职院护理课程肾病综合症的护理

1、 病人，女，病人，女，1818岁，颜面浮肿岁，颜面浮肿8 8天，全身凹陷性水肿天，全身凹陷性水肿3 3天入院。天入院。 检查：检查：T36.2T36.2，P92P92次次/ /分，分，R25R25次次/ /分，分，BP150/95 mmHgBP150/95 mmHg，血，血 浆蛋白浆蛋白20g/L20g/L，尿蛋白，尿蛋白+，血胆固醇，血胆固醇18.8mmol/L18.8mmol/L。 初步诊断：原发性肾病综合征。初步诊断：原发性肾病综合征。 病例导入 病例导入 结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人： 1.1.为什么诊断该病人是原发性肾病综合征？为什么诊断该病人是原发性肾病综合征

2、？ 2.2.本病血浆蛋白、尿蛋白、血胆固醇高本病血浆蛋白、尿蛋白、血胆固醇高 还是低？还是低？ 3.3.本病为什么有全身凹陷性水肿？本病为什么有全身凹陷性水肿？ 概概 述述 肾病综合征肾病综合征 指由于各种肾脏疾病所引起的，具有指由于各种肾脏疾病所引起的，具有“三高一低三高一低” （大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症） 临床特征的一组综合征。临床特征的一组综合征。 一一. .病因和发病机制病因和发病机制 1.1.原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：原发于肾脏本身的肾小球疾病。原发于肾脏本身的肾小球疾病。 2.2.继发性肾病综合征：继发性

3、肾病综合征：继发于全身性或其他系统疾病。继发于全身性或其他系统疾病。 引起原发性肾病综合征的各种肾小球常见疾病均为免引起原发性肾病综合征的各种肾小球常见疾病均为免 疫介导性炎症所致肾损害。疫介导性炎症所致肾损害。 （一）病因（一）病因 （二）发病机制（二）发病机制 肾脏疾病肾脏疾病 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加 大量蛋白尿大量蛋白尿 低白蛋白血症低白蛋白血症高度水肿高度水肿 刺激肝脏增加脂蛋白合成。刺激肝脏增加脂蛋白合成。 脂蛋白分解、利用减少脂蛋白分解、利用减少 高脂血症高脂血症 1 1、“三高一低三高一低” 大量蛋白尿大量蛋白尿：24h24h尿蛋白定量大于尿蛋白定量大于3.

4、5g3.5g。 低白蛋白血症低白蛋白血症：血浆清蛋白低于血浆清蛋白低于30g/L30g/L。 高度水肿高度水肿: : 最常见症状。水肿部位常随体位而移动最常见症状。水肿部位常随体位而移动。 高脂血症：高脂血症：其中胆固醇增高最明显。其中胆固醇增高最明显。 2 2、并发症、并发症 （1 1）感染：最主要的并发症。）感染：最主要的并发症。 （2 2）血栓及栓塞）血栓及栓塞 （3 3）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化 （4 4）急性肾衰竭）急性肾衰竭 并发症并发症 感染感染 与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和 细胞毒药物治疗有关。细胞毒药物治疗有关。

5、是疾病复发、激素抵抗的重要原因。是疾病复发、激素抵抗的重要原因。 常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。 并发症并发症 血栓和栓塞血栓和栓塞-高凝状态高凝状态 血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管 内血栓，内血栓，肾静脉肾静脉血栓形成最常见血栓形成最常见 。 急性肾衰竭急性肾衰竭 有效循环血量不足致肾血流量下降所致。有效循环血量不足致肾血流量下降所致。 5050岁以上病人多见。岁以上病人多见。 并发症并发症 三、检查及诊断三、检查及诊断 1 1、检查、检查 (1)(1)尿液检查尿液检查 尿蛋白尿定性尿蛋白尿定性+， 24

6、24小时尿蛋白定量测定小时尿蛋白定量测定3.5g/d3.5g/d (2)(2)血液检查血液检查 血清白蛋白低于血清白蛋白低于30g/L30g/L (3)(3)肾功能检查肾功能检查 (4)(4)肾肾B B超检查超检查 (5)(5)肾活检病理检查肾活检病理检查 明确病理类型、指导治疗及判断预后明确病理类型、指导治疗及判断预后 2 2、诊断、诊断 大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症 ( (排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征) ) 四、治疗要点四、治疗要点 （一）一般治疗（一）一般治疗 主要是休息饮食，具体见护理措施。主要是休息饮食，具体见护理措施。 （

