小结节（暴露15-20年） n 结节性肺纤维化，进展融合 n 进行性大面积肺纤维化 n 肺门淋巴结钙化 （eggshell），20% 41 42 尘肺病诊断需要呼吸学科 n 尘肺病诊断技术 n从胸片到肺CT/HRCT 单纯性矽肺胸片与CT的比较 UpToDate: Imaging of occupational lung diseases 43 尘肺病诊断需要呼吸学科 n 尘