社会医疗保险费用的支付

1、 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、 作用；作用； 熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用 支付方式的特点；支付方式的特点； 了解社会医疗保险费用各种支付体制的特了解社会医疗保险费用各种支付体制的特 点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存 在的主要问题以及改革的基本思路。在的主要问题以及改革的基本思路。 一、医疗保险费用支付（一、医疗保险费用支付（medical payment） 的概念与重要性的概念与重要性 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和社会医疗保险费用支付是社会医疗保险

2、最重要和 最基本的职能；最基本的职能； 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性：重要性： 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、 最敏感的环节；最敏感的环节； 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。 被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用， 哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由 保险基金支付；保险基金支付； 保险人与被保险人各以什么方式进行支付？保险人与被保险人各以什么方式进行支付？

3、 第三方第三方/保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供者 （医院或诊所）（医院或诊所） 被保险人被保险人 1、量入为出、量入为出 2、权利与义务对等、权利与义务对等 参保给付、未参保不给付参保给付、未参保不给付 3、符合保险合同规范、符合保险合同规范 局限于医疗保险合同索规定的范围局限于医疗保险合同索规定的范围 4、有限偿付、有限偿付 不超过参保人实际发生的费用，制定支付医不超过参保人实际发生的费用，制定支付医 疗费用的上限疗费用的上限 （一）按支付时间分类（一）按支付时间分类 后付制（后付制（post-payment） 预付制（预付制（pre-payment） （二）按支付内容分类（二）按支

4、付内容分类 对医生的支付方式对医生的支付方式 对医疗服务的支付方式对医疗服务的支付方式 （三）按支付对象分类：（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付直接支付、间接支付 （四）按支付水平分类：（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付全额支付、部分支付 （五）按支付主体分类：（五）按支付主体分类：分离式、一体化式分离式、一体化式 是指在医疗服务发生后，根据服务发生的是指在医疗服务发生后，根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。数量和支付标准进行支付的一种方式。 优点：优点：能调动医疗服务提供者的积极性，能调动医疗服务提供者的积极性， 患者对服务有较多的选择性。患者对服务有较多的选择性。

5、 缺点：缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗供方容易产生诱导需求，造成医疗 服务的过度利用，难于有效控制医疗费用服务的过度利用，难于有效控制医疗费用 的过快增长。的过快增长。 是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按 照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务 提供者支付医疗费用。提供者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为：预付制按照预付计算单位的不同又可分为： 总额预付（包干制）总额预付（包干制） 按服务单元付费按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付，如按确定的病种费用标准支付，如DRGs

6、， 按人头付费按人头付费 优点：优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费 用的过快增长。用的过快增长。 缺点：缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。供方可能减少服务量，降低服务质量。 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。医疗保险服务提供者。 优点：优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方操作简便，有利于制约医疗服务供方 的服务行为，合理控制医

7、疗费用，管理成本的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本 相对较低。相对较低。 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部 医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并 报销应该由医疗保险支付的费用。报销应该由医疗保险支付的费用。 优点：优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本操作较为复杂，工作量大，管理成本 相对较高。相对较高。 是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互 独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和独立，前者

8、负责社会医疗保险费用的筹集和 支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。 一体化方式：一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗是指社会医疗保险机构和医疗 服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费 用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医 疗服务。如美国的健康维护组织（疗服务。如美国的健康维护组织（HMO） （一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担 （二）维护社会医疗保险基金的收支平衡（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡 通过确定合理的支付方式，支付标准和支

9、付水平，通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平， 有效的控制保险费用的流出量。有效的控制保险费用的流出量。 （三）调节医疗服务供需双方的行为（三）调节医疗服务供需双方的行为 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不 同影响，产生不同的调节作用。同影响，产生不同的调节作用。 （四）调控卫生资源的配置和利用（四）调控卫生资源的配置和利用 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从 高层次医疗机构流向社区卫生服务机构高层次医疗机构流向社区卫生服务机构 （五）体现社会医疗保险制度的取向（五）体现社会医疗保

10、险制度的取向 福利取向：福利取向：“保大保小保大保小” 保险取向：保险取向：“保大放小保大放小” （一）集中统一支付模式（一）集中统一支付模式 （二）比较集中的准统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式 （三）分散独立的支付模式（三）分散独立的支付模式 也叫单一偿付人模式（也叫单一偿付人模式（single payer） 是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集 中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算 资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个 医疗服务提供者。医疗服务提供者。 优点：优

