皮下脂肪增生的危害及临床干预-孙亚东

1、皮下脂肪增生的危害及临床干预 目 录 皮下脂肪增生患病率及其危害 1 2皮下脂肪增生的相关危险因素 3皮下脂肪增生干预研究与获益 脂肪代谢异常部位的胰岛素吸收： 胰岛素治疗中（被忽略）的问题？ Lutz Heinemann, Ph.D. 动态血糖监测系统 不仅显示患者在具体时刻的血糖情况， 还提供整体血糖情况 Medtronic 将胰岛素注入脂肪增生处 均值= 220 mg/dl; 标准差 = 66 mg/dl 胰岛素剂量 = 33 U/天 将胰岛素注入健康部位 均值= 155 mg/dl; 标准差 = 47 mg/dl 胰岛素剂量= 28 U/天 皮下脂肪增生的患病率 全球48% (2010

2、)1 西班牙64.4%（2013）2 中国31% (2010)1 中国53% (2014 )3 最低38%, 最高76% 4个研究中心（北京，南京，河南，重庆） 1. De Coninck C, et al. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey. J Diabetes. 2010 Sep;2(3):168-79. 2. Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence

3、and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53 3. Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 注射胰岛素的糖尿病患者其脂肪增生患病率、危险因 素及成本估计 430 门诊患者

4、177 名1型糖尿病患者 253名2型糖尿病患者 每位患者由研究护士检查 是否存在脂肪增生以及 是否使用了正确的注射部位轮换技术. Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53. 2/3 患者(64.4%) 患有脂肪增生，其中 1型糖尿病脂肪增生患病率72.3% 2型糖尿病脂肪增生患病率53.4%

5、 Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53. 脂肪增生 剂量类别有无 总剂量（平均IU/天）5641 1型糖尿病的总剂量5042 2型糖尿病的总剂量6241 脂肪增生危害：注射剂量增加 （西班牙研究：日均总剂量增加15IU） 增加增加15IU 增加增加21IU 增加增加 8IU Blanco

6、M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53. 脂肪增生危害：血糖控制不佳 （西班牙研究） 低血糖事件： 在发生脂肪增生的患者中，39.1% 有原因不明的低血 糖；而在未发生脂肪增生的患者中，该比例仅为5.9% （ p=0.03 ）。 血糖波动： 在发生脂肪增生的患者中， 49.1%有血糖波动；而在 未发生脂肪

7、增生的患者中，该比例仅为6.5% （ p=0.02 ）。 Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53. 西班牙患者 注射胰岛素 每日多用IU 的注射次数 每日总计多 用的IU 每年总计多用 的IU 年度财务影响 欧元* DM1139,50081,116,000407,340,0009,474,7

8、28 DM2634,0002113,314,0004,859,610,000113,034,529 总计773,50014,430,0005,266,950,000122,509,257 *假设西班牙每IU胰岛素的平均成本为0.02326欧元 脂肪增生危害：注射成本增加 （西班牙研究：1.22亿欧元） Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabet

9、es. 2013 Oct;39(5):445-53. 皮下脂肪增生中国研究 （2014年） Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 研究概述 研究目的：通过问卷调研结合患者查体，了解中国糖尿病药 物注射患者皮下脂肪增生的发病率及药物经济学影响 研究中心：北京，南京，郑州和重庆，共计4个研究中心 研究样本：401位患者 研究方法：通过

10、详细的问卷评估患者的糖尿病史，药物注射 史和注射技术，教育背景，收入等情况 所有受试者均检测HbA1c Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 皮下脂肪增生发生率 53.1%的受试者患有皮下脂肪增生(95% CI 48.2, 58.0%) 腹部 52.4% 大腿 15.5% 手臂 9.4% 臀部 0% 相比无脂肪增生的患者，有脂肪增

11、生的患者在以下方面存 在显著的差异： BMI, 糖尿病类型，针头重复使用率，针头的医保报销 政策，每日的注射次数，胰岛素日剂量， HbA1c Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 研究结果 P value (n=213) (n=188) Age,yrs(SD)0.65559.8(11.2)59.3(11.9) DurationDM

12、,yrs0.14512.4(7.7)11.3(6.8) Injection,yrs0.0696.2(5.0)5.4(4.0) BMI(kg/m2)0.000226.0(3.3)24.8(3.0) Gender(male)0.34052.1%47.3% HbA1c0.0038.2(1.8)%7.7(1.5)% TDD(Units)0.000138.1(20.1)27.1(14.3) TDD(U/kg)0.0010.54(0.28)0.41(0.21) PNreimburseYes0.000727.8%44.1% PNreuse(Yes)0.09696.7%93.1% Median#reuse0.

13、00313.0(14.0)7.5(11.5) LH：脂肪增生 Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 脂肪增生 剂量类别有无 总剂量（平均IU/天）3827 脂肪增生的危害： 胰岛素剂量增加，血糖控制不佳 Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, an

14、d Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 增加增加11 IU 尽管日均胰岛素剂量增加了1/3，脂肪增生患者的HbA1c 水平却比无脂肪增生的患者高出0.5% （P=0.003） u中国目前有胰岛素注射患者约840万1，有53.1%的患者有 脂肪增生2 u有脂肪增生的患者的日均胰岛素剂量要比无脂肪增生患者 平均高出11IU2 u参考中国胰岛素的平均价格，每年因为脂肪增生导致的胰 岛素浪费的金额高达38亿元！ 脂肪增生危害：增加中国医疗系统负担 1. IMS 20

