神经外科ICU病人鼻饲的管理

1、神经外科神经外科ICUICU病人鼻饲的管理病人鼻饲的管理 神经外科神经外科 李元君李元君 2 应激状态：严重创伤、外科手术等应激状态：严重创伤、外科手术等 代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少 交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放 胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加 胰岛素、生长激素减少胰岛素、生长激素减少 神经外科神经外科 ICUICU病人病人 代谢特点代谢特点 葡萄糖利用受限葡萄糖利用受限 脂肪氧化加速脂肪氧化加速 负氮平衡负氮平衡:分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢 为什么要进行营养支持为什么

2、要进行营养支持？ Company Logo 3 4 意识障碍、高分解代谢状态意识障碍、高分解代谢状态 迷走神经、舌咽神经受累迷走神经、舌咽神经受累 导致患者饮水呛咳、吞咽困难导致患者饮水呛咳、吞咽困难 神经神经 外科外科 营养营养 支持支持 对象对象 颅颅 内内 肿肿 瘤瘤 脑血管疾病脑血管疾病 重型颅脑损伤重型颅脑损伤 意识障碍、高分解代谢状态意识障碍、高分解代谢状态 哪些病人需要营养支持哪些病人需要营养支持？ 5 Diagram 肠内营养肠内营养 (EN)(EN) 通过喂养通过喂养 管经胃肠管经胃肠 道途径道途径 营养支持营养支持 肠外营养肠外营养 (PN)(PN) 通过外周或通过外周或

3、中心静脉中心静脉 途径途径 6 Diagram 机械屏障机械屏障 肠粘膜屏障肠粘膜屏障 化学屏障化学屏障 生物屏障生物屏障 免役屏障免役屏障 7 肠内营养的优点肠内营养的优点 刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收 保护胃肠保护胃肠 粘膜屏障，粘膜屏障， 减少致病减少致病 菌定植和菌定植和 细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面， 提高免疫功能提高免疫功能 预防感染预防感染 方法简便，实施方法简便，实施 安全，价格较低安全，价格较低 肠内肠内 营养营养 8 “If the gut works

4、, use it”“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172 Moore.Ann Surg.1992.216:172 营养支持模式营养支持模式 9 何何 时时 开开 始始 营养支持？营养支持？ 神经外科昏迷的危重病人神经外科昏迷的危重病人, ,营养支持在整个治疗中亦十分关营养支持在整个治疗中亦十分关 键。我们认为键。我们认为, ,其中两点极为重要，一是早期其中两点极为重要，一是早期( (发病后发病后48-72h) 48-72h) 即给予即给予EN ;EN ;二是合理分配不同时期的能量供给二是合理分配不同时期的能量供给, ,即应激

5、期即应激期( (发病发病 后后7 7天内天内) ) 适量减少葡萄糖的供给适量减少葡萄糖的供给, ,使用呼吸机病人脱机期间应使用呼吸机病人脱机期间应 避免过度的热量摄入。本组资料表明避免过度的热量摄入。本组资料表明, ,合理的营养支持治疗合理的营养支持治疗, ,既既 保证了机体所必需的营养物质保证了机体所必需的营养物质, ,还能防治还能防治PNPN治疗所致医源性免疫治疗所致医源性免疫 抑制等并发症的发生抑制等并发症的发生, ,对病人的恢复起到关键性的作用。对病人的恢复起到关键性的作用。 - -万海涛，路红社万海涛，路红社, , 平君平君. .营养支持治疗在神经外科危重病人营养支持治疗在神经外科危

6、重病人 中的合理应用中的合理应用. .肠外与肠内营养，肠外与肠内营养，20032003（1010）：）：141-143141-143 10 肠内营养肠内营养-护理是关键护理是关键 u国内外文献国内外文献, ,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见见，有，有 报道腹胀报道腹胀、腹泻发生达、腹泻发生达46%46%； u误吸和返流的发生率有误吸和返流的发生率有11.5%11.5%； u出现并发症后，不敢再用肠内营养；出现并发症后，不敢再用肠内营养； u护理上增加了一些相关器械的护理工作；护理上增加了一些相关器械的护理工作； 11 肠内营养途径选择肠内营养途径选择 经经 鼻鼻

