细菌性痢疾临床医学概论

1、体检：体温体检：体温38.5，血压，血压12.8/9.3kPa，轻度失水，轻度失水， 腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进 。 辅检：血象：白细胞辅检：血象：白细胞16.2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 0.80，淋巴细胞，淋巴细胞0.12。粪便常规每高倍视野镜。粪便常规每高倍视野镜 检：白细胞检：白细胞+，红细胞，红细胞+ 细菌性痢疾细菌性痢疾 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机理和病理解剖 五、临床表现、实验室检查 六、诊断和鉴别诊断（急性） 七、治疗 八、隔离及预防 概念：概念：细菌性痢疾，简称细菌性痢疾，简称“菌痢菌痢” 是由志贺菌属引起的肠

2、道传染病。是由志贺菌属引起的肠道传染病。 发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病 主要病变：主要病变：结肠黏膜化脓性、溃疡性病变结肠黏膜化脓性、溃疡性病变 临床特点临床特点 腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和严重者有感染性休克和/或中毒性脑病或中毒性脑病 急性期一般数日即愈，少数病程迁延急性期一般数日即愈，少数病程迁延 病原学病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G G的的 无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。无鞭毛杆菌，在培养基上易生

3、长。 菌名菌名群群血清型及亚型血清型及亚型 痢疾志贺菌属痢疾志贺菌属A A1 1 1212 福氏志贺菌属福氏志贺菌属B B1a1a、b b、c,2ac,2a、b,3ab,3a、b b、 c,4ac,4a、b b、c,5ac,5a、b,6,xb,6,x、y y 鲍氏志贺菌属鲍氏志贺菌属C C1 1 1818 宋内志贺菌属宋内志贺菌属D D1 1 表表4-5-1 4-5-1 志贺菌属抗原分类志贺菌属抗原分类 福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色） 福氏志贺菌（扫描电镜福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 ） 病原菌流行类型不断变迁病原菌流行类型不断变迁 欧美国家优

4、势菌型为欧美国家优势菌型为D D群群 我国多数地区多年来一直以我国多数地区多年来一直以B B群福群福 氏菌为主要流行菌群；其次为氏菌为主要流行菌群；其次为D D群宋群宋 内菌；近年来少数地区有内菌；近年来少数地区有A A群痢疾志群痢疾志 贺菌之流行贺菌之流行 各型痢疾杆菌均产生各型痢疾杆菌均产生 内毒素内毒素 外毒素外毒素 痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，但对理化因痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，但对理化因 素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感 流行病学流行病学 传染源传染源 痢疾患者痢疾患者 带菌者带菌者 传播途径传播途径 消化管传播消化管传播 亦可通过苍

5、蝇污染食物传播亦可通过苍蝇污染食物传播 流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起 易感性易感性 人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力 不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性 流行特征流行特征 全年均可发生，夏秋季多发全年均可发生，夏秋季多发 儿童发病率最高，其次为中青年儿童发病率最高，其次为中青年 发病机制发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 细菌数量细菌数量 致病力致病力 人体抵抗力人体抵抗力 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死 少量细菌进

6、入肠道少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+ +肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障 免疫力低下，细菌侵入肠黏免疫力低下，细菌侵入肠黏 膜上皮细胞和固有层繁殖膜上皮细胞和固有层繁殖 黏膜炎症反应黏膜炎症反应+ 小血小血 管循环障碍管循环障碍 痢疾杆菌进入消化管痢疾杆菌进入消化管 肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便 细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一 般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症 营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人

7、或儿童 偶然发生败血症偶然发生败血症 志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素 病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状 急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图 志贺菌属释放内毒素志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状发热及毒血症症状 机体对之敏感机体对之敏感 产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导全身小血管痉挛导 致急性微循环障碍致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁内毒素损伤血管壁 引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成 加重微循环障碍加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭 脑

8、组织病变严重者引脑组织病变严重者引 起脑水肿甚至脑疝起脑水肿甚至脑疝 内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用 病理解剖病理解剖 主要病变部位：主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变结肠，以乙状结肠和直肠病变 最显著最显著 基本病变基本病变 l急性期：急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡 l慢性期：慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕 形成形成 l中毒性菌痢：中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重结肠局部病变轻，全身病变重 临床表现临床表现 急性菌痢：急性菌痢：病程小于病程小于2个月个月

9、l普通型：普通型：起病急，高热可伴发冷寒战起病急，高热可伴发冷寒战; 腹痛、腹痛、 腹泻、里急后重；黏液脓血便腹泻、里急后重；黏液脓血便 l轻型：轻型：全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻， 亦可转慢性亦可转慢性 l中毒型：中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，儿童多见，起病急骤，病势凶险， 高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭； l故以严重毒血症、休克和故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为或中毒性脑病为 主要临床表现主要临床表现 休克型休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克 脑型脑型（呼吸衰

