老年患者行髋关节置换术的麻醉

1、主诉：主诉： 患者，女，82y，因“外伤后致左髋部疼痛 ，活动受限4天”于2012年7月24日入院。 既往史：既往史： 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认腰 椎外伤及疾病史，否认脑血管疾病及神经系统 病史。 病病 历历 摘摘 要要 查体：查体： 体温：36.4，血压：130/70mmHg，心率： 86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高： 150cm，体重：53kg。 患者平卧，患肢抬高体位，双眼睑未见苍白， 未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音， 心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。 病病 历历 摘摘 要要 实验室检查：实验室检查： 电解质 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能

2、 尿常规 病病 历历 摘摘 要要 未见明显异常 辅助检查：辅助检查： 心电图：窦性心律伴频发室性早搏，T波异常，心率：89bpm 超声心动图：左房增大，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流（ 轻度），肺动脉高压（轻度）PASP:43mmHg，左室舒张功能减退 ，LVEF75% 胸片：双肺心膈未见明显异常 肺功能：通气功能正常 下肢血管彩超：左小腿肌间静脉血栓形成 病病 历历 摘摘 要要 诊疗经过：诊疗经过： 入院后完善术前相关检查，诊疗经过：患者 摔伤入院后，积极完善术前检查，给予低分子肝素 4100iu，Qd，皮下注射，预防DVT，最后一次于 2012年7月26日7AM注射。入院后请心内科会诊，会

3、 诊意见指出：患者无任何不适症状，暂不予特殊处 理。 病病 历历 摘摘 要要 诊断：诊断： 左股骨颈骨折 左小腿肌间静脉血栓 拟行手术拟行手术： 左侧全髋置换术 病病 历历 摘摘 要要 病例特点 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 抗凝治疗与椎管内麻醉及术后镇痛 本例手术的特点本例手术的特点 创伤大、出血多、多见于老年人、 脂肪 栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反应 本例患者的特殊性本例患者的特殊性 合并肌间静脉血栓 术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安 全的椎管内阻滞方法。 至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治 疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内 阻滞（穿刺、置管或拔管

4、）。 术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰 ，应避免施行椎管内阻滞。 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术后需用低分子量肝素预防血栓形成的 患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且 导管拔除2小时以上，方可开始应用低分 子量肝素。 拟行椎管内麻醉 术后镇痛采用静脉镇痛 1 1、多见于老年人：、多见于老年人： 老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内穿刺 操作困难。 此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩散， 造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、小剂量、慢 速给药，控制平面不超过T8。 合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能减退 ，代偿能力下降。 全髋置换术的麻醉特点

5、全髋置换术的麻醉特点 2、手术特点手术特点： 出血多、创伤大：术中行髋臼及股骨上端 髓腔扩大时失血较多。 术中有时要作肢体内收，内旋等操作，需 要麻醉效果完善。 需运用骨粘合剂( (骨水泥骨水泥)，即在骨髓腔内 填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高 人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛 ，有利于病人早期活动和功能恢复。 全髋置换术的麻醉特点全髋置换术的麻醉特点 骨水泥植入综合征骨水泥植入综合征 (bone cement implantation syndrome, BCIS) (bone cement implantation syndrome, BCIS) 骨水泥植入所引起的一系列临床症状，

6、包括低血 压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动 脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作 等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心 跳骤停的发生率为0.5%10%，而BCIS导致的死亡 率为0.6%1.0%。 BCIS的高危因素： 高龄女性。服用激素。髋部骨折。术前 伴有心血管疾病。骨恶性肿瘤。 2、手术特点手术特点： 假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪 和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸 循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE 都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时 更为显著。 小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓 子可阻塞右室流出道

7、，导致右心衰、低血压和心脏停搏。 患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及 意识改变等等。 全髋置换术的麻醉特点全髋置换术的麻醉特点 应对措施应对措施 早期适当扩容、适当补液，必要时输血早期适当扩容、适当补液，必要时输血 注意长时间手术体温变化，加强保温注意长时间手术体温变化，加强保温 严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，严密监测循环、呼吸及患者的意识变化， 增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活 性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。 合并左小腿的肌间静脉血栓 是否需放置静脉滤网？ 本例患者的特殊性本例患者的特

8、殊性 由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率为0%-30%，单纯肌间静脉血栓 形成后未获及时治疗，有20%病人其血栓向近侧扩展而影响主干静脉 , 甚至沿腘静脉扩展至同侧髂静脉，血栓脱落造成肺栓塞, 导致严 重并发症。 胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓通常合并腘静脉以上深静脉血栓 ，更易导致肺栓塞。 由于肌静脉位于肌肉深部,正常人下肢活动时肌肉收缩,可挤压肌间 静脉,促进血液回流,所以仅因为外伤或手术后卧床造成肌间血栓形 成者可在恢复日常活动后自愈。 血液高凝状态、不明原因肌间静脉血栓或合并有下肢其他深静脉血 栓形成者,常合并血液高凝状态,则应及时进行抗凝、溶栓等治疗。 本例患者的特殊性本例患者的特殊性

9、 IVCF 置入术的适应证 绝对适应证： 1已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者 有下述情况之一者：存在抗凝治疗禁忌证者； 抗凝治疗 过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉 栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。 2 肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。 3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。 4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。 5 急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓清除者 。 本例患者的特殊性本例患者的特殊性 相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。 1 .严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成 ，包括：闭合性颅脑损伤；

10、脊髓损伤；下肢多发性 长骨骨折或骨盆骨折等。 2. 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。 3. 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。 4. 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者 。 5. 高龄、长期卧床伴高凝血状态。 本例患者的特殊性本例患者的特殊性 合并左小腿的肌间静脉血栓 是否需放置静脉滤网？ 本例患者的特殊性本例患者的特殊性 主诉：主诉： 患者，女，82y，因“外伤后致左髋部疼痛 ，活动受限4天”于2012年7月24日入院。 既往史：既往史： 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认腰 椎外伤及疾病史，否认脑血管疾病及神经系统 病史。 病病 历历 摘摘 要要 麻醉方式的选择麻醉方式的选

11、择 术后需用低分子量肝素预防血栓形成的 患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且 导管拔除2小时以上，方可开始应用低分 子量肝素。 拟行椎管内麻醉 术后镇痛采用静脉镇痛 1 1、多见于老年人：、多见于老年人： 老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内穿刺 操作困难。 此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩散， 造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、小剂量、慢 速给药，控制平面不超过T8。 合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能减退 ，代偿能力下降。 全髋置换术的麻醉特点全髋置换术的麻醉特点 应对措施应对措施 早期适当扩容、适当补液，必要时输血早期适当扩容、适当补液，必要时输血 注意长时间手术体温变化，加强保温注意长时间手术体温变化，加强保温 严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，严密监测循环、呼吸及患者的意识变化， 增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活 性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。 相对适应证：主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。 1 .严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成