7、- - 胃胃 管管 途途 径径 1 经经 鼻鼻 空空 肠肠 管管 途途 径径 2 经经 皮皮 内内 镜镜 下下 胃胃 造造 口口 (PEG)(PEG) 3 术术 中中 胃胃 或或 空空 肠肠 造造 口口 5 经经 皮皮 内内 镜镜 下下 空空 肠肠 造造 口口(PEJ)(PEJ) 4 12 鼻饲法是经导鼻饲法是经导 管经鼻腔插入管经鼻腔插入 胃内从管内灌胃内从管内灌 注流质食物、注流质食物、 水分和药物水分和药物 的方法的方法, ,以维以维 持患者营养和持患者营养和 治疗的需要治疗的需要. . 定定 义义 上消化道出血上消化道出血 食管静脉曲张食管静脉曲张 鼻腔、食管手鼻腔、食管手 术的病人术

8、的病人 禁忌症禁忌症 不能经口进食不能经口进食 者，如昏迷、者，如昏迷、 吞咽困难，口吞咽困难，口 腔疾患，手术腔疾患，手术 后或肿瘤，食后或肿瘤，食 管狭窄，早产管狭窄，早产 婴或病情危重婴或病情危重 的婴幼儿，及的婴幼儿，及 拒绝进食者。拒绝进食者。 适应症适应症 鼻鼻 饲饲 法法 13 饮食方式饮食方式 饮食种类饮食种类 饮食温度饮食温度 饮食速度饮食速度 饮食总量饮食总量 准备准备 工作工作 留置留置 胃管胃管 鼻饲鼻饲 饮食饮食 核对核对 评估评估 鼻鼻 饲饲 技技 术术 双人核对医嘱双人核对医嘱 核对腕带信息核对腕带信息 评估患者病情评估患者病情 做好解释工作做好解释工作 病人准备

9、病人准备 用物准备用物准备 护士准备护士准备 环境准备环境准备 再次核对再次核对- -正正 确体位确体位- -保护保护 床单位床单位- -鼻腔鼻腔 准备准备- -标记胃标记胃 管管- -润滑胃管润滑胃管- - 插入胃管插入胃管- -确确 认胃管认胃管- -固定固定 14 橡胶胃管橡胶胃管 不抗酸易腐蚀不抗酸易腐蚀 易损坏弹性差易损坏弹性差 管壁厚管腔小管壁厚管腔小 有异味质量重有异味质量重 每周更换每周更换 塑料胃管塑料胃管 聚氯乙烯，聚氯乙烯，PVCPVC 管道柔软易曲管道柔软易曲 长期放置管道变硬长期放置管道变硬 可能含有致癌物可能含有致癌物 每周更换每周更换 硅胶胃管硅胶胃管 质地轻管壁

10、薄质地轻管壁薄 弹性好无异味弹性好无异味 柔软易曲柔软易曲 对机体刺激性小对机体刺激性小 管道通明便于观察管道通明便于观察 3-53-5周更换周更换 导丝胃管导丝胃管 聚氨酯聚氨酯 细、软、易曲细、软、易曲 生物相容性好生物相容性好 耐胃酸腐蚀耐胃酸腐蚀 管壁薄但很结实管壁薄但很结实 价格较贵价格较贵 90-18090-180天更换天更换 胃胃 管管 材材 质质 15 正正 确确 体体 位位 为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕 平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入 14-16CM(

11、14-16CM(会厌部会厌部) )时时, ,再用手托起患者头部再用手托起患者头部, ,使下颌靠近使下颌靠近 胸骨柄胸骨柄, ,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁 滑行，然后徐徐插入所需长度。滑行，然后徐徐插入所需长度。 16 鼻鼻 腔腔 准准 备备 17 标标 记记 胃胃 管管 鼻尖经耳垂鼻尖经耳垂 至剑突的距离至剑突的距离 前额发际至前额发际至 剑突的距离剑突的距离 18 标标 记记 胃胃 管管 胃管全长胃管全长- -CM, CM,上面有上面有- -个刻度 个刻度 第一刻度第一刻度45CM,45CM,表示胃管达表示胃管达贲门贲门 第二刻度第二刻度

12、55CM,55CM,表示胃管进表示胃管进胃体胃体 第三刻度第三刻度65CM,65CM,表示胃管进入表示胃管进入幽门幽门 第四刻度第四刻度75CM,75CM,表示胃管进入表示胃管进入十二指肠十二指肠 当胃管插入至当胃管插入至55-65 cm55-65 cm时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端 已达空肠，可使食物返流率明显降低。已达空肠，可使食物返流率明显降低。 HU DM, YANG BY, HU DM, YANG BY, ZHANG Y. Care to prevent complications of nasal ZHANG Y. Care to prevent

