老年膜性肾病如何诊治

1、o全世界人口已经进入老年化时代。全世界人口已经进入老年化时代。 o预计从预计从20002000年到年到20302030年，美国年，美国6565岁者将由岁者将由35003500万增至万增至71007100万，万， 欧洲从欧洲从5 5亿亿5 5千万增至千万增至9 9亿亿7 7千千3 3百万。百万。 发展中国家也同样存在这种趋势，只不过时间推迟了发展中国家也同样存在这种趋势，只不过时间推迟了2020年，年，中国老中国老 年人年人6060岁已占岁已占13.26%13.26%。 o随着人口老年化，老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。美国随着人口老年化，老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。美国 健康与营养

2、调查（健康与营养调查（NHANESNHANES）在）在19881988、19941994、19981998、20042004年调查年调查 CKD1CKD14 4期的患病率，结果从期的患病率，结果从10.8%10.8%增至增至13.1%13.1%，增长率最高的是增长率最高的是 7070岁老人，从岁老人，从37%37%增至增至47%47%，导致肾病增多的原因是糖尿病，高，导致肾病增多的原因是糖尿病，高 血压和肥胖。血压和肥胖。 老年老年CKDCKD的流行病学的流行病学 中国老年肾脏病病因情况中国老年肾脏病病因情况 一项针对一项针对141 141 例老年例老年CKDCKD的病因调查发现：的病因调查发

3、现： 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 29.0%, 29.0%, 高血压肾病高血压肾病 29.0% 29.0% 糖尿病肾病糖尿病肾病 16.3% 16.3% 痛风性肾病痛风性肾病 7.1% 7.1% 刘迅刘迅 娄探奇等，老年慢性肾脏病流行病学研究娄探奇等，老年慢性肾脏病流行病学研究 中国校医中国校医20092009，8 8（2323）4 4 ，385-386385-386 老年人肾脏的生理变化与特点老年人肾脏的生理变化与特点 o 生理特点：生理特点： 肾脏实质减少：肾小球、肾小管数目减少。肾脏实质减少：肾小球、肾小管数目减少。 肾小球、肾小管基底膜增厚。肾小球、肾小管基底膜增厚。 肾小动脉硬

4、化，血管内膜增厚。肾小动脉硬化，血管内膜增厚。 o 值得注意的问题：值得注意的问题： 老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾 病所掩盖，故早期难以发现。病所掩盖，故早期难以发现。 老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治 愈。愈。 使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。 曾彩虹，陈惠萍，黎磊石，老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析，肾脏病与透析肾移植杂志，曾彩虹，陈惠萍，黎磊石，老年人肾脏疾病的流行病学及病理类型分析，肾脏病与透析肾移植杂志，19

5、97:6（5） 中国老年肾脏病病理类型 膜性肾病膜性肾病 o 膜性肾病膜性肾病（Membranous nephropathy, Membranous nephropathy, MNMN）是临床上）是临床上 以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾 小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫 增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病综合征增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病综合征 的主要病因的主要病因，也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾，也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾 病

6、之一。病之一。 老年膜性肾病老年膜性肾病 o 膜性肾病的发病率占原发性肾病综合征的膜性肾病的发病率占原发性肾病综合征的23%-75%,23%-75%, 据文据文 献报道膜性肾病的发病率随年龄的增加而增加献报道膜性肾病的发病率随年龄的增加而增加, ,且呈逐年且呈逐年 上升的趋势，上升的趋势，高发年龄主要集中于高发年龄主要集中于65-7565-75岁。岁。 o 临床表现上老年膜性肾病患者除大量蛋白尿、低蛋白血临床表现上老年膜性肾病患者除大量蛋白尿、低蛋白血 症外症外, ,血尿、高血压、肾功能衰竭及高凝状态、高脂血症、血尿、高血压、肾功能衰竭及高凝状态、高脂血症、 感染的发病率明显增加。感染的发病率