11、点： 计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基 金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫 生费用支出，管理成本较低。生费用支出，管理成本较低。 联邦政府作为单一偿付人联邦政府作为单一偿付人 如如英国英国 中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式 分配社会医疗保险基金分配社会医疗保险基金 省政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人 如加拿大如加拿大 基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，基金来源可来源于联邦和省政府两级税收， 以省政府预算方式分配社会医疗保险基金以省政府预算方式分配社会医疗保

12、险基金 地方政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人 如瑞典如瑞典 主要来自于地方政府的税收，地方政府按照主要来自于地方政府的税收，地方政府按照 与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额， 统一支付给医疗服务提供者。统一支付给医疗服务提供者。 是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定 的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付 标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用 和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。和偿付方式。如

13、德国、法国、荷兰等。 优点：优点： 通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资 金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有 利于控制医疗费用；利于控制医疗费用； 可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保 持卫生费用占国民生产总值的比例；持卫生费用占国民生产总值的比例； 管理成本较低。管理成本较低。 是指公、私立医疗保险并存，或以私人医是指公、私立医疗保险并存，或以私人医 疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在 多个分散、独

14、立的医疗保险机构，因而其多个分散、独立的医疗保险机构，因而其 费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付 给医疗服务提供者。给医疗服务提供者。 优点：优点： 可以满足多层次的需求可以满足多层次的需求 有利于竞争有利于竞争 缺陷：管理成本较高缺陷：管理成本较高 是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分 医疗费用的方法（医疗费用的方法（cost sharing ） 。 不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取 代全额支付，以有效控制医疗费用。代全额支付，以有效控制医疗费用。 目的就是增加费用意识，

15、抑制医疗服务过度目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度 膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医 疗消费。疗消费。 又称扣除法（又称扣除法（deductible） 是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标 准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保 险人个人负担。险人个人负担。 特点如下特点如下： 增强被保险人的费用意识，减少浪费；增强被保险人的费用意识，减少浪费； 将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付 范围之外，减少了结算工作量；范围之外，

16、减少了结算工作量； 有利于保障高额费用的疾病风险。有利于保障高额费用的疾病风险。 年度累计费用起付线；年度累计费用起付线； 单次就诊费用起付线法；单次就诊费用起付线法； 单项目法。单项目法。 起付线的缺点：起付线的缺点： 起付线的合理确定难度较大，起付线的合理确定难度较大， 起付线以下被保险人自负，可能导致小病起付线以下被保险人自负，可能导致小病 拖成大病。拖成大病。 又称按比例支付法（又称按比例支付法（co-payment） 是指被保险人和保险人按照事先约定的比是指被保险人和保险人按照事先约定的比 例共同支付医疗费用。例共同支付医疗费用。 共付率是指个人自己支付的比例，自负比共付率是指个人自

17、己支付的比例，自负比 例。例。 共付率可以是固定的，也可以是变动比例。共付率可以是固定的，也可以是变动比例。 组别组别共付率共付率就医概率就医概率 年医疗费用支出年医疗费用支出$ A087777 B2580630 C5077583 D7568540 门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加 而明显递减；而明显递减； 共付率对住院服务利用的概率影响不大；共付率对住院服务利用的概率影响不大； 随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势； 理想的共付率为理想的共付率为25。 又称封顶线法（又称封顶线法（ceiling） 是指保险机构为被

18、保险人规定一个医疗保险是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险 基金支付的最高偿付限额，即封顶线。基金支付的最高偿付限额，即封顶线。 特点：特点： 在社会经济发展水平和各方承受能力比较低在社会经济发展水平和各方承受能力比较低 的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面 的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范 围之外；围之外； 限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供 有利于鼓励被保险人重视卫生保健。有利于鼓励被保险人重视卫生保健。 将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。将大额医疗费用的风险

19、又还给了被保险人。 需要通过建立各种形式的补充医疗保险对需要通过建立各种形式的补充医疗保险对 超出封顶线以上的疾病给予保障。超出封顶线以上的疾病给予保障。 封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收 入水平、社会医疗保险基金的风险分担能入水平、社会医疗保险基金的风险分担能 力，医疗救助情况等因素。力，医疗救助情况等因素。 在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往 往将两种以上的支付方式结合起来应用，形往将两种以上的支付方式结合起来应用，形 成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方 合理的医疗服

