老年糖尿病患者的血糖管理

1、主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 目前，我国老年人口比例高达16.1% 预测到2050年，我国老年人口比例将超过30% 国家统计局, 2015年国民经济和社会发展统计公报, http:/ WHO 关于老龄化与健康的全球报告 2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1% 预计到2050年，我国老年人口比例将超过30% 60岁及以上人口所占百分比，% 09% 1019%2024%2529%30% 2015年全球60岁及以上老年人口所占比例 2.22亿 16.1% 预测2050年全球60岁及以上老年人

2、口所占比例 超过30% 糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大 0 5 10 15 20 25 30 18-2930-3940-4950-5960-6970 男性 女性 2010年 年龄(岁) 患病率 (%) Yu Xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-58. 老年患者血糖控制不理想 56.3% 42.9% 38.0%37.3% 38.9% 39.8% 0% 20% 40% 60% 1829岁3039岁4049岁5059岁6069岁70岁 控制率定义：经降糖药治疗，HbA1c7.0%的糖尿病患者比例 中国成年人血糖控制率(%) 一项横断式调查研究，随机抽取来自

3、162个糖尿病预防控制中心的98658例中国成年人 Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958 血糖控制率 (%) 1.12倍 4.15倍 11.61倍 糖尿病减少老年人群寿命 10年间20年间 糖尿病死亡率随时间增加 糖尿病导致早亡 人均死亡损失寿命年： 5.4 6.8 人年 60岁以上人群死亡率 明显增高 老年糖尿病诊疗措施专家共识中华内科杂志 2014, 53(3):243-251. （北京1991-2000） （上海市徐汇区19862005年） （武汉1975-2006年） 30年间 对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案 中国老年学学会老年

4、医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51. 评估 内容 了解血糖控制水平 了解自身血糖调节能力 评估是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 对糖尿病合并症进行早期筛查 评估自我管理水平 Step 1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c7%） 强化血糖控制可能减少微 血管并发症，尤其对于新 发糖尿病患者 期望寿命15年 Step1b：评估期望寿命下 强化血糖控制的微血管获益 不确定强化血糖控 制能否减少微血管 并发症 期望寿命8-15年 强化血糖控制不太 可能减少微血管并 发症 期望寿命8年 Step1a：评估强化血糖 控制的心血管获益 大多数的证据

5、显示， 强化血糖控制不减少 老年人的心血管事件 Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045. Step 2：评估强化血糖控制的危害 强化血糖控制的潜在风险增加风险可能性的因素降低风险可能性的因素 低血糖年龄80岁年龄80岁 认知功能障碍认知功能正常 糖尿病病程长糖尿病病程短 胰岛素治疗饮食干预或口服二甲双胍治疗 其他不良事件，包括 药物间相互作用及药物-疾病相互作用 多药治疗饮食干预或口服单药治疗 治疗负担沉重胰岛素治疗口服单药治疗 复方用药单方用药 经济条件较差经济条件宽裕 Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(1

6、0):1034-1045. Step 3：根据患者情况设定个体化降糖目标 （HbA1c 7.5-9%） 采用较高HbA1c目标值：b 强化血糖控制获益的可能性小 发生风险的可能性大 治疗负担难以承受 采用较低HbA1c目标值：a 强化血糖控制获益的可能性大 发生风险的可能性小 治疗负担可接受 Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045. 中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51. HbA1c分层预期寿命并发症及伴发疾病低血糖风险治疗 HbA1c1

7、0年较轻一般胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主 HbA1c5年中等有胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主 HbA1c8.5%7%) 的患者，其血糖不达标主 要归因于餐后血糖升高 一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整 体血糖达标的意义 HbA1c 7% (n=44) HbA1c 7% (n=120) 血糖(mmol/L) 时间 (h) * * * 组间比较,*P0.05 12.1 11.1 10.0 8.9 7.8 6.7 5.6 * * 40 5858 51 38 29 27 24 23 43 60 64 56 38 34 33 2626 38 57

8、56 48 38 27 24 23 21 0 10 20 30 40 50 60 70 总体6.56.5-7.07.0-7.57.5-8.08.0-8.58.5-9.09.0-9.59.5 总体 65岁 65岁 和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大 餐后血糖的贡献度 (%) HbA1c （%） Munshi MN, et al. J Am Geriatr Soc.2013;61:53541. 餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系 DECODA (n=6,817) FPG (mmol/L) 经餐后2小时血糖校正 2hPPG (mmol/L) 经空腹血糖校正 0 0.5 1.0 1

9、.5 2.0 2.5 3.0 3.5 多变量风险率 7.07.87.811.011.1 p*=0.81 p# =0.83 p*0.001 p#0.001 全因死亡* 心血管死亡# Nakagami T and DECODA Study Group. Diabetologia. 2004;47:38594. 餐后高血糖与微血管病变风险增加有关 Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336(1):339-45. 餐后2h血糖水平 (mmol/L) 视网膜病变 + 神经病变 + 肾脏病变 + 12.43.9 15.