7、明显增加。 全球膜性肾病发病情况全球膜性肾病发病情况 膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查 l 国外报道国外报道MNMN占原发性肾小球肾炎的占原发性肾小球肾炎的30%30%左右；左右； l 我国我国MNMN约占原发性肾小球肾炎的约占原发性肾小球肾炎的9.89%-17.43%9.89%-17.43%。 肾病综合征肾病综合征1 0091 009例病理类型及流行病学分析例病理类型及流行病学分析, ,临床肾脏病杂志临床肾脏病杂志2006:62006:6（3 3）:114-115:114-115 膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查 o哈尔滨医科大学收集哈尔滨医科大学收集20052005

8、年年-2009-2009年原发性肾小球疾病病人年原发性肾小球疾病病人15501550 例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率（老年人（老年人6060岁，岁， 23.8%23.8%）发表于发表于20112011年年 Wu YQ,et al.Braz J Med Biol Res. 2011 Aug;44(8):810-3. Epub 2011 Jul 15. 膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查 Zhou FD, et al.Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):3993-7. 北京大学回顾性分析收集北京大学回

9、顾性分析收集1993年年-2007年肾活检年肾活检1523例，例， 航班信息航班信息 膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查 o 上海瑞金医院统计上海瑞金医院统计1997-20111997-2011年间膜性肾病发病年间膜性肾病发病 率率39.64%39.64%（60y)60y) Chen N， et al.New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 181, pp 22-30 膜性肾病分类膜性肾病分类 首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。首先应做适当检查排除继发原因所

10、致膜性肾病。 膜性肾病（膜性肾病（membranous nephropathy, MN） 特发性特发性/原发性（原发性（idiopathic membranous nephropathy, IMN） 继发性（继发性（secondary membranous nephropathy） o 南京军区总医院对南京军区总医院对418418例肾活检病理表现为膜性病变患者例肾活检病理表现为膜性病变患者 的病因进行分析的病因进行分析, , 其中特发性其中特发性MN MN 占占29.67%, 29.67%, 继发性者占继发性者占 70.33%70.33%。 o 导致继发性导致继发性MN MN 的病因以自身免疫

11、性疾病最为多见的病因以自身免疫性疾病最为多见 ( 66.3%) , ( 66.3%) , 其次为感染其次为感染( 15.99%) ( 15.99%) 、糖尿病（、糖尿病（9.52%9.52%）、）、 肿瘤肿瘤( 4.08%) ( 4.08%) 、药物及毒物、药物及毒物( 4. 08%) ( 4. 08%) 。 o 最常见的病因依次为最常见的病因依次为系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（56.12%56.12%） 、乙型乙型 肝炎肝炎（16.33%16.33%）、）、糖尿病糖尿病（9.52%)9.52%)。 王瑞石，刘志红等，肾小球膜性病变的病因分析及流行病学特点，肾脏病与透析肾移植杂志，王瑞石，刘志

12、红等，肾小球膜性病变的病因分析及流行病学特点，肾脏病与透析肾移植杂志， 2006:15（5）:416-421 膜性肾病膜性肾病肾活检病理流行病学特点肾活检病理流行病学特点 继继 发发 性性 MNMN 病病 因因 肿肿 瘤瘤 其其 它它 药物药物 / /毒物毒物 感染感染 自身免自身免 疫性疾疫性疾 病病 病因与发病机制病因与发病机制 o膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成 分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由 上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的上皮细胞膜上脱落到基底膜的上

13、皮细胞侧形成典型的 免疫复合物沉积。沉积的免疫复合物激活补体，形成免疫复合物沉积。沉积的免疫复合物激活补体，形成 C5bC5b9 9补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激 活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起 基底膜增厚，病变进一步发展。基底膜增厚，病变进一步发展。 o免疫复合物形成有二种机理：免疫复合物形成有二种机理：一是循环免疫复合物沉一是循环免疫复合物沉 积，二是原位免疫复合物的形成。积，二是原位免疫复合物的形成。 o特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明

