老年型糖尿病管理

1、IDF发布首部老年2型糖尿病管理指南 2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本举行的大会上国际糖尿病 联盟(IDF)发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南 该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定 旨在改善老年2型糖尿病的管理 其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学 管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用 于老年1型糖尿病患者 老年糖尿病患者数量多，治疗不理想 1./new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people 2.International Diabetes Feder

2、ation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013 IDF估计，60-79岁人群中超过19%患有糖尿病，即 1.34亿人群。预计到2035年这一数字将超过2.52亿 据IDF估计，超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，这 导致糖尿病诊断前致残性并发症的发展 目前，许多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分 患者的临床和社会需求未被满足 IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮点 患者分类 治疗流程 将患者按机体功能情况分类并进行 推荐 二甲双胍仍是首选一线药物， 指南强调个体化、整体性的治疗原则 建议对老年糖尿病

3、患者临床医生应进行多方面整体综合管理 计划监测管理老年糖尿病患者时需考虑以下状况： 功能状态 个性化需求 糖尿病与其并发症之间复杂的相互关系 其他合并症 预期寿命 International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013 2015年老年糖尿病推荐 。 1. 身体机能正常、认知完好且有明显生活质量期望的老年糖 尿病患者，应接受糖尿病治疗，目标与成年糖尿病患者接近。 2. 老年人血糖控制目标可适当放宽，但所有患者均应避免高血 糖引起的症状或血糖急剧升高引起

4、的并发症。 3. 合并其他心血管危险因素应积极接受治疗，前提是患者未来 预期能够获益。 4. 老年糖尿病患者筛查并发症应该个体化，对于将会导致身体 功能受损的并发症应更加关注。 5. 对 65 岁以上的老年糖尿病患者重点筛查和治疗抑郁症。 老年糖尿病的治疗目标 1. 长时间临床试验表明，对老年人采取严格血糖、血压、 血脂控制并不能够明显获益，因此治疗应遵循个体化原则。 对于合并糖尿病并发症或者认知障碍、功能受损的患者血糖 控制目标可适当放宽。 2. 由于老年人发生低血糖原因较多且部分患者认知障碍，使 得老年人低血糖相关痴呆发病率增加，对于有认知障碍的老 年人常规血糖筛查显得更为重要。 老年糖尿

5、病患者分类 指南将老年患者按患者机体功能情况 分为3大类： 1.生活自理 2.生活不自理 a)体弱 b)痴呆 3.临终状态 指南中的推荐即基于以上分类 指南推荐对无糖尿病的老年人进行糖尿病筛查 生活自理的老年人： 至少每3年进行一次筛查测试，若有临床指征(如居家养老且糖耐量 异常的个体)则需更加频繁的筛查 生活不自理的老年人 衰弱：当用简单方法显示有临床指征时需进行筛查测试 痴呆：当用简单方法显示有临床指征时，尤其是使用抗精神病药物 治疗时需进行筛查测试 临终状态的老年人： 有临床指征时，尤其是使用激素时需进行筛查测试 指南注重老年糖尿病患者的评估 老年糖尿病患者的评估应是一个多维和多学科的方

6、法 评估内容评估工具和程序说明 步态，平衡，活动度IDOP3步评估 适用于指南；包括评估步态速度和 平衡能力 ADL和IADLBarthel指数评分(ADL和IADL)应用普遍；所需培训很少 认知 简易认知评分(Mini-cog)量表 或蒙特利尔认知评估工具 使用方便；可作为认知功能障碍的 筛查工具 情绪老年抑郁评分应用广泛；几乎无需培训 虚弱状态 临床衰弱量表或CHSA9分制量 表 可快速评估虚弱情况 低血糖风险根据全面的病史评估风险因素需要临床医生主动考虑风险因素 生活自理能力生活自理问卷的修订版(SCI-R) 一个包含13-15项条目的自评问卷， 适用于1型和2型糖尿病患者 营养评估MN

7、A-SF或MUST 应用广泛且有效性好；所需培训很 少 疼痛疼痛温度计，M-RVBPI 适用于中重度认知沟通障碍的糖尿 病患者；使用方便但有效性未充分 验证 ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力；IDOP：老年糖尿病学会； CHSA社区健康状况评估 MNA-SF：微型营养评定简表；MUST：营养不良筛查工具； M-RVBPI：简明语言疼痛量表修订版 老年糖尿病患者的血糖控制目标 患者分类Hb1Ac控制目标 生活自理7.0-7.5%/53-59 mmol/mol 生活不自理7.0-8.0%/53-64 mmol/mol 衰弱 可放宽至8.5%/70 mmol/mol 痴呆

8、可放宽至8.5%/70 mmol/mol 临终状态尽量减少症状性高血糖 在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况(尤其 是心血管疾病)，以及低血糖风险和病史和微血管并发症 对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖 目标为10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次到3天1次，血糖 控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可 高血糖治疗路径 1 生 活 方 式 干 预 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/ DPP

9、-4抑制剂/噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/ 噻唑烷二酮类/ GLP-1受体激动剂 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物 如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗 主要治疗路径备选治疗路径 口服降糖药物分类 DPP-4抑 制剂 减少体内 GLP-1 的 分解 -糖苷酶 抑制剂 延缓碳水 化合物在 肠道的消 化吸收 TZDs 改善胰岛 素抵抗 磺脲类 格列奈类 促进胰岛 素分泌 双胍类 减少肝脏 葡萄糖的 输出 老年糖尿病药物治疗注意事

10、项 1. 肾脏功能不全或严重心衰者禁用二甲双胍。 2. 由于会增加充血性心衰以及骨折的发生，噻唑烷二酮类药 物使用需谨慎。 3. 磺脲类或者其他胰岛素促泌剂以及胰岛素都会增加低血糖 的发生风险。 胰岛素的使用必须要求患者或者看护人具有良好的视力、认 知功能和动手操作能力。 4. GLP-1 激动剂或者 DPP-4 阻滞剂具有较少的副作用，但由 于价格昂贵限制了两类药物的广泛使用。 胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式 新诊断2型糖尿病患者

11、短期强化胰岛素治疗路径 短期胰岛素强化治疗 时间：2周-3个月 目标：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暂 不以HbA1c作为目标 后续治疗方案由专科医生决定 达标且临床缓解者可定期随访 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始药物治疗 优化用药策略以降低老年患者药物相关的 不良事件风险 老年患者的用药管理： 考虑功能和认知状况及肝肾疾病、自主神经病变等因素评估药物不良 事件风险 考虑导致药物相关不良事件的因素 多重用药 存在肝肾疾病 处方高风险药物，如胰岛素、某些磺脲类和华法林 认知和功能障碍 考虑医药负担，

12、减少多重用药 以最低有效剂量起始并缓慢逐渐加量，同时监测疗效和不良反应 老年糖尿病患者需预防心血管疾病 心血管疾病是糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因 所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算 心血管风险，应考虑预防心血管疾病 控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施 心血管保护 控制 血糖 控制 血压 控制 血脂 生活方式 改变 老年糖尿病患者的血压、血脂控制目标 患者分类血压控制目标 生活自理140/90 mmHg 生活不自理 衰弱 150/90 mmHg 痴呆 140/90 mmHg 临终状态无须严格控制血压，除非立即会危及生命 老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为： 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.0 mmol/L 甘油三酯2.3 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L 对于已