社区冠心病的分级管理与优化治疗

1、内内 容容 我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径 病病 例例 讨讨 论论 冠心病的一级预防冠心病的一级预防 血压血压 血糖血糖 血脂血脂 肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮食饮食 体力活动体力活动 心理压力心理压力-心率心率 2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 社区冠心病分级管理策略社区冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理？胸痛发作怎么处理？ 病例一病例一 应应X，M，52岁，反复发作性胸痛岁，反复发作性胸痛2天到天到 社区医院

2、就诊；社区医院就诊； 凌晨凌晨5点，无明显诱因，持续点，无明显诱因，持续20分钟，伴分钟，伴 胸闷，后自行缓解；胸闷，后自行缓解； 既往体健；既往体健； 下一步？下一步？ 5 临床冠心病分类与处理临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛） 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ /非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 入院临床评估入院临床评估 病史：病史： 胸痛的特点：部位、性胸痛的特点：部位、性 质、持续时间、能否缓

3、质、持续时间、能否缓 解、伴随症状解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛非典型疼痛部位、无痛 性性AMI，其他不典型表，其他不典型表 现现 既往病史既往病史 体格检查体格检查 一般状况一般状况 颈静脉颈静脉 肺部罗音肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、 杂音、心音分裂、心包摩杂音、心音分裂、心包摩 擦音擦音 神经系统神经系统 7 心绞痛：辅助检查心绞痛：辅助检查 生化检查：生化检查： 血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规* 其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物 心电图检查：心电图检查： 静息心电图：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心

4、电图，正常不能排除冠心病心绞痛，导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛， 发作心电图：发作心电图：如果有如果有ST-T改变符合心肌缺血时（改变符合心肌缺血时（ST段压低段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解），则支持心绞痛的诊断。缓解 后心电图恢复。后心电图恢复。 心电图负荷试验心电图负荷试验 动态心电图动态心电图 静息超声心动图，静息超声心动图，SPECT 多层多层CT或电子束或电子束CT冠脉成像冠脉成像 有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断） *红色字体为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 cTn升高的非

5、缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 非非AMI心脏原因心脏原因 心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、或由手术、消融、 起搏器等引起的心脏创伤起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心或心 脏传导阻滞脏传导阻滞 心尖球形综合征心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌 扩张性疾病、心内膜炎、心包扩张性疾病、心内膜炎、心包 炎炎 非心脏原因非心脏原因 肺栓塞、严重肺动脉高压肺

6、栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭肾功能衰竭 急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛包括卒中或蛛 网膜下腔出血网膜下腔出血 浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、血色如淀粉样变性、血色 病、肉状瘤病、硬皮病病、肉状瘤病、硬皮病 药物毒性或毒素药物毒性或毒素 危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒尤其是呼吸衰竭或脓毒 症患者症患者 烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤30%体表体表 面积者面积者 过度劳累者过度劳累者 9 临床诊断和鉴别诊断临床诊断和鉴别诊断 诊断诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因

7、素，特别是记录到发作和记录到发作和 缓解后心电图缓解后心电图ST-T动态变化动态变化，一般临床即可确立诊断，一般临床即可确立诊断 鉴别诊断鉴别诊断 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛 表现表现 非心脏疾病：非心脏疾病： 消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等 胸壁

8、疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等 肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等 精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 10 稳定性心绞痛：长期药物优化治疗稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物改善预后的药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂

9、治疗调脂治疗 ACEIACEI 减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙拮抗剂钙拮抗剂 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 冠状动脉血运重建（冠状动脉血运重建（CR）策略）策略 STEMI：尽早再灌注：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期：早期/高危患者行高危患者行CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR 以改善症状及活动耐力以改善症状及活动耐力 STEMI 胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内 有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院 3h12h30%

10、体表体表 面积者面积者 过度劳累者过度劳累者 没有心绞痛症状，没有心绞痛症状， 是否就无需硝酸酯治疗是否就无需硝酸酯治疗 临床问题 目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症 状的药物，并无确切证据表明该类药物可以改善患者的状的药物，并无确切证据表明该类药物可以改善患者的 预后预后 很多医生认为，只要患者没有心绞痛症状，即可停用硝很多医生认为，只要患者没有心绞痛症状，即可停用硝 酸酯酸酯 关注点 对于确诊的冠心病患者，无心绞痛症状是否就无需硝酸对于确诊的冠心病患者，无心绞痛症状是否就无需硝酸 酯治疗？酯治疗？ 中国医学论坛报, 2010年11月4日，循环C15 39 改善缺血改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞 痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛， 钙拮抗剂是一线药物钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