结核病患者健康管理

1、(一)服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者 注：无论初治、复治或者耐多药患者，只要在本 辖区均需管理；户籍在本辖区，不在辖区居住的患 者不在管理范围之内；管理患者迁出本辖区，及时 向上级专业机构报告，做好后续衔接工作。 一、 结核病耐/多药患者健康管理 (二)服务内容 结核病/耐多药患者健康管理 1.筛查及推介转诊 2.第一次入户随访 3.督导服药和随访管理 4.结案评估 识别肺结核可疑症状者； 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结 核病定点医疗机构进行结核病检查； 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医 。 肺结核可疑症状肺结核可疑症状 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳

2、痰2 2周周、咯血和血痰是肺结核病的主要症、咯血和血痰是肺结核病的主要症 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者； 2 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重 减轻等为肺结核患者的减轻等为肺结核患者的其他常见症状；其他常见症状； 3. 3.注意鉴别注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等慢性支气管炎、肺气肿等疾病。疾病。 1.筛查及推介转诊 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要 在72小时内访视患者，具体内容如下： 确定督导人员，督导人员优先为

3、医务人员，也可 为患者家属； 对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护； 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育； 告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时 ，要及时就诊； 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向 上级专业机构报告。 2.第一次入户随访 原则上应由医务人员进行督导，耐多药患者必须由医务人员进原则上应由医务人员进行督导，耐多药患者必须由医务人员进 行督导，如果患者居住地距督导服药点超过行督导，如果患者居住地距督导服药点超过1.5km1.5km，或者村级医生无，或者村级医生无 法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者

4、志愿者督导。 家庭成员督导管理人员条件：家庭成员督导管理人员条件： 年龄在年龄在1515岁以上；具备小学及以上文化程度；经过医生培训岁以上；具备小学及以上文化程度；经过医生培训 后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。 志愿者督导管理人员条件：志愿者督导管理人员条件： 年龄在年龄在1818岁以上；具备初中及以上文化程度；经过医生培训岁以上；具备初中及以上文化程度；经过医生培训 后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。 督导人员选择 患者居住环境评估患者居住环境评估 患者居住患者居住 环境评估环

5、境评估 评估内容评估内容评估后指导评估后指导 居室分配 情况 是否具备患者单独 居住在一个卧室的 条件 有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或 头脚睡 居室通风 情况 患者家中是否能够 保持通风良好 居住房间需定期开窗通风 南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施 预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。 北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外 通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分 钟。 咳嗽习惯是否了解并按照咳 嗽礼仪执行，是否 会随地吐痰 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒

6、液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧 消毒情况居住环境内是否使 用消毒水进行消毒， 是否配置带盖痰盂 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂， 也可使用带盖的杯子。 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表 面。 共同居住 的人员 是否包括5岁以下的 孩子和65岁以上的 老人共同居住 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面 对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。 必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。 （1）督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药。 家庭成员督导：患者每次服药要

7、在家属的面视 下进行。 3.督导服药和随访管理 肺结核肺结核 （2）随访评估 频次： 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者 ，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 内容： （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内 主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服 药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次 随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方 式。 3.督导服药和随访管理 异烟肼异烟肼 利福平利福平 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁

8、醇乙胺丁醇 0 1 2 3 4 5 6 月份月份 强化期强化期 继续期继续期 诊断 强化期治疗结束 判断治疗失败 完成 肺结核患者治疗疗程-（初治） （3）分类干预 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督 导服药，并预约下一次随访时间。 患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。 若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对 患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以 上，要及时向上级专业机构进行报告。 对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要 立即转诊，2周内随访。 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 3.督导服药和随访管理 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评

9、估，包括 记录患者停止治疗的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐 多药肺结核患者服药卡” 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归 评估 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。 4.结案评估 肺结核肺结核 “肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡” 肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者筛查与推介转诊流程图 肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图 (三)服务流程 肺结核肺结核 肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图 (三)服务流程 肺结核肺结核 在农村地区，主要由村医开

10、展肺结核患者的健康管理服务 肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训 和技术指导 患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服 完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服 药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患 者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机 构留存。 提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记 录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与 上级专业机构共享。 管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级 专业机构报告 (四)服务要求 1.肺结核患者管理率 肺结核患者管理率肺结核患者管理率= =已管理的肺