20、务需求，控制医疗费用的过度合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度 增长。增长。 1.不同级别医院个人自负比例不同级别医院个人自负比例 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人 向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。 主要支付方式有：主要支付方式有： 按服务项目支付按服务项目支付 按人头支付按人头支付 按服务人次支付按服务人次支付 按住院床日支付按住院床日支付 按病种支付按病种支付 总额预付制总额预付制 一体化方式等一体化方式等 按服务项目支付（按服务项目支付（Fee for service, FFS） 是指在

21、社会医疗保险的实施中，对医疗服务过是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过 程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受 医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后 由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付 费用。费用。 属于后付制；属于后付制； 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际 服务量。服务量。 优点：优点： 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大， 对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗

22、服对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服 务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服 务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗 服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。 缺点：缺点： 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗 服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度 利用医疗服务；事后审核，管理成本高利用医疗服务；事后审核，管理成本高 per capita 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间

23、，根是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根 据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定 额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间， 医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。 “医院包干医院包干”。 属于预付制属于预付制 医院收入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。 优点：优点： 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有 利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识 和经济责任；控制医院过

24、度提供医疗服务；有和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有 利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理 成本较低。成本较低。 缺点：缺点： 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进 医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服 务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病 人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医 患矛盾。患矛盾。 又称平均定额付费（又称平均定额付费（flat rate） 首先制定每一门诊人

25、次或者每一住院人次的费首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费 用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院 实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按 照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费 用。用。 医院的收入与服务人次直接相关。医院的收入与服务人次直接相关。 优点：优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有 利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的 过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费

26、过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费 用的结算、操作、审核和监督相对较简单。用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点：缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理 确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病 人。人。 又称按床日标准支付（又称按床日标准支付（per day） 医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准， 然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付然后根据医院提供的实际住院

27、总床日数，支付 医疗服务供方费用。医疗服务供方费用。 主要适用于床日费用比较稳定的病种主要适用于床日费用比较稳定的病种 医院的收入与病人的床日天数成正比。医院的收入与病人的床日天数成正比。 优点：优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有 利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的 过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费 用的结算、操作、审核和监督相对较简单。用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点：缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理偿付标准的制定存在

28、较大的差异性，难以合理 确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病 人。人。 又称按疾病诊断分类定额预付制又称按疾病诊断分类定额预付制 DRGs (Diagnosis Related Groups） & PPS (prospective Payment System) 按疾病诊断相关分组定额预付制按疾病诊断相关分组定额预付制 总额预算总额预算 又称按疾病诊断分类定额预付制又称按疾病诊断分类定额预付制 DRGs (Diagnosis Related Groups） & PPS

29、(prospective Payment System) 按疾病诊断相关分组定额预付制按疾病诊断相关分组定额预付制 总额预算总额预算 即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为 若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无 合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别 的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医 院一次性支付。院一次性支付。 最早于最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实年在美国老人医疗保险制度中实 施，由施，由480多个疾病诊断

30、组构成。多个疾病诊断组构成。 是一种病人分类方案，将具有某一方面相是一种病人分类方案，将具有某一方面相 同特征的病例归为一组；同特征的病例归为一组； 预付标准从疾病的预付标准从疾病的主要诊断主要诊断、是否需要手是否需要手 术术、患者年龄及有无合并症患者年龄及有无合并症四个方面综合四个方面综合 平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用 预付方式支付给医疗服务提供者。预付方式支付给医疗服务提供者。 医院成本医院成本 确确 定定 的的 DRGsDRGs 偿偿 付付 价价 格格 医院间投入要素 医院管理体制 病人群体病情严 重程度的分布 医医 院院 盈盈 利利 医院的财

31、务风险 应 收 费 用 减减 美国自美国自19831983年实施年实施DRGsDRGs后后 MedicareMedicare住院总费用的增长速度从住院总费用的增长速度从19831983年的年的18.5%18.5% 降降至至19901990年的年的5.7%5.7%； 手术费的增长率从手术费的增长率从19841984年的年的14.5%14.5%降降至至19921992年的年的- - 6.6%6.6%； 平均住院天数从平均住院天数从19801980年的年的10.410.4天天降降至至19901990年的年的8.78.7 天，天，19951995年已缩短到年已缩短到6.76.7天。天。 日本日本:DP

