老年退行性瓣膜病的治疗策略

1、概概 述述 老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病（degenerative calcific valvular disease in the elderly） 老年钙化性心脏瓣膜病老年钙化性心脏瓣膜病 老年心脏钙化综合征老年心脏钙化综合征 发病约占老年瓣膜病的发病约占老年瓣膜病的25 老年非风湿性瓣膜病中占老年非风湿性瓣膜病中占80 根据对根据对21世纪心脏病学走向的预测：老年世纪心脏病学走向的预测：老年 退行性瓣膜病还会继续增多退行性瓣膜病还会继续增多 瓣膜胶原的破坏瓣膜胶原的破坏 长期磨损和撕裂长期磨损和撕裂 机械压力机械压力 瓣膜承受压力瓣膜承受压力 和高速的血流冲击和高速的血流冲击

2、 瓣叶纤维化和钙化瓣叶纤维化和钙化 慢性炎症慢性炎症 肺炎衣原体检肺炎衣原体检 出率为出率为83%， 宿主对感染的反应宿主对感染的反应 钙磷代谢异常钙磷代谢异常 瓣叶上磷酸氢钙瓣叶上磷酸氢钙 形式沉积的钙随形式沉积的钙随 钙化的严重程度钙化的严重程度 而增高。而增高。 非胶原蛋白非胶原蛋白 调节异常调节异常 骨桥蛋白骨桥蛋白 介导细胞的介导细胞的 迁移和黏附迁移和黏附 发病机制（四种学说）发病机制（四种学说） 临床特点临床特点 起病隐匿，发展过程缓慢起病隐匿，发展过程缓慢 病情轻重差距极大病情轻重差距极大 最多见最多见AS（男性多）、（男性多）、MR（女性多）（女性多） 症状为劳累性呼吸困难，

3、心衰，症状为劳累性呼吸困难，心衰，AS的特点的特点 累及传导系统致心律失常及传导功能障碍累及传导系统致心律失常及传导功能障碍 AS的的SM听诊常在听诊常在L3肋间、心尖部肋间、心尖部 AS出现舒张期杂音出现舒张期杂音瓣钙化程度较重瓣钙化程度较重 预预 后后 一旦出现症状病情发展较快，预后差。一旦出现症状病情发展较快，预后差。 生存率曲线显示生存率曲线显示 出现心衰症状至死亡约为出现心衰症状至死亡约为2年年 出现晕厥至死亡约为出现晕厥至死亡约为3年年 出现心绞痛至死亡则为出现心绞痛至死亡则为5年年 MR一旦出现症状，内科治疗一旦出现症状，内科治疗5年存活率为年存活率为80； 10年为年为60。

4、若合并若合并MS，5年存活率为年存活率为67；10年为年为30。 内科治疗内科治疗 无症状者无症状者无需治疗，定期复查（轻者无需治疗，定期复查（轻者2年；中重者年；中重者6 12月）月） 心绞痛心绞痛：硝酸酯类及钙拮抗剂，尽快手术治疗：硝酸酯类及钙拮抗剂，尽快手术治疗 关闭不全关闭不全：强调：强调ACEI及及受体阻滞剂受体阻滞剂 心衰：心衰：按心衰指南处理，尽量避免使用强烈的利尿按心衰指南处理，尽量避免使用强烈的利尿 剂与血管扩张剂剂与血管扩张剂 房颤：房颤：控制室率，防止血栓栓塞控制室率，防止血栓栓塞 并存高血压病、并存高血压病、CHD、DM及高脂血症及高脂血症: 应予以相应予以相 应治疗应

5、治疗 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 经皮球囊扩张术经皮球囊扩张术 严重瓣膜狭窄需紧急进行非心脏手术者严重瓣膜狭窄需紧急进行非心脏手术者 严重严重AS伴明显心功能不全，为瓣膜置伴明显心功能不全，为瓣膜置 换创造条件者换创造条件者 二尖瓣尚柔软的患者二尖瓣尚柔软的患者 外科手术风险极大的患者外科手术风险极大的患者 适应证适应证 介入性治疗介入性治疗 经皮瓣膜成形术经皮瓣膜成形术 Mitra Clip装置装置 经皮瓣膜环缩术经皮瓣膜环缩术 MONARC装置装置 经皮瓣膜置入术经皮瓣膜置入术 Ederwads 三部分构成：不锈钢支撑架三部分构成：不锈钢支撑架,牛心包瓣牛心包瓣 纤维制品套袋纤维

6、制品套袋 CoreValve自体扩张人工瓣膜自体扩张人工瓣膜 镍钛记忆合金支架，马心包瓣，经鞘管逆向操作镍钛记忆合金支架，马心包瓣，经鞘管逆向操作 近期成功率为近期成功率为74%，死亡率为，死亡率为6% 30天总死亡率为天总死亡率为12% 全世界约全世界约10个中心，已发表个中心，已发表150例例 适应证适应证 外科手术高危或难以完成患者：外科手术高危或难以完成患者： 超高龄超高龄 左心室功能不全左心室功能不全 并发其它严重疾病（如中末期肾功能不全、严并发其它严重疾病（如中末期肾功能不全、严 重肺功能不全、既往进行过换瓣和重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、手术、 近期发生急性心肌梗死

7、和中风患者）近期发生急性心肌梗死和中风患者） 外科手术外科手术 MR 瓣环重建术瓣环重建术瓣膜置换术瓣膜置换术 AS 瓣膜置换术瓣膜置换术 手术适应证（手术适应证（07 指南）指南） MR 慢性、重度慢性、重度MR，NYHA-级，级，LVEF30%, LVSD55mm （I类，B级） 无症状无症状慢性重度慢性重度MR，LVEF30-60%, LVSD40mm (I类，B级） AS 有症状的重度有症状的重度AS，AVA1cm2 (I类，B级） 无症状的重度无症状的重度AS+CABG或其他瓣膜手术或其他瓣膜手术 (I类，C级） + LVEF30%, LVSD55mm （I类，B级） 无症状无症状慢性重度慢性重度MR，LVEF30-60%, LVSD40mm (I类，B级） AS 有症状的重度有症状的重度AS，AVA1cm2 (I类，B级） 无症状的重度无症状的重