缺血性肠病—病例分享

1、病历摘要 基本资料： 患者女性，71岁，退休。 2011年6月21第一次于我院就诊。 主诉：间断腹痛6天，伴恶心、呕吐1天。 病历摘要 现病史：入院前6天无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性钝痛 ，伴纳差，进食后可加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发 热，未治疗，1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，我院 门诊就诊，并给予抑酸、保护胃黏膜、止吐等药物治疗，腹痛稍 缓解，恶心、呕吐症状消失，今为进一步诊治遂来院，遂以“腹痛 待查”收入我科，发病来，神志清，精神可，饮食稍差，睡眠可， 大小便正常。 病历摘要 既往史：既往史：胃炎4年，一直服用“西咪替丁”治疗，高血压病4年，服用 “依那普利”控制血

2、压，血压未监测；发现阵发性房颤2年，未正规 治疗，无肝炎、结核、糖尿病等慢性疾病。 个人史：个人史：生于本地，初中文化，无烟、酒等不良嗜好，无药物及食 物过敏史。 家族史：家族史：父母已故，兄弟姐妹身体健康。 体格检查 T 36.9 P 69次/分 R 19次/分 Bp 150/80mmHg 神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。 心率86次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊 区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部 柔软，腹部压痛，上腹部、脐周为重，无反跳痛，腹部无包块。 肝脾肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音阴性，肠

3、鸣音稍弱，双下肢无水肿。 余体格检查未见阳性体征。 初步诊断： （1）腹痛待查： 1.胃炎？2.胆囊炎？3.胰腺炎4.其他？ （2）高血压病 （3）心律不齐 心房纤颤 辅助检查 血常规： WBC 11.23109/L,RBC 4.931012/L, HGB146g/L, PLT 111109/L,中性细胞比率 79.6%,淋巴细胞比率 14.2%。 血液生化:总胆固醇5.66 mmol/L;低密度胆固醇 4.71 mmol/L ； D-二聚体：3.6 mg/L 粪便常规提示潜血弱阳性 。 尿常规、凝血四项、血尿淀粉酶均未见明显异常。 辅助检查 腹部彩超：肝囊肿、胆囊壁欠光滑；肠系膜淋巴结未见明

4、显肿大 ；腹主动脉内膜毛糙，腹主动脉、肠系膜上动脉斑块形成。 胃、肠镜检查均未见明显异常。 CT平扫示：腹主动脉、肠系膜上动脉硬化，肠内少量积气。 目前诊断 腹痛原因：缺血性肠病可能性大 治疗经过 1.半流质清淡饮食； 2.应用广谱抗生素； 3.积极控制房颤、高血压； 4.应用红花、丹参等活血治疗。 治疗经过 经上述治疗3天后患者症状缓解不明显，粪便常规检查提示持 续为潜血阳性，建议患者性腹主动脉CTA检查，患者表示拒绝， 遂请普外科会诊，无明显手术指征，倾向于缺血性肠病。遂请 心内科会诊指导抗凝治疗，加用抗凝、稳定斑块等药物，并继 续应用红花、丹参活血治疗。 治疗经过 经上述治开疗1周后患者

5、腹痛症状逐渐减轻，总疗程14 天后患者症状完全消失出院。 诊断明确？ 治疗经过 出院后患者分别于2013年4月、2014年5月、2015年4月 多次因腹痛为主要症状住院治疗，期间多次查腹部彩超提示 腹主动脉、肠系膜上动脉硬化严重，住院给予抗凝、活血治 疗后可转，患者始终拒绝行动脉CTA检查。 治疗经过 2017年7月15日，患者因“腹痛、腹泻4天，便血1天”为主 诉再次入院。 治疗经过 血常规：WBC 13.01109/L ,N% 87.21 %, RBC 5.561012/L HGB 165.00 g/L 住院生化：白蛋白33.9 g/L，CRP6.33 mg/L;K 2.91 mmol/L

6、，总胆 固醇 6.63 mmol/L;低密度胆固醇 4.91 mmol/L D-二聚体定量 5.9 mg/L 大便潜血阳性。 治疗经过 腹主动脉CTA ：1.腹主动脉，肠 系膜上、下动脉 开口处粥样硬化 。2.考虑急性弥漫 性结肠炎合并腹 膜炎，腹水。3.肝 囊肿。 4.胆囊壁 毛糙。 治疗经过 治疗经过 治疗经过 1.禁食水、静脉营养； 2.应用广谱抗生素； 3.积极控制房颤、高血压； 4.应用常规活血药物、低分子肝素等活血治疗。 治疗经过 3天后患者血便逐渐减少，5天后停用低分子肝素，7天后患 者症状基本完全消失。 复查CT 最终诊断 缺血性肠病 慢性肠系膜缺血 (chronic mese