10、竭型）：以严重脑症状为主（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主 混合型：混合型：具有以上两型之表现，病死率很高具有以上两型之表现，病死率很高 慢性菌痢：慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过急性菌痢病程迁延超过2个月未愈个月未愈 l慢性迁延型：慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良长期反复出现肠道症状及营养不良 表现表现 l急性发作型：急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现 l慢性隐匿型：慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有有急性菌痢史，无症状，排菌，有 结肠病变结肠病变 实验室检查实验室检查 血象血象 粪便检查粪便检查 粪便常规粪便常规 病原学检查病原学检查 免

11、疫学检测免疫学检测 志贺菌核酸的检测志贺菌核酸的检测 诊断诊断 根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便 的实验室检查可诊断的实验室检查可诊断 慢性菌痢病人慢性菌痢病人 l有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈 中毒型中毒型 l儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰 竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐 水灌肠取便送检 鉴别诊断鉴别诊断 急性菌痢急性菌痢 l病毒性肠炎：病毒性肠炎：消化道症状轻，病程自限消化道症状轻，病程自限 l其它病原菌引起的急性肠道感染其它病原菌引起的急性肠道感染 l霍乱：霍乱：急性起病，不发热，先泻后吐，急性起

12、病，不发热，先泻后吐， 大便量多，初大便量多，初 为黄水，后为米泔样为黄水，后为米泔样 大便分离出霍乱弧菌大便分离出霍乱弧菌 l急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾: 见表见表4-5-2 鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾 病原及流行 病学 痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性 全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血 症症状 胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每 日十数次至数十次，多为左下 腹压痛 腹痛轻，无里急后重， 腹泻每日数次，多为 右下腹压痛 粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多 数白细胞及红细胞，可见吞噬 细胞粪便培养有痢疾杆菌 量多，暗红色果酱样 血便，有腥臭，镜检 白细胞少，红细胞多，

13、有夏-雷晶体，有溶组 织阿米巴滋养体 乙状结肠镜 检查 肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅 表溃疡（急性期一般不做） 肠黏膜大多正常，有 散在溃疡，边缘深切， 周围有红晕 表表4-5-2 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 慢性菌痢慢性菌痢 l结肠癌及直肠癌结肠癌及直肠癌 l 慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性非特异性溃疡性结肠炎 l慢性血吸虫病慢性血吸虫病 l肠结核肠结核 中毒性菌痢中毒性菌痢 l休克型：休克型：与败血症及暴发性流行性脑脊与败血症及暴发性流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴别髓膜炎等感染性休克鉴别 l脑型：脑型：与流行性乙型脑炎鉴别与流行性乙型脑炎鉴别 预后预后 l

14、急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人 转为慢性或慢性带菌者 l 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高 l 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 l 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 l 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 治疗治疗 急性菌痢急性菌痢 l 一般治疗 l 病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药，疗程不 短于57天 氟喹诺酮类：作用于细菌的DNA螺旋酶而有强的杀菌作用 氨基糖苷类 头孢菌素类 复方磺胺甲噁唑（SMZco） 其它 慢性菌痢慢性菌痢 l 一般治疗 增强机体抵抗力 调整肠道功能紊乱和肠道菌群失调 l 病原治疗 根据根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理病原菌分离及细菌药敏试验，合

15、理 选择选择 联合应用2种不同类型抗菌药物，须13个疗程 应用药物保留灌肠疗法，1014d为一疗程 中毒性菌痢中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢本病凶险，应采取综合抢 救措施救措施 l 一般治疗：同急性菌痢 l 病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注 l 对症治疗：降温镇静 休克型：休克型： 应积极抗休克治疗应积极抗休克治疗 注意保护重要脏器功能注意保护重要脏器功能 脑型脑型 脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮 质激素质激素 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭 预防：预防： 采用以切断传染途径为主的采用以切断传染途径为主的 综合措施综合措施 l 管理传染源：彻底治疗和隔离 病

16、人及带菌者 l 切断传染源：做好“三管一灭” l 保护易感人群： 复习思考题：复习思考题： *1、试述各型急性菌痢的临床表现。、试述各型急性菌痢的临床表现。 *2、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别诊断、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别诊断 体检：体温体检：体温38.5，血压，血压12.8/9.3kPa，轻度失水，轻度失水， 腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进 。 辅检：血象：白细胞辅检：血象：白细胞16.2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 0.80，淋巴细胞，淋巴细胞0.12。粪便常规每高倍视野镜。粪便常规每高倍视野镜 检：白细胞检：白细胞+，红细胞，红细胞+ 概念：概念：

17、细菌性痢疾，简称细菌性痢疾，简称“菌痢菌痢” 是由志贺菌属引起的肠道传染病。是由志贺菌属引起的肠道传染病。 发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病 主要病变：主要病变：结肠黏膜化脓性、溃疡性病变结肠黏膜化脓性、溃疡性病变 发病机制发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 细菌数量细菌数量 致病力致病力 人体抵抗力人体抵抗力 鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾 病原及流行 病学 痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性 全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血 症症状 胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每 日十数次至数十次，多为左下 腹压痛 腹痛轻，无里急后重， 腹泻每日数次，多为 右下腹压痛 粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多 数白细胞及红细胞，可见吞噬 细胞粪便培养有痢疾杆菌 量多，暗红色果酱样 血便，有腥臭，镜检 白细胞少，红细