32、C:DPC (diagnosis procedure (diagnosis procedure combination)combination) DRGs 加拿大加拿大:CMGs:CMGs (case mix (case mix groups)groups) . . . 澳大利亚澳大利亚: : AN-DRGs 、AR- DRGs (australia national/refined DRGs) 英国英国: : HRGHRG、HBGHBG (health resource/benefit groups) 德国：德国： G GDRGsDRGs 全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还 有10

33、多个国家和地区不同程度的试行DRG； 各国DRGs的应用在目的、数字、编码方案、 付款的计算、费用的内容方面有所不同。 总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界 公认的比较先进的支付方式之一。合理的评 估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制 了医疗成本。 优点：优点： 促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治 疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减 少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较 高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理

34、，高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理， 标准化管理，费用结算审核比较简单。标准化管理，费用结算审核比较简单。 缺点：缺点： 病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管 理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服 务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平；务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平； 医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整 偿付标准。偿付标准。 又称总额预算（又称总额预算（global budgets） 是指由

35、医疗保险机构，或由保险机构与医院共是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共 同协商确定每一医院的年度总预算。同协商确定每一医院的年度总预算。 年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服 务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、 医院的设施、设备等医院的设施、设备等 优点：优点： 能较好的控制医疗费用总量，是所有费用控制方法中能较好的控制医疗费用总量，是所有费用控制方法中 控制效果较好的之一；医疗服务供方有控制费用的动控制效果较好的之一；医疗服务供方有控制费用的动 力，以获得较好的经济收益，成为控制费用的积极主力，以获

36、得较好的经济收益，成为控制费用的积极主 动参与者；有利于降低服务成本，提供资源的利用率。动参与者；有利于降低服务成本，提供资源的利用率。 缺点：缺点： 只有当医院的全部服务人群均属于医疗保险对象时，只有当医院的全部服务人群均属于医疗保险对象时， 才能较合理的制定预算总额，因此，一般只适用于全才能较合理的制定预算总额，因此，一般只适用于全 民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提高医疗技民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提高医疗技 术、更新医疗设备的积极性，可能阻碍医疗技术的更术、更新医疗设备的积极性，可能阻碍医疗技术的更 新和发展；总额预算的合理确定有难度。新和发展；总额预算的合理确定有难度。

37、 一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方 作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同 时又负责为被保险人提供所需的医疗服务，其时又负责为被保险人提供所需的医疗服务，其 医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支 出。出。 典型的一体化方式是美国的典型的一体化方式是美国的“健康维护组织健康维护组织” （health maintenance organization,HMO） HMO最早出现于最早出现于1929年，由年，由Ross-Toos诊所诊所 的医生们发起。有两个基本特征：的

38、医生们发起。有两个基本特征： 为参保者提供综合性、连续性医疗服务；为参保者提供综合性、连续性医疗服务； 参保者向参保者向HMO支付人头费。支付人头费。 优点：优点： 有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管 理费用，管理成本较低；为了达到对参保人的理费用，管理成本较低；为了达到对参保人的 全民健康负责，一体化提供的服务具有较好的全民健康负责，一体化提供的服务具有较好的 连续性和综合性，并重视预防保健和早期发现、连续性和综合性，并重视预防保健和早期发现、 早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现 代医学模式的要求。代

39、医学模式的要求。 缺点：缺点： 患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员 实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的 积极性。积极性。 许多的国家，医疗保险制度的费用支付不仅包许多的国家，医疗保险制度的费用支付不仅包 括对医院的支付，还涉及到对医生的支付。括对医院的支付，还涉及到对医生的支付。 目前对医生和其他医务人员的支付方式主要有：目前对医生和其他医务人员的支付方式主要有： 工薪制工薪制 按相对价值标准付费制按相对价值标准付费制 按工资标准支付（按工资标准支付（wage system） 根据医生工作的一定时期付给

40、薪金，通常考虑根据医生工作的一定时期付给薪金，通常考虑 医生的技术级别、工作年限等。医生的技术级别、工作年限等。 薪金制可分为全薪和部分薪金两种薪金制可分为全薪和部分薪金两种 目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有 芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、 印度、印度尼西亚、以色列等印度、印度尼西亚、以色列等 优点：优点： 由于医生的收入与其提供服务的数量和质量无由于医生的收入与其提供服务的数量和质量无 关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的好关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的好 处就是能够较好的控制总成