13、complications of nasal feeding J. Journal of Practical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinesefeeding J. Journal of Practical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinese 19 润润 滑滑 胃胃 管管 润滑胃管前端润滑胃管前端15-20CM15-20CM正确吗正确吗? ? 咽与食管交界的环状软骨水平处咽与食管交界的环状软骨水平处 平气管分叉平气管分叉 水平处水平处 食管通过膈食管通过膈 食管裂孔处食管裂孔处 蔡爱敏等研究表明通过蔡爱敏等研究表明通过 改变胃管的润滑

14、长度，改变胃管的润滑长度， 大大提高了插管成功率大大提高了插管成功率 - -蔡爱敏蔡爱敏. .胃管润滑长胃管润滑长 度对插胃管的影响度对插胃管的影响. . 中华现代护理学杂志中华现代护理学杂志, , 2005(20): 1895-1896 2005(20): 1895-1896 20 插插 入入 胃胃 管管 动作轻柔动作轻柔, ,缓慢缓慢, ,注意注意3 3个个“狭窄狭窄” 21 注注 意意 事事 项项 u恶心、呕吐恶心、呕吐 暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸 u呛咳、呼吸困难、紫绀呛咳、呼吸困难、紫绀 提示误入气管立即拔出，休息片刻重插提示误入气管立即拔出，休息片刻重

15、插 u插入不畅插入不畅 检查胃管是否盘在口中检查胃管是否盘在口中 u颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高, ,甚至脑疝。因此插甚至脑疝。因此插 胃管前要了解患者颅内压情况胃管前要了解患者颅内压情况, ,插管时间宜选择在采用降颅压措插管时间宜选择在采用降颅压措 施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。 22 错误的置管位置错误的置管位置 Methney, Meert 34:1007-1015Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015 43 u鼻饲前应确保胃

16、管位置正确鼻饲前应确保胃管位置正确, , 及时观察有无移位、脱出；及时观察有无移位、脱出； u鼻饲时床头抬高鼻饲时床头抬高30-4030-40, , 头偏向健侧；头偏向健侧； u鼻饲后应保持床头抬高鼻饲后应保持床头抬高30-60min30-60min，避免翻身、拍背、立即吸，避免翻身、拍背、立即吸 痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过 低导致食物逆流；低导致食物逆流； u有气管切开者有气管切开者, ,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔, , 吸吸 痰管不宜插入过深；痰管不宜插入过深；

17、误吸误吸的处理的处理 并发症并发症 44 机械性并发症机械性并发症-误吸误吸 并发症并发症 神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流 现象不易发现。因此，在临床上应密切观察，及时发现，及时现象不易发现。因此，在临床上应密切观察，及时发现，及时 处理。最简便的方法就是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质。处理。最简便的方法就是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质。 有报道，测定患者鼻饲有报道，测定患者鼻饲1 1、2 h2 h后口咽及气管分泌物胃蛋白酶后口咽及气管分泌物胃蛋白酶 含量，其含量为阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖仪测定痰含量，其含

18、量为阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖仪测定痰 中是否含糖，当数值超过中是否含糖，当数值超过11.1mmol/L11.1mmol/L时为阳性。一旦发现气时为阳性。一旦发现气 管内少量返流，可反复用生理盐水，每次管内少量返流，可反复用生理盐水，每次5-10ml5-10ml气套管内注气套管内注 入，入，2-3min2-3min后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者 咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及时吸净。咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及时吸净。 大量返流误吸可造成患者窒息，患者一旦出现呼吸困难等症状大量返流误吸可造成患者窒

19、息，患者一旦出现呼吸困难等症状 时，应立即取时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并 抽尽胃内容物，防止进一步返流抽尽胃内容物，防止进一步返流。 - -李勤李勤. .神经外科神经外科ICU ICU 病人鼻饲的管理病人鼻饲的管理. . 中国现代医学杂志，中国现代医学杂志， 20102010（2020） 2862-28642862-2864 45 机械性并发症机械性并发症-管道堵塞管道堵塞 原因：原因： 胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分 处理：处理： u采用低浓度肠内营养；采用低浓度肠内营养； u药品可采用研磨机器进行研磨