14、。 膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制 Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35. 原位抗原抗体反应原位抗原抗体反应 膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制 循环复合物沉积循环复合物沉积 Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35. 膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制 Ronco P，et al.Nat Rev Nephrol.2012 Feb 28;8(4):

15、203-13. doi: 10.1038/nrneph.2012.35. 外源性抗原刺激外源性抗原刺激 膜性肾病分期膜性肾病分期 o 第第I I期：期：光镜下无明显改变，光镜下无明显改变，MassonMasson染色时可见细小的染色时可见细小的 红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞下红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞下 电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。 o 第第IIII期：期：光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉 突成分主要是层粘连蛋白，而不是突成分主要是层粘连蛋白，而不是IVIV型胶

16、原。电镜可见型胶原。电镜可见 较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。 o 第第IIIIII期：期：光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜 呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内 沉积，呈链环状。沉积，呈链环状。 o 第第IVIV期：期：光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬 化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子 致密物。致密物。 临床表现与诊断临床表现与诊断

17、 o膜性肾病的临床表现呈多样性，膜性肾病的临床表现呈多样性，70%70%80%80%的患者以的患者以NSNS 起病，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，并有水肿起病，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，并有水肿 逐渐加重；约逐渐加重；约20%20%的患者表现为非的患者表现为非NSNS性蛋白尿。性蛋白尿。 o15%15%的患者出现高血压的患者出现高血压。 o膜性肾病常存在高凝状态，容易形成血栓。如肾静脉膜性肾病常存在高凝状态，容易形成血栓。如肾静脉 血栓血栓（40%40%），常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。），常伴有腰痛、血尿、肾功能异常。 o少数患者会出现肾功能的突然恶化。少数患者会出现肾功能的突然恶化

18、。 膜性肾病的治疗策略膜性肾病的治疗策略 肾脏病检结果肾脏病检结果 确定为膜性肾病确定为膜性肾病 继发性膜性肾病继发性膜性肾病 主要针对原发病治疗主要针对原发病治疗 原发性膜性肾病原发性膜性肾病 治疗老年膜性肾病的治疗老年膜性肾病的首要目标首要目标是降低蛋白尿是降低蛋白尿, ,升高血浆白蛋白升高血浆白蛋白, ,改善肾病综合征改善肾病综合征, , 并减少与之相联系的相关并发症的发生。而并减少与之相联系的相关并发症的发生。而次要目标次要目标则是减少发展至则是减少发展至ESRDESRD的危险。的危险。 膜性肾病治疗策略膜性肾病治疗策略 特发性膜性肾病的治疗：特发性膜性肾病的治疗： o对症治疗，主要是

19、控制血压、利尿消肿、减少蛋白对症治疗，主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白 尿、延缓肾功能不全进展；尿、延缓肾功能不全进展； o治疗并发症，如高脂血症、治疗并发症，如高脂血症、血栓血栓等，减少因治疗所等，减少因治疗所 致的合并症，如骨病、感染等；致的合并症，如骨病、感染等； o危险分级治疗，主要是根据特发性膜性肾病的危险危险分级治疗，主要是根据特发性膜性肾病的危险 程度进行分级治疗；程度进行分级治疗； o应用免疫抑制剂，以延缓或阻止免疫介导的反应；应用免疫抑制剂，以延缓或阻止免疫介导的反应； o个体化治疗。个体化治疗。 膜性肾病治疗膜性肾病治疗 1血管紧张素酶抑制剂血管紧张素酶抑制剂ACEIAC

20、EI 2血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARBARB 3糖皮质激素糖皮质激素 4免疫抑制剂免疫抑制剂 对症治疗对症治疗5 免疫抑制剂免疫抑制剂 o环孢素环孢素A A（CsACsA） o霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF） o他克莫司（他克莫司（FK506FK506） o雷公藤雷公藤 o利妥昔单抗（利妥昔单抗（RituximabRituximab） 1.建议仅在存在肾病综合征和满足以下条建议仅在存在肾病综合征和满足以下条 件之一时开始进行：件之一时开始进行： 尿蛋白持续4 g/d，在抗高血压和抗蛋白 尿治疗至少6个月的观察中，仍然超过 50%基线值，没有显著下降； 出现严重、威胁生命的肾病

