美国心脏学会美国卒中学会脑出血指南

1、指南简介 AHAAHA指南：指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有 5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科 随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研 究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FASTFAST三期临床试验也正在 进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVHICH/IVH）试验和新的发现引入注目 的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。 EUSIEUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累 了大量经验。自从20032003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指

2、南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发 性脑出血治疗指南。20042004年1212月，执行委员会和编写委员会委员在德国 HeidelbergHeidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。 发病率及预后 10-17%10-17% 35-52% 20% 神经科重症监护室或神经科重症监护室或 者卒中单元者卒中单元（AHAAHA， EUSIEUSI，I I类类, , 证据水平证据水平 B B ） 病因及危险因素病因及危险因素 动脉瘤、动静脉畸形（AVMAVM）、）、口服抗凝药物治疗（OATOAT） 、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、 肝硬化、小

3、圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moyaMoya-moya病、静 脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症 80-85% 15-20% 50% 30% 20% 其他危险因素 ：吸烟、酗酒、 低胆固醇血症和应用毒品 出血部位及出血量是影响出血部位及出血量是影响3030天死亡率的主要因素天死亡率的主要因素 7575 部位和出血量部位和出血量 EUSI: EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄入院时格拉斯哥评分、年龄 8080岁、幕下出血和出血破入脑室是岁、幕下出血和出血破入脑室是 预示预示3030天死亡的独立因素天死亡的独立因素 5757 AHAAHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低皮层出血、中度神经

4、功能缺损、低 纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预 后较好后较好 最主要的并发症：血肿扩大（脑脑CT示血肿体积增大示血肿体积增大33%） 发病48小时后仍有发生 重要预示因素：距离发病的时间、脑CTCT的基线水平 病情早期恶化的主要原因 脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺 损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。 CH病因的急性诊断与评估 临床表现： 进展性局灶性神经功能缺失 头痛、呕吐常见（颅高压表现） 血压升高、意识水平下降 早期出现心肺功能不全 脑出血的影像学诊断脑出血的影像学诊断 两项指南均推

5、荐： 脑出血急性期 CTCTMRIMRI DSADSA 动脉瘤破裂或者软膜 或硬膜动静脉畸形 AHA，I类, 证据水平A EUSI,类 首选首选 MRI禁禁 忌症忌症 AHAAHA指南推荐指南推荐： 脑出血脑出血 ICHICH的自然史 ，血肿破入脑 室具有优越性 潜在的结构损害、 血肿周围水肿程度 、脑疝及相关的血 管畸形尤其是海绵 状血管瘤 异常钙化、孤 立的脑室出血 血清生物标志 CTCT DSADSA a 2424小时后基质金属小时后基质金属 蛋白酶蛋白酶9(MMP-9)9(MMP-9)水平水平 与血肿相关与血肿相关 b 24244848小时后小时后MMPMMP 3 3与死亡相关与死亡相

6、关 c 细胞纤维连接蛋白细胞纤维连接蛋白 （c cFnFn）是血管损伤）是血管损伤 的标志的标志 MRAMRA EUSIEUSI指南推荐：指南推荐： 脑出血脑出血 高血压性脑 出血部位的 出血 非高血压性 脑出血需急 诊手术 非高血压性 脑出血不需 急诊手术 高血压 病史 有 无 年轻 CT、MRI 随访 MRA CTA DSA CTA MRA DSA a 海绵状血管瘤 、CAA：MRI b 硬脑膜窦血栓 形成：CTA、 MRA CH放射学检查指南 常规实验室检查包括常规实验室检查包括: : CH病因的急性诊断与评估 全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT 对中青年患

7、者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期 妇女应进行妊娠试验。 对ICH紧急诊断和评价的推荐 级推荐级推荐 CT和MRI都是首选的早期影 像学检查 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) 对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) ICH是一种急症,经常存在 早期持续性出血和进展性 恶化,临床功能缺损严重, 残疾率和病死率很高,应迅 速识别和诊断 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) 内科治疗降颅高压 床头抬高（排除低血容量）（排除低血容量） 脑脊液引流（尤其是存在脑积水时）（尤其是存在脑积水时） 止痛和镇静 神经肌肉阻滞（必须有确切的

8、颅高压证据，当止痛镇静不能控制时）（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时） 渗透疗法 甘露醇（低血容量和诱发高渗）（低血容量和诱发高渗） 高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定）（但作用机制，用量和用法尚待确定） 过度通气 时间短，超过时间短，超过6 h6 h以后以后, ,动脉动脉PCO2 PCO2 正常化能导致显著的反弹性正常化能导致显著的反弹性ICPICP增高增高 巴比妥昏迷 抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是 低血压低血压 内科治疗降颅高压指南推荐 ICP增高的治疗应采用一种均衡和

9、分级的措施( (a a级推荐级推荐,B,B级证据级证据) ) 抬高床头 镇静和止 痛 如渗透性利尿 (甘露醇和高渗 盐水) 、脑室 内CSF引流、 神经肌肉阻滞 和过度通气 通常需要同 时监测ICP 和血压并维 持CPP 70 mm Hg 脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 两项指南均推荐：两项指南均推荐： 1 1 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA(AHA ，EUSIEUSI，I I类, 证据水平B)B) 2 2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的 患者。 （EUSIEUSI，证据水平C C） 3 3 有临床痫性发作时，给予适当抗