7、二）主要治疗（二）主要治疗 1 1糖皮质激素糖皮质激素 2 2细胞毒药物细胞毒药物 3 3环孢素环孢素 （三）对症治疗（三）对症治疗 利尿、减少尿蛋白、抗感染、防治血栓和栓塞。利尿、减少尿蛋白、抗感染、防治血栓和栓塞。 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 常用护理诊断常用护理诊断 体液过多体液过多 与低蛋白血症有关。与低蛋白血症有关。 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。 有感染的危险有感染的危险 与营养不良和应用免疫抑制剂有关。与营养不良和应用免疫抑制剂有关。 护理目标护理目标 病人水肿程度减轻或消失病人水肿程

8、度减轻或消失 病人机体需要得到满足使营养状况改善病人机体需要得到满足使营养状况改善 不发生感染不发生感染。 护理措施护理措施 体液过多体液过多 饮食和生活护理饮食和生活护理（低盐饮食、半坐体位、限制活动）（低盐饮食、半坐体位、限制活动） 观察病情观察病情（水肿及伴随症状、腹围、出入量）（水肿及伴随症状、腹围、出入量） 遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应（电解质紊乱）。（电解质紊乱）。 用药护理 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 n免疫抑制治疗使用的免疫抑制治疗使用的时机时机、剂量剂量、疗程疗程 是治疗原发性肾病综合征的关键。是治疗原发性肾病综合征的关键。 糖皮质激

9、素糖皮质激素 细胞毒药物细胞毒药物 环孢素环孢素A 免疫抑制治疗免疫抑制治疗-肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抑制炎症与免疫反应（主要治疗）抑制炎症与免疫反应（主要治疗） 治疗原理：治疗原理：抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。 应用原则：应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。起始足量、缓慢减药、长期维持。 病例选择：病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。微小病变型肾病（疗效最好）。 疗效观察：疗效观察：用药用药6-8W6-8W，尿蛋白减少或转（）。，尿蛋白减少或转（）。 完全缓解、部分缓解、无缓解。完全缓解、部分缓解、无缓解。 免疫抑制治疗免疫抑制治疗-肾上腺

10、糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 治疗要点治疗要点 激素敏感型：用药激素敏感型：用药12W12W内内NSNS缓解。缓解。 用药用药激素依赖型：激素减量到一定程度即复发激素依赖型：激素减量到一定程度即复发。 激素抵抗型：激素治疗无效激素抵抗型：激素治疗无效。 免疫抑制治疗免疫抑制治疗-细胞毒药物细胞毒药物 环磷酰胺环磷酰胺 非首选和单独应用。非首选和单独应用。 与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。 环孢素环孢素A A 用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。 激素与细胞毒药物的注意事项激素与细胞毒药物的注意事项 1

11、.1.观察疗效与副作用，肝肾毒性、高血压、高血钾等。观察疗效与副作用，肝肾毒性、高血压、高血钾等。 2.2.口服激素药物应在饭后服用。口服激素药物应在饭后服用。 3.3.长期服用者用补充钙和维生素长期服用者用补充钙和维生素D D。 4.4.使用使用CTXCTX时，让病人多饮水，加速药物从尿中排泄。时，让病人多饮水，加速药物从尿中排泄。 5.CTX5.CTX可引起骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎等，应可引起骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎等，应 提高警惕提高警惕 。 防治并发症防治并发症 感染：感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。 血栓及栓塞：血栓及栓塞：肝素、

12、双嘧达莫或肝素、双嘧达莫或ASAASA。 急性肾衰竭：急性肾衰竭：血液或腹膜透析。血液或腹膜透析。 中药中药 雷公藤多甙：雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。减少尿蛋白，与激素合用。 黄芪：黄芪：减少尿蛋白。减少尿蛋白。 利尿剂注意事项利尿剂注意事项 1.1.观察其效果及不良反应。观察其效果及不良反应。 2.2.注意观察血容量变化而出现的症状。注意观察血容量变化而出现的症状。 3.3.注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足。注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足。 4.4.少尿的病人慎用渗透性利尿剂。少尿的病人慎用渗透性利尿剂。 5.5.输注血浆制品不可过多过频，以免损害肾功能，影响激输注血浆制品

