精神科病历书写规范

1、卫生部卫生部病历书写基本病历书写基本 规范规范2010年年3月月1日起日起 施行施行 江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范 2002年年10月下发月下发 基本要求 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊 观察病历）和住院病历 病历书写的概念 医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。 病历

2、书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文 病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。 病历书写一律使用阿拉伯数字

3、书写日期和 时间，采用24小时制记录。 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 法定代理人关系人的顺序

4、决定签署同意书，并及时记录。 三、 住院病历书写要 求及内容 住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在

5、 患者死亡后24小时内完成 。 入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。 与本

6、次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等

7、情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分 类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。 例：辅助检查： 血常规（2010-02-19）：WBC： 头颅CT（2010-02-21，常熟市第一人民医院，检查号：0898）： 未发现明显异常。 脑电图（2010-02

8、-23）：正常 家庭结构 核心家庭是指由父母及其未婚子女组成的家庭： 也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭 。核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。 大家庭（扩展家庭 ）：包括了主干家庭、联合家 庭 。 主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母 、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 联合家庭又称复式家庭，是指由至少两对或两对以上 同代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭，包括由年 长的父母和两对以上已婚子女及孙子女居住在一起的 家庭，或两对以上的已婚兄弟姐妹组成的家庭。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，要主次分明。 （十）书

9、写入院记录的医师签名。 对诊疗计划已不作要求；如无修正 诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。 关于次要诊断 对于患者可能罹患其他内科疾病或在治疗过程中 检查发现有其他的疾病，对于这些疾病的诊断， 我院采取的原则是：如果在治疗过程中对该疾病 进行了处理，应该将该疾病写入次要诊断，反之 则无需写入。 如：患者入院后检查发现白细胞减少和脂肪肝， 处理上仅仅使用了升白药处理。那么在出院时的 次要诊断上应该加上白细胞减少症，而脂肪肝并 不需要写入次要诊断。 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要 求与内容同入院记录，其主要特点是： 主诉是记录患者本次入院的主要症

10、状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结（精神科区别 于其他科室的的特点的第一次住院的内容也是 要详细描述的），然后再书写本次入院的现病 史。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。 病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查 结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊 意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。 病程记录的要求及内容 （一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特

11、点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。该项内容已显得相当重要。 （二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危病重稳 定稳定的慢性病顺序，分别在1 235天记录一次。其中病危 患者记录要具体到分钟。(初步定住院 超过三个月的为稳定的慢性病） （三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊 断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容 包括查房医师的姓名、专业

12、技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求（建议不要超过一 周，2012-05-22苏州来效验时指出要求72小时以内）。查房 内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意 见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊 断分析等。 精神科上级医师查房格式 精神科特有的问答式查房记录 例如： 2010-03-03，10：00 主治医师查房： 问： 答： 主治医师分析病情：病史特点：1、2、3、，既往史，个人 史，家族史，入院体检（如果上级医师当天进行体检的话书写今日体 检），今日精检。综合病史特点及今日

13、精检所得，根据CCMD-3诊断 ，依据如下：一、症状标准：1、2、3；二、严重标准： ；三、病程标准：；四、排除标准：；五、鉴别诊断： ；六、治疗方案：；七、注意事项：；八：预后估计： 。 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或 疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参 加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见 等 （五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对 患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班 记录在接班后24小时内完成。 （六）转科记录包括转出记录和转入记录

14、。转出记录在转科前完成 （紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成，转出记录 不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”，转入记录需 另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”，转入科室如修 正原诊断或增加新诊断，不需在住院病历或入院录上修改，只需 要在转入记录、住院（死亡）记录 ，病案首页上书写。 （七）阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及 诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目 前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 交接班记录、转科记录、阶段小结均由

15、医师医师书写，转出记录需要 主治医师审签。 （八）抢救记录是患者病情危重，采取抢 救措施时作的记录。内容为病情变化情 况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职务等。时间具体 到分钟。 （九）会诊记录，分别由申请医师和会诊 医师书写。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。 （十）术前小结是患者手术前，经治医 师对患者病情所作的总结。内容包括 简要病情、术前诊断、手术指征、拟 施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项。 （十一）术前讨论记录指患者病情较重 或手术难度较大，手术前在上级医师 主持下，对拟实施手术方式和术中可 能出现的意外及应对措施所作的讨论。 术前内容包

16、括术前准备情况、手术指 征、手术方案、可能出现的意外及防 范措施、参加讨论者的姓名、专业技 术职务、讨论日期、记录者的签名等。 （十二）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实 施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。应另页书写。 （十三）手术记录应当另页书写，由手术者在 术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助手 书写时，应有手术者签名。 （十四）手术护理记录手术护理记录另页书写，由巡回护士 对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结 束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、 日期、手术名称、术中护理情况、清点核对 情况、巡回及器械护士签名等。 （十五）术后首次病程记录是参加手术 的医师在患者术后即时即时完成的病

17、程记 录。内容包括：手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等。 手术同意书是手术前，经治医师向患 者告知拟施手术的相关情况，并由患 者签署同意手术的医学文书。内容包 括术前诊断、手术名称、术中和术后 肯出现的并发症、手术风险、患者签 名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书。 出院记录应当由经治医师在患者出院 后24小时内完成。 死亡记录由经治医师在患者死亡后24 小时内完成。其中诊疗经过重点记录 病情演变及抢救经过。记录死亡时间 应当具体到分钟。 死亡病例讨论应在患者死亡一周内进 行。 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。 内容