21、综合征相关 的症状； SCr在诊断后6-12个月内上升30%或者更 多，但eGFR不小于25-30ml/min per 1.73 m2，并且这种改变不能用并发症解释。 2.SCr持续持续3.5 mg/dl (309 mol/l) (或或eGFR 30 ml/min per 1.73 m2)，超声，超声 检查肾脏缩小（检查肾脏缩小（e.g.长度长度8 cm），或者），或者 伴发严重、可能威胁生命的感染时，不伴发严重、可能威胁生命的感染时，不 要使用免疫抑制剂要使用免疫抑制剂。 成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择 激素激素/ /烷化剂周期治疗的风险和益处烷

22、化剂周期治疗的风险和益处 风险风险 增加机会性感染增加机会性感染 激活病毒性肝炎激活病毒性肝炎 脱发脱发 性腺损害性腺损害 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 肿瘤形成肿瘤形成 膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌 肝脏毒性肝脏毒性 益处益处 阻止阻止CKDCKD和和ESRDESRD 避免肾病综合征的并发症避免肾病综合征的并发症 （栓塞、动脉粥样硬化加速）（栓塞、动脉粥样硬化加速） 延长生命，提高生活质量延长生命，提高生活质量 环孢霉素环孢霉素与与他克莫司治疗他克莫司治疗 环孢霉素：环孢霉素：3.5-5.0 mg/kg/d，分两次口服，每，分两次口服，每12小时一次，同时服用强的小时

23、一次，同时服用强的 松松0.15 mg/kg/d，共使用，共使用6个月。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急个月。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急 性肾脏毒性。性肾脏毒性。 他克莫司：他克莫司：0.05-0.075 mg/kg/d，分两次口服，每，分两次口服，每12小时一次，疗程小时一次，疗程6个个 月，不用强的松。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏毒性。月，不用强的松。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏毒性。 免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗- -利妥昔单抗利妥昔单抗 凋亡凋亡 CD20 MAC 细胞裂解细胞裂解 CD20 补体依赖性细胞毒作用补体依赖性细胞毒作用 抗体依赖性

24、细胞介导的细胞毒作用抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 补体激活补体激活(C1qC1rC1s) 抗抗CD20抗体抗体 细胞裂解细胞裂解 巨噬细胞，巨噬细胞， 单核细胞或单核细胞或 自然杀伤细胞自然杀伤细胞 利妥昔单抗是一种针对利妥昔单抗是一种针对B B细胞表面抗原细胞表面抗原 CD20CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，它可以特的人鼠嵌合型单克隆抗体，它可以特 异性地消减异性地消减B B淋巴细胞数目，降低抗体免淋巴细胞数目，降低抗体免 疫原性，介导细胞凋亡，抑制细胞增殖。疫原性，介导细胞凋亡，抑制细胞增殖。 B o 雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用。

25、 国内已有大量的临床资料证实单独使用雷公藤多国内已有大量的临床资料证实单独使用雷公藤多 甙治疗微小病变患者，可使肾病综合征长期缓解。甙治疗微小病变患者，可使肾病综合征长期缓解。 o 近来已有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症近来已有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgAIgA肾肾 病病、激素依赖、激素拮抗等难治性肾病综合征取、激素依赖、激素拮抗等难治性肾病综合征取 得良好效果。得良好效果。 细胞毒药物细胞毒药物-雷公藤雷公藤多甙多甙 雷公藤雷公藤多甙作用机理多甙作用机理 IMNIMN部分和完全缓解的定义部分和完全缓解的定义 完全缓解：完全缓解：尿蛋白尿蛋白0.3 g/d (Upcr300 mg/g0

