透析医疗保险的道德问题

1、透析医疗保险的道德问题一、商业医疗保险的特殊性相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的 特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人和医疗 机构三方。投保人通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构 提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进 行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保 险人的补偿。保险人、投保人和医疗机构处于同一个医疗服 务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保 障被保险人的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各 自的生存与发展，以利润最大化为内在的经济目标，产生相 互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除 与被保险人关系紧密

2、外，与医疗机构的关系也非常紧密。在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在 医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系 的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大 医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病 人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和 治疗，与医生相比显然知之甚少， 而医疗是人命关天的大事， 病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从 表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面， 医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是 一个矛盾。医生不可能完全从患者利

3、益出发提供治疗方案， 医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺之 医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊 身份，创造医疗服务的额外需求。医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切 断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛 盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄 的危机，患者和医院都皆大欢喜。 可事实上矛盾并没有消失， 而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗 服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和 医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保 险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的 第三方，不

4、仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面 对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医 患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗 保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是 把原来的双方交易关系演变成了保险公司-被保险人-医 疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。二、商业医疗保险中的道德风险投保人（被保险人）的道德风险投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德 风险，事前道德风险是指投保后， 被保险人受伤或生病之前， 他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将 更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。 当然这种道德风险在医疗

5、保险领域并不是特别明显，毕竟人 的身体是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投 保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略 不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗 服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为 突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本 不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下， 投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨 胀。来自被保险人的事后道德风险主要表现为：医疗服务消 费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健 康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患 者个人的意愿，就患者个人而言，

6、当然都希望在医疗保险的 赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投 保人有 如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏 ”的想法。所以 被保险人往往放弃 便宜”的治疗方案而选择 昂贵”的治疗方 案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式 的道德风险对于医疗费用的影响非常大。被保险人的保险欺 诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居咼不下， 被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付， 给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理 赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制 止被保险人骗取保险赔付的行为。医疗机构的道德风险来自医疗机构的道德风险表现为医疗机

7、构的过度供给行为，也就是 小病大医”和 开大处方”等随意加大医疗费用 的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是 不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收 入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益， 医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然， 这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不 一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人 直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者和医 生在交易过程中的感受都是 免费的”。从被保险人的角度来 看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是

8、免费的； 从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时， 医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此， 在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供 给都是一种必然。在 第三方支付”制度下，医生事实上既是 被保险人的代理人，也是保险人的代理人，在这复杂的三角 的委托一代理关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全 面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医 疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的 过度供给行为。三、商业医疗保险中道德风险的防范投保人道德风险的防范遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后

9、，相应也加强 了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地 使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上 也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上 可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服 务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。医疗机构的道德风险防范目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有 导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是 最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来 看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务 机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过

10、对医疗机 构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗 机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供 医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道 德风险的产生。在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为 根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医 疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗 保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买 单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险 人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按 照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险 公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的 服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服 务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三 方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风 险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医 疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。 管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金 的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资 医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益 共