美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析

1、 2021-7-122 有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少明显减少 2021-7-12Dr.HU Bijie3 Fig 5. CVC-Related Bloodstream Infections, 1999-2003, Brookdale University Medical Center 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Jan-99 Mar-99 May-99 Jul-99 Sep-99 Nov-99 Jan-00 Mar-00 May-00 Jul-00 Sep-00 Nov-00 Jan-01 Mar-01 May-01 Jul-

2、01 Sep-01 Nov-01 Jan-02 Mar-02 May-02 Jul-02 Sep-02 Nov-02 Jan-03 Mar-03 Cases per 1000 catheter days Monthly RateMean Rate Jan 01: Silver-Platinum Catheters IntroducedSilver-Chlorhexidine Catheters Used Since 1997 Mean Rate Dec 99: Awareness and Education Program Started Oct 01: Sterile Barrier Kit

3、s Introduced Jan 02: 2% CHG-70% isopropyl alcohol Skin Prep introduced 导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学 /操作改进操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106 Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission 108家家ICUs

4、的干预措施的干预措施 每日目标表每日目标表 手卫生手卫生 全身无菌屏障全身无菌屏障 CHG消毒剂消毒剂 避免股静脉置管避免股静脉置管 尽快移除尽快移除CVC Mean BSI/1000 CVC d (P15秒）秒） 使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU） 2011年美国年美国CRBSI防控要点防控要点 1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育； 2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施； 3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过

5、用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行的酒精溶液进行 皮肤消毒；皮肤消毒； 4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段； 5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂 或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海 绵敷料。绵敷料。 1.1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感 染控制措施。（染控制措施。（AA） 2.2.对进行导管对进行导管插入和维护插入和维护的相关人员对指南知晓的相关人员

6、对指南知晓 和遵从程度进行周期性评估。（和遵从程度进行周期性评估。（AA） 3.3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心 静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操 作。（作。（AA） 4.4.确保确保ICUICU适当的护理人员的水准。观察性研究适当的护理人员的水准。观察性研究 表明，没有经验的护士或患护比例增加，与表明，没有经验的护士或患护比例增加，与 ICUICU中插管相关血液感染（中插管相关血液感染（CRBSICRBSI）相关。（）相关。（ BB） 1.1.教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 2.2.

7、 导管及插管部位选择导管及插管部位选择 （一）外周及中线导管（一）外周及中线导管midline catheter 1.1.对于成人对于成人，应选择上肢部位进行插管。（，应选择上肢部位进行插管。（类）类） 2.2.对于儿童对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿），可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿） 部位进行插管。（部位进行插管。（） 3.3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症 、插管操作者的个人经验等因素，选择、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类导管种类。（。（BB） 4.4.避免在给药或输液时使用避免在给药

8、或输液时使用钢针钢针，以防止液体外渗时发生组，以防止液体外渗时发生组 织坏死。（织坏死。（AA） 5.5.当静脉输液治疗可能要当静脉输液治疗可能要超过超过6 6天时天时，应使用中线导管或经，应使用中线导管或经 外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICCPICC）。（）。（） 6.6.对于使用对于使用透明敷料者透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和 肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透纱布或不透 明敷料明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSICRBS

9、I 迹象，否则不应揭除。（迹象，否则不应揭除。（） 7.7.当患者出现当患者出现静脉炎静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或（热、痛、红或触感静脉索）、感染或 导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（BB） （二）中心静脉导管（二）中心静脉导管（CVC） 1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤 并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨 下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，

10、置管错位）的风 险。（险。（AA） 2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA） 3.3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下 静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（BB） 4.4.对于隧道式对于隧道式CVCCVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确） 5.5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部 位，以防锁骨下静脉狭窄。（位，以防

11、锁骨下静脉狭窄。（AA） 6.6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或 植入等方式而非植入等方式而非CVCCVC。（。（AA） 7.7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话）使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话） ，以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅，以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅 供接受过全面培训的人员使用。（供接受过全面培训的人员使用。（BB） 8.8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVCCVC。（。（BB）

