神经外科感染

1、R 包括切口感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎、硬脑膜外、下 积脓、脑脓肿、脑室内积脓、无菌性脑膜炎 。 R 主要致病菌：以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮 葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种细菌引 起的混合感染。真菌、病毒或化学性少见。 手术分类与感染发生率 感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手 术，手术后感染发生率为30%80%。 污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑 外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率为10%25 %。 清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补 颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8 %15%。 清洁手术：为选择性非急症手术，手术感

2、染率为2.6 %5% 。 手术部位感染的危险因素 脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍 以上。 术后切口外引流。 手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料等）。 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使 术后感染危险性增加6倍。 违反外科无菌操作和原则。 手术持续时间长（4h以上）以及再次手术者。 头皮消毒不彻底。 开颅手术后感染的时限 早期可发生于手术后48h至15d内发生的感染，迟者可 见于术后数月，通常为急性炎症性病变。 目前已有共识：一般手术后30d内发生的感染以及体内 植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染， 都属于手术后感染。 外源性脑脓肿 l 邻近感染灶蔓延

3、而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦 （主要是额窦、筛窦）、牙周感染等。 l 远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其 是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓 炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高 的病死率。 l 创伤感染，尤其是战伤。 术后切口感染 发生率一般为0.7%1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下 缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减 压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬 脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有 关。 切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感 染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球 菌来源于术者和患者皮肤，特别是

4、术者手或脸部及患 者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌 来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下 积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺 抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引 流。 颅骨骨髓炎 局限性骨髓炎：创口感染经导血管蔓延到颅骨或皮下 脓肿累及骨膜并引发颅骨感染。急性期表现为创口感 染，慢性期创口形成窦道或瘘管长期不愈，不断排出 脓液、异物及坏死的小骨片。急性期全身使用抗生素， 创口感染处理。慢性期药物治疗是辅助的，主要是手 术处理。 骨瓣感染后骨髓炎：骨瓣感染后局限性骨髓炎和整个 骨瓣感染为死骨，后者多数有硬脑膜外脓肿。早

5、期以 全身抗炎治疗为主，后期手术治疗为主。 细菌性脑膜炎 Y 与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌 可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置 脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳 突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。 Y 术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d，患者表现为突然 高热、颈强直、精神淡漠。脑脊液中中性白细胞增高， 脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。 X 全身使用抗生素：明确，大剂量使用敏感抗生素，不明， 广谱必要时联合。 X 腰椎穿刺 和鞘内注射 ：腰穿充分放脑脊液是有效的辅助 治疗，必要时腰大池持续引流。鞘内注射不主张，但有人 认为对于严重感染不能控制，

6、细菌高度敏感，静脉使用在 脑脊液内达不到有效浓度，可考虑 。有庆大、丁卡、头 孢 他啶、菌必治、美平、稳可信等。 X 肾上腺皮质激素。 X 脱水。 X 脑室外引流术。 硬脑膜外积脓 临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣 骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下 扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头 颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积 脓征象。 除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除 炎性肉芽组织彻底清创，充分引流，必要时需去除受 累骨瓣。 硬脑膜下积脓 临床上少见，一般于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔， 容易扩散。症状重，发展快，迅速恶化。 治疗

7、非常困难，预后差。全身抗菌药物和脓肿处理。 急性期主要钻孔引流和冲洗。慢性期可考虑脓肿切除 术。 脑脓肿 R 临床少见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时 间较长有关。术后患者发热、癫痫，应及时行CT或MRI 检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有 颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合 硬脑膜。 R 手术包括穿刺引流术、脓肿切除术、立体定向手术治 疗及定向手术引导内镜手术治疗。 脑室内积脓 发生率极低，预后极差。全身抗菌药物和脑室 外引流术（单侧或双侧），有人双侧置管冲洗 引流。 实验室诊断 n 脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎脑脊液中白细 胞总数多在1000mm3以上

8、，多形核中性粒细胞0.8（可 达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在 腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可 类似病毒性脑膜炎。 n 脑脊液细菌学检查：(1)涂片检查细菌105ml，平均每 个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过抗 菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可获明 确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别由肺 炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。 n 抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳 胶凝集试验；(3)间接萤光试验。 抗菌药物与血脑屏障 抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响， 正常脑膜条件下

9、，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障； 脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物积 蓄，导致脑脊液pH下降，引起血脑脊液的pH梯度升高， 而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血 脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。 根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类： 能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶， 复方磺胺异恶唑，甲硝唑。 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗 菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美洛培南， 万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类。 不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素， 大环内酯类，四环素类和克林霉素。在选择药物时， 必须充分

10、考虑到这些特点。 选择抗菌药物治疗神经外科感染的原 则 药物能通过血脑屏障进入脑脊液。 药物应对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀 菌活性。 所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最 小杀菌浓度至少高出数倍，因此剂量须够大。 若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。 预防 T 手术室空气净化。 T 严格无菌操作。 T 术前与术中用药。 T 减少脑组织暴露时间和范围。 T 严密缝合硬脑膜和帽状腱膜，防止脑脊液漏。 T 引流管尽早拔除。 T 提高病人免疫力，控制糖尿病、高血压、纠正低营养 状态。 右顶叶脑脓肿 男性，53岁。头痛1天，左侧肢体瘫痪半天。体温38度。 男 26岁 头痛、头晕、发热抽搐1

11、天。诊断：脑脓肿. 抗 炎后脓肿及水肿消失。 外源性脑脓肿 l 邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦 （主要是额窦、筛窦）、牙周感染等。 l 远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其 是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓 炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高 的病死率。 l 创伤感染，尤其是战伤。 术后切口感染 发生率一般为0.7%1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下 缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减 压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬 脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有 关。 切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感

12、染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球 菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患 者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌 来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下 积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺 抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引 流。 X 全身使用抗生素：明确，大剂量使用敏感抗生素，不明， 广谱必要时联合。 X 腰椎穿刺 和鞘内注射 ：腰穿充分放脑脊液是有效的辅助 治疗，必要时腰大池持续引流。鞘内注射不主张，但有人 认为对于严重感染不能控制，细菌高度敏感，静脉使用在 脑脊液内达不到有效浓度，可考虑 。有庆大、丁卡、头 孢 他啶、菌必治、美平、稳可信等。 X 肾上腺皮质激素。 X 脱水。 X 脑室外引流术。 硬脑膜外积脓 临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣 骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下 扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头 颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积 脓征象。 除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除 炎性肉芽组织彻底清创，充分引流，必要时需去除受 累骨瓣。 脑脓肿