41、本和人员开支；医处就是能够较好的控制总成本和人员开支；医 生的收入有保障。生的收入有保障。 缺点：缺点： 服务效率和工作效率较低：每名患者得到的服服务效率和工作效率较低：每名患者得到的服 务数量下降，每名医生服务的患者数减少；患务数量下降，每名医生服务的患者数减少；患 者就诊时间延长；医生的工作积极性往往不高。者就诊时间延长；医生的工作积极性往往不高。 又称以资源为基础的相对价值标准支付又称以资源为基础的相对价值标准支付 （resource based relative value system, RBRVS） 是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领

42、导下，经过导下，经过10年研究制定的对美国医生的支年研究制定的对美国医生的支 付方式。付方式。 是近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种是近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种 新的医生服务费用支付方法。新的医生服务费用支付方法。 根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出 医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用 一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。 各类资源包括：各类资源包括： 医生的服务时间、服务的复杂性、机会成本、医生的服务时间、服务的复杂性、机会成本、 使接受不同

43、培训时间的医生能够得到相应的回使接受不同培训时间的医生能够得到相应的回 报率、开业管理费用等。报率、开业管理费用等。 RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST) TW为医生劳动总投入，为医生劳动总投入， PRC为不同专科的相对医疗成本指数为不同专科的相对医疗成本指数 AST为以普通外科为标准的专科培训机会成本相为以普通外科为标准的专科培训机会成本相 对分摊指数。对分摊指数。 支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理 按服务项目按服务项目差差好好难难 按人头按人头好好较好较好很容易很容易 按服务人次按服务人次较好较好差差容易容易 按病种分类按病种分类好好较好较好较难较难 总额

44、预付制总额预付制好好较好较好容易容易 按工资标准按工资标准较好较好差差容易容易 按相对价值标准按相对价值标准好好好好较难较难 1、由单一支付模式发展为混合支付模式、由单一支付模式发展为混合支付模式 如美国老年医疗保险中对医院采取按病种如美国老年医疗保险中对医院采取按病种 费用支付方式，对初级保健服务则采取按费用支付方式，对初级保健服务则采取按 人头预付方式。人头预付方式。 加拿大对医院按总额预付制进行补偿，对加拿大对医院按总额预付制进行补偿，对 初级保健医生则是根据服务项目支付其费初级保健医生则是根据服务项目支付其费 用。用。 从目前一些国家的支付模式对医疗费用控从目前一些国家的支付模式对医疗

45、费用控 制的效果来看，以美国为代表的分散式支制的效果来看，以美国为代表的分散式支 付被认为是最不成功的，美国私人医疗保付被认为是最不成功的，美国私人医疗保 险的管理费用占卫生总费用的险的管理费用占卫生总费用的15左右，左右， 德国、日本为德国、日本为5，而加拿大仅为，而加拿大仅为2。 而英国、加拿大为代表的集中统一支付模而英国、加拿大为代表的集中统一支付模 式被认为是控制医疗费用效果最成功的。式被认为是控制医疗费用效果最成功的。 以按服务项目付费为代表的后付制是促使供以按服务项目付费为代表的后付制是促使供 方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要 源头之一。

46、源头之一。 采取按人头预付的支付方式，与按项目支付采取按人头预付的支付方式，与按项目支付 相比，使得人均医疗费用下降相比，使得人均医疗费用下降1040。 目前实行总额预算制的国家有英国、德国、目前实行总额预算制的国家有英国、德国、 加拿大、瑞典、法国等。加拿大、瑞典、法国等。 5、按病种付费将成为未来支付方式改革的重、按病种付费将成为未来支付方式改革的重 点领域。点领域。 据统计，目前至少有据统计，目前至少有11个国家采取了按病种个国家采取了按病种 付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加 拿大等。拿大等。 美国老年医疗保险实行按病种付费（美国老年医疗保险实

47、行按病种付费（DRGs） 5年后，美国年后，美国65岁以上老年人的年住院率每岁以上老年人的年住院率每 年下降年下降2.5，平均住院天数从，平均住院天数从10.2缩短到缩短到 了了8.9天，与按服务项目付费比较，人均卫天，与按服务项目付费比较，人均卫 生费用下降生费用下降1040，住院率下降，住院率下降2545 。 美国美国： 按病种付费按病种付费MedicareMedicare、MedicaidMedicaid、商业保险组织、商业保险组织 按人头付费管理型医疗按人头付费管理型医疗 英国：英国： 总额预算公立医院总额预算公立医院 薪金制公立医院医生薪金制公立医院医生 按人头付费一般开业医生按人头