11、结核患者人数已管理的肺结核患者人数/ /辖区同期内经辖区同期内经 上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结 核患者人数核患者人数100%100% 分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数 分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康 管理管理“随访记录表随访记录表”。 (五)工作指标 肺结核肺结核 2.肺结核患者规则服药率 规则

12、服药率规则服药率= =按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/ / 同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%100% 注：规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服注：规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服 药时间实际服药次数占应服药次数的药时间实际服药次数占应服药次数的90%90%以上；应以上；应 在在已经完成治疗已经完成治疗的人数中统计规则服药患者数（初的人数中统计规则服药患者数（初 治患者疗程为治患者疗程为6 6个月，复治患者为个月，复治患者为8 8个月，耐多药为个月，耐多药为 2424个月）。个月）。 (五)工作指标 肺

13、结核肺结核 考核指标考核指标 资料来源资料来源 评分标准评分标准 考核记录考核记录 结核病患者健康管理 3.13 3.13 结核病结核病/ /耐多药患者健康管理（考核基层医疗卫生机构）耐多药患者健康管理（考核基层医疗卫生机构） 指标说明：指标说明：结核病患者的管理包括：筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估。其中 督导服药，可以是医务人员，也可以是家庭成员督导服药。 考核对象：_市_县 / 区/ 市_（社区卫生服务中心 / 乡镇卫生院） 考核指考核指 标标 数据资料来源数据资料来源 评分标准评分标准考核记录考核记录扣分原因扣分原因得分得分 3.133.13结核结核 病（耐

14、病（耐 多药）多药） 患者健患者健 康管理康管理 （2.02.0分）分） 由基层医疗卫生 机构或结核病防 治门诊（疾控/定 点医院）提供辖 区内结核病患者 转诊登记本及相 关管理记录。 随机抽取10例已 完成治疗的患者 服药记录（例数 不足，全部抽 取），核查已完 成治疗的患者规 则服药情况 肺结核患者管理率=已管理的肺结核患 者人数/辖区同期内经上级定点医疗机 构确诊并通知基层医疗卫生机构管理 的肺结核患者人数100% 肺结核患者管理率99%，得1.0分； 肺结核患者管理率99%，得分=肺结 核患者管理率/99%1.0分。 辖区同期内经上级定 点医疗机构确诊并通 知基层医疗卫生机构 管理的肺

15、结核患者人 数： 已管理的肺结核患者 人数： 肺结核患者管理率 （%）： 抽查服药记录数： 规则服药数： 规则服药率（%）： 肺结核患者规则服药率=按照要求规则 服药的肺结核患者人数/同期辖区内已 完成治疗的肺结核患者人数100% （规则服药：是指在整个疗程中，患 者在规定的服药时间实际服药次数占 应服药次数的90%以上） 规则服药率90%，得1.0分；规则服药 率90%，得分=规则服药率/90%1.0 分 考核人： 考核时间： 年 月 日 管理率评分管理率评分 标准提高：标准提高： 由由90%90%到到9999% 规则服药规则服药 率由率由70%70% 到到9090% 2021-7-12 2

16、0 (一)服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者 注：无论初治、复治或者耐多药患者，只要在本 辖区均需管理；户籍在本辖区，不在辖区居住的患 者不在管理范围之内；管理患者迁出本辖区，及时 向上级专业机构报告，做好后续衔接工作。 一、 结核病耐/多药患者健康管理 识别肺结核可疑症状者； 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结 核病定点医疗机构进行结核病检查； 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医 。 肺结核可疑症状肺结核可疑症状 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰2 2周周、咯血和血痰是肺结核病的主要症、咯血和血痰是肺结核病的主要症 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者

17、；状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者； 2 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重 减轻等为肺结核患者的减轻等为肺结核患者的其他常见症状；其他常见症状； 3. 3.注意鉴别注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等慢性支气管炎、肺气肿等疾病。疾病。 1.筛查及推介转诊 （2）随访评估 频次： 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者 ，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 内容： （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，