10、44.3 12.43.9 14.44.312.54.1 14.14.1 P0.0005P0.0005P0.0005 一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管 并发症的关系 控制餐后血糖对提高患者达标率很重要 仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标 餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c不达标 Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:2805. 64% 94% 0% 25% 50% 75% 100% FPG达标患者PPG达标患者 HbA1c达标(65.7岁的患者被分入老年亚

11、组 结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率 重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率 Raz I, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):15113. 餐时胰岛素治疗(n)189156145143137137135133 基础胰岛素治疗(n)210158147137132129128125 未发生主要心血管事件的概率 P=0.029 （天） 餐时胰岛素 基础胰岛素 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐后 次日空腹 组间P0.05 晚餐前 血糖 (mmol/L) 餐时胰岛素-基线 基础胰岛素-基线 餐时胰岛素-治疗后 基础胰岛

12、素-治疗后 重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖 Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44. 血糖（mmol/L） 胰岛素（mU/L） 0 60 120 1800 60 120 180 时间（min）时间（min） T2DM患者给予外源性早相胰岛素 T2DM患者 非糖尿病人群对照组 5 10 15 20 25 0306090120150180 时间（min） 30 35 40 胰岛素（mU/L） 瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌 IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验） 0 格列吡嗪 5mg 瑞格列奈 0.5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2.5

13、mg 安慰剂 过依,等. 中华内分泌代谢杂志. 2005;21(3):206-10. 老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异 Hatorp V, et al. clinical therapeutics. 1999;21(4):702-10. 时间 (h) 多次使用后 瑞格列奈浓度 (ng/ml) 年轻成人组 老年人组 瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效 -0.3 0.2 -3.90 -6.20 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 安慰剂组瑞格列奈组 空腹血糖餐后血糖 血糖降幅(mmol/L) P0.001P0.001 0.1 -2.3 -3 -2.5 -2 -1.5

14、-1 -0.5 0 0.5 HbA1c HbA1c降幅(%) P=0.0018 基线 5.96 6.98基线 12.01 13.08 16.86 19.20 一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25例， 治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前 Van Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3);141-8. -1.2 -1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 HbA1cFPG2hPPG 瑞格列奈 格列本脲 在大于65

15、岁老年患者中， 瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲 Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20. 一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c 7.9的T2DM 患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。 P=0.008P0.0001 (%)(mmol/L)(mmol/L) 变化值 大于75岁的患者中， 瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖 以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲 Papa G, et al. Diabetes Care

16、. 2006;29(8):1918-20. 年龄75岁，N=37 P=0.0006 P=0.01 P=0.03 * 变化值 * * -1.2 -1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 HbA1cFPG2hPPG HbA1c (%) FPG (mmol/L) 2hPPG (mmol/L) 中国荟萃分析： 瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及-糖苷酶抑制剂 纪立农,等. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):907-12. 主要内容 老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症 Huang ES,

17、 et al. JAMA Intern Med. 2014;174(2):251-8. 3.03 5.03 6.22 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 60-69岁70-79岁80岁 事件数/1000例患者 糖尿病病程0-9年 年龄 9.62 15.88 19.6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 60-69岁70-79岁80岁 事件数/1000例患者 糖尿病病程10年 年龄 老年患者低血糖症状、体征不明显 纳入老年(65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、 主观症状及认知反应时间。结果显示：

18、在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性 高于老年患者。 Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7. 老年T2DM 中年T2DM 神经症状评分 基线低血糖恢复 P0.01 12 10 8 6 4 2 0 自觉症状评分 14 12 10 8 6 4 2 0 基线低血糖恢复 P0.05 老年患者低血糖反应较慢 反应时间 (ms) 基线低血糖 恢复 基线低血糖恢复 550 500 450 400 350 300 250 0 * * * * *P0.01 老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患

19、者延长 老年T2DM 中年T2DM Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7. 老年人症状、体征不明显 年龄相关的变化 合并并发症与其他疾病情况 错判的胰岛素用量 多种药物的联合使用与药物副作用 老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关 不稳定的营养摄入 老年糖尿病患者 发生低血糖的 相关危险因素 Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging. 2006;1(2):10713. 糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高 一项回顾性队列研究，以合并CKD, DM（Type1