26、.3 g/d (Upcr300 mg/g或或30 mg/mmol)30 mg/mmol)，至少，至少 相隔相隔1 1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，SCrSCr正常。正常。 部分缓解：部分缓解：尿蛋白尿蛋白3.5 g/d (Upcr3500 mg/g3.5 g/d (Upcr3500 mg/g或或350 mg/mmol)1.0g/d1.0g/d，血压控制目标为，血压控制目标为125/75mmHg125/75mmHg。 o治疗水肿首先要卧床休息，限制钠盐，其次要进行利尿治疗水肿首先要卧床休息，限制钠盐，其次要进行利尿 治疗。利尿剂的选用：轻度水

27、肿时可选用噻嗪类利尿剂，中治疗。利尿剂的选用：轻度水肿时可选用噻嗪类利尿剂，中 到重度水肿宜选用速尿等袢利尿剂。利尿剂的使用不可使利到重度水肿宜选用速尿等袢利尿剂。利尿剂的使用不可使利 尿过快，以防止血栓形成。对于重度水肿患者，应用利尿剂尿过快，以防止血栓形成。对于重度水肿患者，应用利尿剂 效果不佳，可考虑采用单超脱水或效果不佳，可考虑采用单超脱水或SCUFSCUF治疗。治疗。 老年膜性肾病治疗的若干问题老年膜性肾病治疗的若干问题 o 老年老年 NS NS 特发性膜性肾病患者存在低白蛋白血症、低免特发性膜性肾病患者存在低白蛋白血症、低免 疫球蛋白血症、低补体血症，因此此类患者免疫功能低疫球蛋白

28、血症、低补体血症，因此此类患者免疫功能低 下，易患细菌、真菌下，易患细菌、真菌感染感染。且起病隐袭，。且起病隐袭，临床表现不典临床表现不典 型型。 o 感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合物感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合物 的形成，使肾组织的免疫性损伤得以持续，使原易治的的形成，使肾组织的免疫性损伤得以持续，使原易治的 或对激素敏感的肾综变成或对激素敏感的肾综变成难治或不敏感难治或不敏感。 老年膜性肾病治疗的若干问题老年膜性肾病治疗的若干问题 o 血脂异常是肾动脉硬化的重要因素之一，而老年患者自血脂异常是肾动脉硬化的重要因素之一，而老年患者自 身动脉硬化程度较高，血管

29、弹性丧失，身动脉硬化程度较高，血管弹性丧失，感受器作用减感受器作用减 弱，加之大剂量糖皮质激素的应用，使前列腺素弱，加之大剂量糖皮质激素的应用，使前列腺素 E2E2产产 生减少等因素，生减少等因素，高血压发生率明显增加高血压发生率明显增加。 o 老年患者由于胰岛老年患者由于胰岛 B B 细胞功能减退和胰岛素敏感性下细胞功能减退和胰岛素敏感性下 降，大剂量激素的应用易降，大剂量激素的应用易继发糖尿病继发糖尿病等。等。 老年膜性肾病治疗的若干问题老年膜性肾病治疗的若干问题 o 糖皮质激素通过影响糖皮质激素通过影响钙、磷的代谢，钙、磷的代谢，改变肠道对钙的吸改变肠道对钙的吸 收量，易引起收量，易引起

30、骨质疏松、骨折骨质疏松、骨折。 o 老年老年NSNS患者常合并高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样患者常合并高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样 硬化及血管内膜损害等，加之激素和利尿剂的使用，硬化及血管内膜损害等，加之激素和利尿剂的使用，极极 易形成血栓易形成血栓。 膜性肾病血栓栓塞性并发症膜性肾病血栓栓塞性并发症 o血栓形成及栓塞膜性肾病其血栓形成及栓塞膜性肾病其肺栓塞肺栓塞发生率为发生率为 11%11%，肾静脉血栓肾静脉血栓形成的发生率为形成的发生率为3535-40-40% %。 肾动脉栓塞肾动脉栓塞 脑栓塞脑栓塞 肺栓塞肺栓塞 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 下肢深动、静脉栓塞下肢深动、静脉栓