18、应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，每项只包含一个内容，并注明下达时间， 应具体到分钟应具体到分钟。根据本院的实际情况，所有口服药医嘱一律书 写为*-*-*/日(特殊情况除外） 如：喹硫平片（舒思） 0.1 0-2-4/日。 医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签 名（医嘱第二字上重叠书写）。 一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻 据实补记医嘱。 有关出院（假出院）带药医嘱 无需在今日出院（请假出院*天）下面再书 写带药或带药*天字样，直接书写带药的品 种、总量和用法。 例：今日出院 奥氮平片（再普乐）5mg6 sig.0-0-2/日 医嘱内容和

19、程序 护理常规、护理级别、病危或病重、隔离 种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药 品（静脉用药、肌注、口服） 辅助检查报告单。 体温单，以护士填写为主。 护理记录。记录时间应当具体到分钟。 精神检查 精神检查就是医生通过和患者接触，通过 “望”“闻”“问”来对患者的症状进行 评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有 良好的基础，关注患者的“知”“情”“ 思”“忆”“行”等方面的异常。 精神检查成败的关键在于医生是否能和患 者做到恰当的“共情” 书写的要求 精神检查的记录按照以下7各方面记录 一般情况 感知觉 思维 智力、记忆 情感 意志行为 自知力 一般情况 一般表现包括意识状态（清醒

20、、朦胧、混 浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、 整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼 、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩 、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、 增强、随境转移、迟钝），定向力（对周 围环境的、对自身） 感知觉 感觉异常 知觉异常 思维 思维联想（奔逸、迟缓、贫乏、散漫等） 思维从属性（强迫性、强制性、被插入、 被洞悉等） 思维逻辑（象征性、语词新作、倒错等） 思维内容（妄想、观念） 智能 记忆 理解判断 常识 计算 情感 高涨 低落 淡漠（平淡） 倒错 不协调 强制哭笑 意志行为 意志（增强、减退） 行为（抑制、兴奋、青春性兴奋、紧张症 候群） 自知力 缺如 不全 完整 医

21、患沟通的书写 入院首次医患沟通 姓名： 住院号： 1、 初步诊断： 2、 诊断依据： 3、 病情状况及病程阶段： 4、 初步治疗方案： 5、 进一步治疗及检查方案： 6、 拟行治疗时间： 7、 治疗风险、药物副作用及花费估算： 8、 需要患者及其家属配合的事宜 9、 患者需要了解的其它情况： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 住院期间医患沟通记录单 姓名 住院号 1、 明确诊断： 2、 主要治疗手段： 3、 重要检查及结果： 4、 可能出现的并发症： 5、 药物使用及其不

22、良反应： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通， 并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表 示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字 ： 年 月 日 出院前医患沟通记录单 姓名 住院号 1、 简要治疗过程： 2、 出院前诊断： 3、 治疗效果： 4、 出院后注意事项： 5、 出院用药及用法： 6、 随访： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了 详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 医患沟通的技巧与方法 基本要求 尊重、诚信、同情、耐心 1.一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句，介绍（ 解释）

23、请多向病人或家属说几句， 2.二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗 费用的使用情况。 3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的 感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留 意自身的情绪反应，学会自我控制。 4.四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌 激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的 专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。 医患沟通的技巧与方法 1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗 头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中 ，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内

24、容 进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨 会记录本中。 2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医 生或主任与其沟通。 3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面 沟通。 4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上 级医生，然后再沟通。 5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间， 医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家 属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理 。 医患沟通书写中的问题 那些“一切后果自负”“责任自负”等语句在医患沟通中出现已经是 常态，而

25、事实上这类记录是没有任何意义，也没有任何规避风险的作 用。在这样的情况下，医生可以书写为“因为怀疑患者有可能是 病变，建议采用，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断， 延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能 出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结 果。” 医患沟通记录过于简单，没有起到沟通的作用 家属如果拒绝签字或家属不接受沟通内容的，应该明确记录，并汇报 上级医师，再次进行沟通，并记录。 对于电话沟通的记录，应该详细描述通话的时间、双方通话的号码等 情况，以备不时之需。 住院病历排列顺序 规范中有明确规定 需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一

26、致。 医师、护士书写的内容不一致。 替别人签名现象。 在请假的病历里多项记录互相矛盾。 医嘱内容不规范。 操作无相应记录。 首页无质控医师签名等空项。 病程记录内容不负责任。 病历书写质量一票否决制 缺入院记录 缺首次病程录 缺出院或死亡记录 缺手术记录 缺死亡前的抢救记录 缺危重病人上级医师查房记录 缺知情同意书签名（患者、家属双签名） 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等） 其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书 写等 精神科医生的含义 丁香园网站上一位年轻精神科医师 的总结： 精益求精的诊疗技术；兢兢业业地服务病人； 精打细算的学着生活；斤斤计较的诊疗收费； 筋疲力尽地享受工作。 曾经的

27、理想是“欧米茄+派克，听诊器+电刀” ，如今的现实成了“罗西尼+英雄，约束带+电 疗”。 三、 住院病历书写要 求及内容 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的