48、付费一般开业医生 按服务项目付费私立医院专科医生按服务项目付费私立医院专科医生 德国：德国： 9393年起总额预算下的按服务项目付费年起总额预算下的按服务项目付费 20042004年总额预算下按病种付费年总额预算下按病种付费 加拿大：加拿大： 医院总额预算引入按病种付费医院总额预算引入按病种付费 医生由单一的按服务项目付费向混合支付转换医生由单一的按服务项目付费向混合支付转换 日本：日本： 20032003年起年起DPCDPC（对每天进行定额支付）（对每天进行定额支付） 泰国：泰国： 门诊费用按人头付费门诊费用按人头付费 住院费用按病种付费住院费用按病种付费 匈牙利：匈牙利： 按人头付费家庭医

49、生按人头付费家庭医生 按服务项目付费专科诊所按服务项目付费专科诊所 DRGsDRGs医院医院 几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自 身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用 得当，同样能收到预期效果。得当，同样能收到预期效果。 极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种 付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。 总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流， 更

50、能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性， 容易达到控制费用增长的目的。容易达到控制费用增长的目的。 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界 各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗 保险改革成败与否的关键。保险改革成败与否的关键。 医疗费用的支付，倚赖于是否具有强有力医疗费用的支付，倚赖于是否具有强有力 的医疗费用控制机制。的医疗费用控制机制。 （一）、不可控因素（一）、不可控因素 1、医疗需求的增加、医疗需求的增加 人口数量的增加人口数量的增加 人口老龄化人口老龄化 疾病谱的改变疾

51、病谱的改变 居民保健意识的增强居民保健意识的增强 2、医疗服务成本增加、医疗服务成本增加 医学科技水平的提高医学科技水平的提高 药品的更新换代药品的更新换代 物价的上涨物价的上涨 1、医疗保险覆盖面、医疗保险覆盖面 2、医疗保险管理措施、管理模式和管理效、医疗保险管理措施、管理模式和管理效 率率 3、医疗保险报销范围、医疗保险报销范围 4、医疗保险报销比例、医疗保险报销比例 5、医疗保险监督管理力度、医疗保险监督管理力度 （一）、控制机制（一）、控制机制 1、医疗服务提供者支付机制、医疗服务提供者支付机制 支付方式和支付时机支付方式和支付时机 2、风险分担机制、风险分担机制 3、费用责任约束机

52、制、费用责任约束机制 4、医疗服务提供者竞争机制、医疗服务提供者竞争机制 5、供需双方激励机制、供需双方激励机制 6、监督和控制机制、监督和控制机制 支付支付 方式方式 支付方的支付方的 风险分担风险分担 需求方的需求方的 风险分担风险分担 对需求方对需求方 的影响的影响 免费免费所有风险所有风险无无增加需求增加需求 自费自费无无所有风险所有风险减少需求减少需求 起付线起付线超过起付线超过起付线 部分部分 低于起付线低于起付线 部分部分 起付线前减少需求，起付线前减少需求， 之后增加需求之后增加需求 共付率共付率总费用的（总费用的（1 X） 总费用总费用 的的X 减少需求减少需求 封顶线封顶线

53、低于封顶线低于封顶线 部分部分 高于封顶线高于封顶线 部分部分 超过封顶线超过封顶线 减少需求减少需求 1、从医疗服务提供者控制医疗保险费用、从医疗服务提供者控制医疗保险费用 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力 数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭 卫生保健服务等。卫生保健服务等。 医疗经费预算包干医疗经费预算包干 资金预算限制资金预算限制 限制医院医疗服务成本限制医院医疗服务成本 如：限制医院规模和数量、限制大型医用如：限制医院规模和数量、限制大型医用 设备的购置和使用等设备的购置和使用等 建立费用分担机制建立费用分担

54、机制 医疗保险诊疗项目的范围及其自付比例的医疗保险诊疗项目的范围及其自付比例的 确定确定 （一）、医疗保险费用控制的对象（一）、医疗保险费用控制的对象 1、医疗服务提供方、医疗服务提供方 如德国医疗保险采取如德国医疗保险采取“点数点数”的方法进行按项目的方法进行按项目 付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每 个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行 为。为。 2、医疗费用可控制因素、医疗费用可控制因素 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不 合理收费）合理收费） 支付方式支付方式支付