31、塞 血栓形成血栓形成 o血栓形成及栓塞血栓形成及栓塞: :膜性肾病肺栓塞发生率为膜性肾病肺栓塞发生率为11%11%，肾静，肾静 脉血栓形成的发生率为脉血栓形成的发生率为40%40%。 o血浆白蛋白血浆白蛋白20g/L20g/L的高危患者应常规使用抗血小板和的高危患者应常规使用抗血小板和 抗凝药物。抗凝药物。 血栓栓塞形成机制血栓栓塞形成机制 临床表现临床表现 o 急性血管栓塞表现急性血管栓塞表现 肾梗塞肾梗塞- -剧烈腰、腹或背部疼痛，蛋剧烈腰、腹或背部疼痛，蛋 白尿血尿，酶学升高；肺栓塞白尿血尿，酶学升高；肺栓塞- -剧烈胸痛，呼吸困难甚剧烈胸痛，呼吸困难甚 至呼吸衰竭；脑栓塞至呼吸衰竭；脑

32、栓塞- -神志改变，偏瘫等。神志改变，偏瘫等。 o 肾功能恶化肾功能恶化 o 高血压高血压 急性肾动脉栓塞时，肾缺血肾素释放而致血压急性肾动脉栓塞时，肾缺血肾素释放而致血压 升高。升高。 诊断诊断 o 膜性肾病的基础病史膜性肾病的基础病史 o 突发血管栓塞的临床表现和体征突发血管栓塞的临床表现和体征 o 辅助检查，特别是影像学检查如辅助检查，特别是影像学检查如B B超、超、CT/CTACT/CTA、MRIMRI、 DSADSA 治疗治疗 o 溶栓治疗：溶栓治疗：链激酶、尿激酶，于血栓、栓塞发生在链激酶、尿激酶，于血栓、栓塞发生在3-63-6 小时之内给药，溶解血凝块，保护脏器功能。小时之内给药

33、，溶解血凝块，保护脏器功能。 o 抗凝治疗：抗凝治疗：肝素、华法令肝素、华法令 o 对症治疗对症治疗 o 必要时外科手术及介入治疗必要时外科手术及介入治疗 预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗 oIMNIMN静脉栓塞和自发性血栓形成的风险似乎比其它类型的肾病综合静脉栓塞和自发性血栓形成的风险似乎比其它类型的肾病综合 征更大，例如深静脉血栓和肺动脉栓塞。征更大，例如深静脉血栓和肺动脉栓塞。 o目前尚没有目前尚没有IMNIMN预防性抗凝治疗的临床随机对照试验，关于用华法预防性抗凝治疗的临床随机对照试验，关于用华法 令对令对IMNIMN和重症肾病综合征患者进行预防性抗凝的的证据很少。和重症肾病综合征患者进行

34、预防性抗凝的的证据很少。 o根据根据MarkovMarkov预期效益和风险模型，当血清白蛋白浓度预期效益和风险模型，当血清白蛋白浓度2.0-2.5 2.0-2.5 g/dl (20-25 g/l)g/dl (10 g/d; 10 g/d; BMI 35 kg/m; BMI 35 kg/m; 有血栓栓塞病史；有血栓栓塞病史； 有血栓栓塞家族史；有血栓栓塞家族史； 充血性心力衰竭充血性心力衰竭NYHA III NYHA III 或或 IVIV级；级； 近期腹部或骨科手术史；近期腹部或骨科手术史； 长期制动。长期制动。 预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗 o以华法令治疗应预先用足够剂量的肝素以华法令治疗应