13、不可过多过频，以免损害肾功能，影响激 素的疗效素的疗效。 护理措施护理措施-营养失调营养失调 饮食护理和指导饮食护理和指导 高热量、高维生素、优质蛋白、不饱和脂肪酸、低盐。高热量、高维生素、优质蛋白、不饱和脂肪酸、低盐。 定期检测有关项目定期检测有关项目 血清蛋白、尿蛋白。血清蛋白、尿蛋白。 肾病综合征饮食原则肾病综合征饮食原则 高热量高热量、多种、多种维维生生素及微量元素素及微量元素、低脂低盐低脂低盐的饮食。的饮食。 蛋白质：蛋白质：正常量的优质蛋白，每日每公斤体重正常量的优质蛋白，每日每公斤体重1g1g； 热量：热量：每日每公斤体重不少于每日每公斤体重不少于30-35kcal30-35kc

14、al； 肾病综合征饮食原则肾病综合征饮食原则 脂肪脂肪：少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃：少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃 富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如植物油和鱼油，以及富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如植物油和鱼油，以及 富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类等。富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类等。 低盐：低盐：水肿时限制钠盐，高度水肿且少尿时要控制饮水。水肿时限制钠盐，高度水肿且少尿时要控制饮水。 补给多种维生素及微量元素。补给多种维生素及微量元素。 护理措施护理措施-预防感染预防感染 密切观察病情密切观察病情（不同部位感染的症状和体征）（不同部位感染的症状和体征） 加强护

15、理加强护理（皮肤、口腔）（皮肤、口腔） 预防交叉感染预防交叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖）（环境卫生、减少探视、注意保暖） 适当锻炼适当锻炼（增强抵抗力）。（增强抵抗力）。 保健指导保健指导 遵医嘱长期服药遵医嘱长期服药 定期复诊定期复诊 避免劳累和感染避免劳累和感染 加强营养加强营养 适当体育锻炼适当体育锻炼 病情变化及时就诊病情变化及时就诊 影响预后的因素：影响预后的因素： （1 1）病理类型：病理类型：肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预 后较差。后较差。 （2 2）临床表现：临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提 示

16、预后较差。示预后较差。 （3 3）激素敏感性：激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。敏感者预后较好，抵抗者预后差。 （4 4）并发症：并发症：反复感染引起复发者预后差。反复感染引起复发者预后差。 原发性肾病综合症主要表现为原发性肾病综合症主要表现为“三高一低三高一低”（大量蛋白尿、（大量蛋白尿、 低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）。低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症）。 治疗以激素、烷化剂、利尿为主。治疗以激素、烷化剂、利尿为主。 护理主要是饮食、皮肤护理。护理主要是饮食、皮肤护理。 避免劳累和感染是最重要的健康教育内容。避免劳累和感染是最重要的健康教育内容。 课堂小结课堂小结 病人，女，病

17、人，女，1818岁，颜面浮肿岁，颜面浮肿8 8天，全身凹陷性水肿天，全身凹陷性水肿3 3天入院。天入院。 检查：检查：T36.2T36.2，P92P92次次/ /分，分，R25R25次次/ /分，分，BP150/95 mmHgBP150/95 mmHg，血，血 浆蛋白浆蛋白20g/L20g/L，尿蛋白，尿蛋白+，血胆固醇，血胆固醇18.8mmol/L18.8mmol/L。 初步诊断：原发性肾病综合征。初步诊断：原发性肾病综合征。 病例导入 概概 述述 肾病综合征肾病综合征 指由于各种肾脏疾病所引起的，具有指由于各种肾脏疾病所引起的，具有“三高一低三高一低” （大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿

18、、高脂血症）（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症） 临床特征的一组综合征。临床特征的一组综合征。 1.1.原发性肾病综合征：原发性肾病综合征：原发于肾脏本身的肾小球疾病。原发于肾脏本身的肾小球疾病。 2.2.继发性肾病综合征：继发性肾病综合征：继发于全身性或其他系统疾病。继发于全身性或其他系统疾病。 引起原发性肾病综合征的各种肾小球常见疾病均为免引起原发性肾病综合征的各种肾小球常见疾病均为免 疫介导性炎症所致肾损害。疫介导性炎症所致肾损害。 （一）病因（一）病因 （二）发病机制（二）发病机制 肾脏疾病肾脏疾病 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加 大量蛋白尿大量蛋白尿 低白蛋白血症低白蛋白血症高度水肿高度水肿 刺激肝脏增加脂蛋白合成。刺激肝脏增加脂蛋白合成。 脂蛋白分解、利用减少脂蛋白分解、利用减少 高脂血症高脂血症 2 2、诊断、诊断 大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、