12、9.9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确） 10.10.当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（AA） 11.11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管）， 应尽快更换导管，即应尽快更换导管，即4848小时内。（小时内。（BB） Author (yr)#CVCSCIJFemSCIJFem Deshpande (2005) 8310.8812.05.960.88102.98 Lorente (2005) 25951.577.6515.830.972.998.3

13、4 Goetz (1998) 3005.1414.339.392.571.436.56 Richet (1990) 50328%40%13% Collignon (1988) 78015%28%34% Colonization Bloodstream Infection 1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护 导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序 ，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对 插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部

14、位，除非插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非 采用无菌操作。（采用无菌操作。（B） 2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B） 3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不 再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C） 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须 佩戴无菌手套。（佩戴无菌手套。（A） 5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套 。

15、（。（） 6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C） 3.3. 手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作 无菌操作前准备无菌操作前准备 手卫生、无菌手套、口罩、手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣 三通锁闭：保持清洁三通锁闭：保持清洁 ，发现污垢或残留血，发现污垢或残留血 迹时，及时更换迹时，及时更换 1. 在放置在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最或更换导丝时，应进行最 大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无 菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无 菌布。（菌布

16、。（B） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。 （B） 4.4. 最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施 穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒精、碘 酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ B） 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用应用含氯己定浓度超过含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒的酒精溶液进行皮肤消毒 。若患者

17、禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘 或或70%酒精。（酒精。（A） 3. 尚无研究比较酒精尚无研究比较酒精+氯己定和酒精氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒聚维酮碘皮肤消毒 作用差异。（未明确）作用差异。（未明确） 4. 关于氯己定在关于氯己定在2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础 预防措施后，若导管相关血流感染（预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较）率仍较 高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B） 13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）尚

18、无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确） 14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊 。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局 部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B ） 15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适 。（。（） 覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜 填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点应覆盖敷料：穿刺点应覆盖 无菌纱布或者无菌、无菌纱布或者无菌、 透明、透气的

19、专用贴透明、透气的专用贴 膜。敷料出现潮湿、膜。敷料出现潮湿、 松动或者有污物时应松动或者有污物时应 该及时更换。该及时更换。 导管的细菌定植导管的细菌定植 菌血症菌血症 OR 0.47 (0.34-0.65) OR 0.61 (0.3-1.26) Ho 27(1) Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp 未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 A: Interlink IV Access System, Baxter B: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems Clin In

20、fect Dis 2007 A B 血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 8个重症单位，个重症单位，132个床位个床位 基线：基线：38,250导管日，导管日，BSI为为3.87/1000导管日导管日 爆发期：爆发期：10,340导管日，导管日，BSI为为10.64/1000（增加（增加2.82倍）倍）(p0.0001) 移除后：移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02) Bacteria Silver Nanoparticles 导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI 一种常见的医院感染一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院

21、感染一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染 我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！ 致谢致谢 2021-7-1265 有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少明显减少 Author (yr)#CVCSCIJFemSCIJFem Deshpande (2005) 8310.8812.05.960.88102.98 Lorente (2005) 25951.577.6515.830.972.998.34 Goetz (1998) 300

22、5.1414.339.392.571.436.56 Richet (1990) 50328%40%13% Collignon (1988) 78015%28%34% Colonization Bloodstream Infection 1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护 导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序 ，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对 插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非插管部位进行消毒处理后，不应

23、再触摸该部位，除非 采用无菌操作。（采用无菌操作。（B） 2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B） 3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不 再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C） 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须 佩戴无菌手套。（佩戴无菌手套。（A） 5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套 。（。（） 6.更换敷料时，佩戴清洁或

24、无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C） 3.3. 手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作 三通锁闭：保持清洁三通锁闭：保持清洁 ，发现污垢或残留血，发现污垢或残留血 迹时，及时更换迹时，及时更换 1. 在放置在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最或更换导丝时，应进行最 大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无 菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无 菌布。（菌布。（B） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。 （B） 4.4. 最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施 2021-7-12Dr.HU Bijie