35、预先用足够剂量的肝素(fractionated or (fractionated or unfractionated)unfractionated)进行短时诱导，以使凝血时间进行短时诱导，以使凝血时间(clotting time)(clotting time) 延长。延长。 o如果肾功能受损，如果肾功能受损，fractionatedfractionated肝素剂量要做适当调整。肝素剂量要做适当调整。 o由于对口服和注射用抗凝剂使用的经验不足，尚不能对预防性抗由于对口服和注射用抗凝剂使用的经验不足，尚不能对预防性抗 凝的应用作出建议。获得最佳效益的预防性抗凝所需的持续时间凝的应用作出建议。获得最

36、佳效益的预防性抗凝所需的持续时间 也不得而知，但只要患者仍有肾病表现，血清白蛋白也不得而知，但只要患者仍有肾病表现，血清白蛋白3.0 g/dl 3.0 g/dl (30 g/l)(30 g/l)，继续进行抗凝治疗应该是合理的。，继续进行抗凝治疗应该是合理的。 预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗 o建议建议IMNIMN肾病综合征患者，伴显著血清白蛋白减少肾病综合征患者，伴显著血清白蛋白减少(2.5 g/dl (2.5 g/dl 25 g/l)25 g/l)和有血栓形成的高危因素时，口服华法令预防性抗凝和有血栓形成的高危因素时，口服华法令预防性抗凝 治疗治疗 膜性肾病危险分级治疗膜性肾病危险分级治疗 o

37、低度危险患者：低度危险患者：肾功能正常，肾功能正常，6 6个月内蛋白尿个月内蛋白尿4g/24h4g/24h4g/24h，但，但 8g/24h8g/24h8g/24h。对。对 于高度危险患者要视情况应用免疫抑制剂。于高度危险患者要视情况应用免疫抑制剂。 膜性肾病膜性肾病预后预后 o据报道，膜性肾病的肾存活率，据报道，膜性肾病的肾存活率，5 5年为年为86%86%，1010年为年为 65%65%，1515年为年为59%59%。 o约约1/31/3的膜性肾病患者能自然缓解。的膜性肾病患者能自然缓解。 结语结语 o 膜性肾病是膜性肾病是老年老年肾脏病肾脏病的的常见常见肾脏病病理类型，肾脏病病理类型，起

38、病隐起病隐 匿，诊断易忽视。匿，诊断易忽视。 o 老年老年膜性肾病膜性肾病有有若干原因导致难治，治疗过程应若干原因导致难治，治疗过程应根据病根据病 人的实际病情选择治疗人的实际病情选择治疗方案及剂量，防治并发症。方案及剂量，防治并发症。 o 血栓栓塞是膜性肾病常见并发症，严重影响病人预后，血栓栓塞是膜性肾病常见并发症，严重影响病人预后， 需要临床医生重视防治需要临床医生重视防治。 o KDIGOKDIGO指南可指导临床医生更好掌握膜性肾病诊治，但指南可指导临床医生更好掌握膜性肾病诊治，但 尚无针对尚无针对老年老年膜性肾病膜性肾病诊治的诊治的指南，需要指南，需要强调个体化治强调个体化治 疗和综合

39、性治疗疗和综合性治疗。 老年人肾脏的生理变化与特点老年人肾脏的生理变化与特点 o 生理特点：生理特点： 肾脏实质减少：肾小球、肾小管数目减少。肾脏实质减少：肾小球、肾小管数目减少。 肾小球、肾小管基底膜增厚。肾小球、肾小管基底膜增厚。 肾小动脉硬化，血管内膜增厚。肾小动脉硬化，血管内膜增厚。 o 值得注意的问题：值得注意的问题： 老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾老年肾病综合征经常被高血压、血管功能不全等固有疾 病所掩盖，故早期难以发现。病所掩盖，故早期难以发现。 老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治老年肾病综合征患者并发症较重，且病程迁延，难以治 愈。愈。 使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。使得老年肾脏病有较为独特的发病特点。 膜性肾病分类膜性肾病分类 首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。 膜性肾病（膜性肾病（membranous nephropathy, MN） 特发性特发性/原发性（原发性（idiopathic membranous nephropathy, IMN） 继发性（继发性（secondary membranous nephrop