7、nteric ischemia，CMI) 缺血性结肠炎 (ischemic colitis，IC) 讨论 缺血性肠病 （ischemic bowel disease）：是一 组因小肠、结肠 血液供应不足导 致的不同程度的 肠壁局部组织坏 死和一系列症状 的疾病。 缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组,中华老年医学杂志编辑委员会等.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)J.中 华老年医学杂志,2011,30(1):1-6. 急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI） 慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)

8、缺血性结肠炎 (ischemic colitis，IC) 讨论 本病可发生于各个年龄段，好发于50岁以上的中老年患者； 我国90IC患者为老年患者(60岁)； 本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，高血压、心脑血管疾病 、心房颤动都是本病的独立危险因素1。 1Pepersack T Colopathies of the old adults Acta Gastroentero1Belg，2006，69：287295 疾病特点 讨论 缺血性肠病缺血性肠病 血管阻塞性血管阻塞性 缺血缺血 非血管阻塞非血管阻塞 性肠缺血性肠缺血 肠腔细菌感肠腔细菌感 染性缺血染性缺血 动脉粥样硬动脉粥样硬 化化 动脉栓

9、塞和动脉栓塞和 血栓形成血栓形成 静脉血栓形静脉血栓形 成成 Corcos O,Nuzzo A. Gastro-intestinal vascular emergencies J . BestPractRes Clin Gastroenterol, 2013,27(5) ：709-725. 发病机制 讨论 腹主动脉及其分支 讨论 肠系膜上动脉的分支肠系膜上动脉的分支 肠道血管供应 实验室检查实验室检查 X线检查线检查 腹部血管超声腹部血管超声 腹部腹部CT及及CTA 内镜检查内镜检查 MRA DSA 讨论 诊 断 一般治疗原则一般治疗原则 内科药物治疗内科药物治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手

10、术治疗 讨论 治 疗 总结 老年女性，高血压、老年女性，高血压、 房颤病史。房颤病史。 腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐 为首发症状，腹痛为首发症状，腹痛 反复发作。反复发作。 彩超，彩超，CTCT均提示腹均提示腹 主动脉、肠系膜上主动脉、肠系膜上 动脉狭窄、硬化。动脉狭窄、硬化。 实验室、影像学、内实验室、影像学、内 镜检查排除其他引起镜检查排除其他引起 腹痛的疾病。腹痛的疾病。 腹主动脉腹主动脉CTACTA提示肠提示肠 系膜动脉开口病变系膜动脉开口病变 缺血缺血 性肠性肠 病病 活血、抗凝、稳定活血、抗凝、稳定 斑块治疗有效。斑块治疗有效。 1.本患者缺血性肠病诊断类型本患者缺血性肠病诊断

11、类型 2.目前缺血性肠病抗凝药的选择及具体使用方案？目前缺血性肠病抗凝药的选择及具体使用方案？ 疑问 请各位专家指导 病历摘要 既往史：既往史：胃炎4年，一直服用“西咪替丁”治疗，高血压病4年，服用 “依那普利”控制血压，血压未监测；发现阵发性房颤2年，未正规 治疗，无肝炎、结核、糖尿病等慢性疾病。 个人史：个人史：生于本地，初中文化，无烟、酒等不良嗜好，无药物及食 物过敏史。 家族史：家族史：父母已故，兄弟姐妹身体健康。 治疗经过 1.禁食水、静脉营养； 2.应用广谱抗生素； 3.积极控制房颤、高血压； 4.应用常规活血药物、低分子肝素等活血治疗。 最终诊断 缺血性肠病 慢性肠系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI) 缺血性结肠炎 (ischemic colitis，IC) 讨论 缺血性肠病 （ischemic bowel disease）：是一 组因小肠、结肠 血液供应不足导 致的不同程度的 肠壁局部组织坏 死和一系列症状 的疾病。 缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组,中华老年医学杂志编辑委员会等.老年人缺血性肠病诊治中国专