20、或2）分层，评估患者的低血糖风险 （BG3.8mmol/L） * 所有率比率，P60岁 其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例 研究终点事件： 低血糖事件及降糖疗效 瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖 Damsbo P, et al. Diabetes Care. 1999;22:789-94. 进餐服药 不进餐不服药 漏餐低血糖发生率为 0 瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低 一项为期24周的随机、双盲、交叉对照研究，共纳入90例年龄65岁的T2DM患者，平 均年龄74.6岁，平均HbA1c 7.9，观察瑞格列奈（餐时服用）和格列本脲（一天两次） 治疗的安全性。 Papa G,

21、et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20. * P=0.0004 * P0.0001 瑞格列奈 格列本脲 80 60 70 40 50 20 30 0 10 4.0mmol/L * * 3.3mmol/L2.7mmol/L * 90 低血糖事件 (次数) 老年人常伴胃肠动力障碍 Triantafyllou K, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:20315. 由药物引起的胃肠道反应在 老年人中常见，从而加重老 年人的胃肠功能障碍 老年人并发其他脏器病变者 多，从而服用多种药物治疗 l老年人

22、中糖尿病常见，且常 伴胃肠动力障碍 系统性评价结果显示：瑞格列奈胃肠道耐受性更好 l一项系统性评价纳入216项对照及队列研究和2项综述，评价口服降糖药物的疗效和安全性 Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-99. 药物胃肠道不良反应比例 二甲双胍2%61% 噻唑烷二酮类0%36% 第二代磺脲类0%32% 阿卡波糖15%30% 瑞格列奈8%11% 小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择 糖尿病在老年人中患病率高，危害患者健康；老年糖尿病患者应选择个体化降糖目标 老年糖尿病患者餐后高血糖常见；瑞格列

23、奈重塑早相，有效降低餐后血糖 老年糖尿病患者常伴CKD，常不能规律饮食，因而增加低血糖风险；瑞格列奈不经过 肾脏代谢，随餐服用，低血糖风险低，胃肠道耐受性好 瑞格列奈应用剂量推荐 l调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前 l可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一 l药物相互作用： 瑞格列奈不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征 与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药 可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物，如吉非贝齐、酮康唑等，应避免与之联合应用 1. Schmitz O,et al.Diabetes car. 2002:25(2

24、):342-6. 2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8. 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004:27(6):1265-70. 4. Jovanovic L, et al. J Clin Pharm. 2000;40(1):49-57. HbA1c8%1 新患者 0.5mg/餐前 HbA1c8%2 以往用过口服降糖药 HbA1c8%3,4 未用过或已用过口服降糖药 0.5-1mg/餐前 1-2mg/餐前 病例分享 患者基本情况 性别：女 年龄：69岁 主诉：发现

25、血糖升高2年余 现病史：患者2年余前于我院体检时发现血糖高，空腹血糖8.6mmol/L，早餐后 2h血糖15.0mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿，无易饥多食，无消瘦、 乏力，无怕热多汗、心悸手抖，诊为“2型糖尿病”，发病至今口服“二甲双胍 0.5g tid”治疗，血糖未正规监测。病程中渐出现视物模糊、视力下降，无眼痛、 眼胀，无畏光、流泪，无复视、视野缺损，无肢体麻木、刺痛等感觉异常，进食 无腹胀，无腹泻、便秘交替，无体位性头晕，无反复浮肿，无胸痛、胸闷、憋气， 无间歇性跛行，无尿急、尿痛、血尿，今日复诊，查空腹血糖11.2mmol/L，为 系统治疗收入院。自发病来，饮食睡眠可，二便正

26、常，体重无明显变化。 患者基本情况 既往史：高血压病史5年余，血压最高达160/100mmHg，未正规治疗，平日血 压未监测。 否认冠心病、先心病史。 家族史：母亲及弟弟患有糖尿病。 相关检查 体格检查：T 36.4 P 70次/分 R 18次/分 BP 150/95mmhg，BMI 28.57kg/m2 , 腹型肥胖。心肺腹未见明显异常。足背动脉搏动可。 实验室检查： 血常规、肝、肾功能、电解质：正常 尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-），尿微量白蛋白 21.4 mg/L，尿肌酐 10911 umol/L，尿蛋白/肌酐1.96mg/mmol 血脂：总胆固醇 6.7 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.0mmo