15、14 data 2. Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD. 针头报销针头报销 针头无报针头无报 销销 P值值 部位轮换部位轮换141 (99.3) 246 (95.4)0.0332 针头重复使用针头重复使用 (%) 129 (90.9) 251 (97.3)0.0047 针头重复使用针头重复使用 次数次数 中位数(Q1,Q3) 7

16、 (3, 15) 12 (6, 20)0.0001 每日胰岛素剂每日胰岛素剂 量量 29.18 (13.72) 34.94 (20.25) 0.0269 LH患病率患病率 59 (41.3) 153 (59.1)0.0006 LH结节数量结节数量 1.5 (0.68) 2.7 (2.46)0.0001 针头报销患者有更好的注射习惯针头报销患者有更好的注射习惯 更多的部位轮换 更少的针头重复使用 针头报销患者胰岛素消耗量更低针头报销患者胰岛素消耗量更低 针头报销患者针头报销患者LH患病率显著降低患病率显著降低 研究结果表明针头报销有助于减少针头研究结果表明针头报销有助于减少针头 重复使用，降低重

17、复使用，降低LH发生率，减少胰岛素发生率，减少胰岛素 消耗量。消耗量。 中国注射胰岛素人口（IMS）：840万 LH的患病率（中国LH研究）: 53.1% LH患者胰岛素的额外使用（中国LH研究）: 11 单位/天 每单位胰岛素的平均价格： ￥0.215 /单位 人口(8,400,000)*LH 患病率(0.531)* (每天额外使用胰岛素 (11 Units)*365 days)*胰岛素成本(0.215)= ￥3,850,328,790 ($629,138,691 USD)/年 在中国，与LH相关的胰岛素浪费导致额外的卫生资源，造成 了巨大的经济负担。 费用类型费用类型 （RMB） 总体总体

18、 针头报针头报 销销 无针头无针头 报销报销 P值值 每日胰岛每日胰岛 素费用素费用 7.08 (3.96) 6.27 (2.95) 7.51 (4.35) 0.026 9 糖尿病相关糖尿病相关 医疗资源占医疗资源占 用用* 1291 (3762.1) 770 (2706) 1583 (4215) 0.0229 自付费用自付费用* 289 (284.8) 185 (145.7) 338 (320.9) 0.0001 享受针头报销的患者，享受针头报销的患者，每日胰岛素每日胰岛素 费用、糖尿病相关医疗资源占用、费用、糖尿病相关医疗资源占用、 自付费用更低自付费用更低 *糖尿病相关医疗资源占用由过去

19、6个月自我报告的门诊、住院次数计算 *自付费用是过去4周患者自我报告的自付费用 目 录 皮下脂肪增生患病率及其危害 1 2皮下脂肪增生的相关危险因素 3皮下脂肪增生干预研究与获益 糖尿病患者中脂肪增生的患病率 及影响因素的研究 BaharVardara,SevgiKizilcib.* 25 预防脂肪增生的规范注射推荐 推荐患者对以下个部位都进行注射： 1. 腹部 2. 上臂 3. 大腿 4. 臀部 推荐患者每周使用一块注射区域，后一周 轮换至另一块注射区域 推荐患者每次在注射区域内注射时与上一 个注射点间隔1cm 鼓励患者一针一换，避免针头重复使用 VardarB,KizilciS,etal.

20、DRCP.77(2007)231-236.VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83 脂肪增生与观察到的正确注射部位轮换： （西班牙研究实际结果） 脂肪增生无脂肪增生总计 正确6100106 不正确26218280 总计268118386 p=0.0001 Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with di

21、abetes. 2013 Oct;39(5):445-53. 中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南 正确的注射部位选择 注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位， 这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂 外侧和臂部外上侧。 - 腹部，应避免以脐部为圆心，半径2.5cm 的圆形区域内注射。 - 臀部，应选择臀部上端外侧部位。 - 大腿，选择其上端外侧，而不要选择膝盖 附近的部位。 - 上臂，注射可选择侧面或者后侧部位 吸收速度： 腹部最高，其次依次为上 臂、大腿和臀部。 注射部位间轮换：多部位轮换 连续注射点之间需至少间隔1cm！ 注射部位内轮换：大范围轮换 皮下脂肪增生正常部位 皮下脂

22、肪萎缩 瘀斑 请避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射 中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南 请避开皮下脂肪增生的部位 目 录 皮下脂肪增生患病率及其危害 1 2皮下脂肪增生的相关危险因素 3皮下脂肪增生干预研究与获益 正确的部位轮换正确的部位轮换 减少针头重复使用减少针头重复使用 优化胰岛素注射技术及其对血糖控制的影响 皮下脂肪增生干预研究与获益 研究设计 来自意大利北部18个门诊中心的346名糖尿病患 者参与 强化注射训练并为病人进行个体化指导 干预的内容: 教会所有病人如何正确轮换注射部位避免脂肪增生 为避免肌肉注射，改用4mm针头 指导患者不可重复使用针头 约50%的患者有皮下脂肪增生 男性男性/女性女性 视视诊可见的脂肪增生诊可见的脂肪增生 视视诊可见的脂肪增生萎缩诊可见的脂肪增生萎缩 触诊可发现的脂肪增生触诊可发现的脂肪增生 总脂肪增生总脂肪增生* 研究结果 临床参数n均值 入组时HbA1c3468.49 3月时HbA1c2597.91-0.58* 入组时空腹血糖（mg/dL）249186.7 3月时空腹血糖182172.5-14.2* 入组时总胰岛素使用剂量32650.5 3月时总胰岛素使用剂量25648.5-2.0* 入组时BMI*30428.2 3月时BMI23527.7-0.5 结 论 u近50%的