10、癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用3030 天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期 抗惊厥治疗。 (EUSI(EUSI，AHAAHA，I I类, 证据水平B) B) 4 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa(EUSI, AHA, IIa 类, 证据水平B) B) 5 5 需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测 颅内压和血压的患者，使脑灌注压 70 mmHg70 mmHg 。 (AHA(AHA，IIaIIa类, 证据水平 B) B) 6 6 脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I(I

11、类, 证据水平C) C) 7 7 rFarFa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在IIIIII期试验以外 使用。 （IIbIIb类, 证据水平B B） 预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防深静脉血栓形成和肺栓塞 1 1 伴有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑出血患者，应该使用间 歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞 ( I( I类，类，证据水平B)B) 2 2 发病后3-4天，如果出血停止，可以考虑给伴有偏瘫的患 者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素 (IIb(IIb类，证据 水平B)B) 3 3 发生一种急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其有 临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑紧急安装腔静脉滤器 (

12、IIb(IIb类, 证据水平C)C) 4 4 安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治 疗时，必须考虑出血的可能原因，增加动脉栓塞风险的相关 因素，以及患者整体的健康和活动能力 (IIb(IIb类，证据水 平B)B) 两项指南均认为对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进 行预防血栓形成治疗 AHAAHA指南做出了更详细的推荐：指南做出了更详细的推荐： 脑出血内科治疗的其他推荐：脑出血内科治疗的其他推荐： AHAAHA指南推荐：指南推荐： 应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退热药降 低体温。 (I(I类, 证据水平C)C) 卒中后最初2424小时内持续高血糖(140 mg/dL)

13、(140 mg/dL)预示结局 不良，应给予治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时 (185 mg/dL(185 mg/dL并可能在140 mg/dL140 mg/dL时),可开始胰岛素治疗， 这在脑出血中同样适用。目前正在进行的研究将会阐明卒中 后高血糖的治疗标准。 (IIa(IIa类, 证据水平C)C) EUSIEUSI指南推荐指南推荐 ： 其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和 营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同 脑出血止血药使用问题 ICH内科治疗内科治疗早期是否使用止血药问题？早期是否使用止血药问题？ 关于高血压性脑出血的止血药应用关于高血压性脑出血的止血药

14、应用, , 是经过了是经过了“用用“”不用不用”“用用? ?” 的的“一波三折一波三折”的认识过程的。的认识过程的。 用用 过去, 对于高血压性脑出血是必须用止血药的; 不用不用 近20余年(不准确), 认为高血压性脑出血是瞬间 性事件, 出血会自行中止, 勿需止血药物; 用？用？ 近年神经影像学发现高血压性脑出血多在出血后3-4 小时中止, 一般在24小时内都会停止出血的. 但是, 同时发现早期血肿扩大的问题. 因此又有人提出了应 该应用止血剂的观点 ICH内科治疗内科治疗早期是否使用止血药问题？早期是否使用止血药问题？ ATTENTION: 要早期应用, 尤其是4小时内; 要应用强效的抗纤

15、溶制剂; 国外国外: : 重组的活化第重组的活化第因子（因子（rFa）, 正在进行多中心的研究;4小时内应用可以限制血肿扩 大，降低病死率，改善预后。 Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2003, 34:224-229 Dejgaard A. Update on Novo Nordisks clinical trial programme on NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003, 14( Suppl) 1:S39-41

16、国内国内: : 立止血, 也见诸杂志. 目前, 高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的, 是进展性的, 是积极的. 尽管 有些争议. 而教材, 指南是迟后的, 保守的, 暂时公认的. 脑出血血压调控问题 ICH内科治疗内科治疗血压调控问题？血压调控问题？ 理论上,发病后数小时内血压升高可能会增高破裂 小动脉和微动脉继续出血的风险。 血压与ICP增高和出血量有关 很难确定血压升高是很难确定血压升高是 血肿增大的原因还是血肿增大的原因还是 ICHICH血肿体积增大和血肿体积增大和 ICPICP升高的结果升高的结果。 ICH内科治疗内科治疗血压调控问题？血压调控问题？ 专家共识： 对于SAH和A

17、VM的血压调控更为积极； 平均动脉压130mmHg，应该给予静脉抗高血压药物，脑灌注压 应该维持在70mmHg以上； 3d后病人情况稳定，给予口服抗高血压药物； 应该使用阻断剂、血管扩张剂以及ACEI类降压药，因为这引起 药物对脑循环的影响小； 血压管理国内指南 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、 有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列 原则： u不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否降血压。 u血压200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维 持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； u收缩

18、压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药， 先降颅压，必要时再用降压药。 u收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 u血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 血压管理2007美国AHA-ICH指南 自发性脑出血血压升高时的治疗建议自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 If SBP200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一 次血压 2 If SBP180mmHg或MAP130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断 或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压60-80mmHg 3 If

19、 SBP180mmHg或MAP130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉 给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次 临床检查 SBP 收缩压 MAP 平均动脉压 血压管理2007 美国指南 可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物 药物团注剂量持续速度 拉贝洛尔 每15 分钟5-20mg 2 mg/min (最大300 mg/d) 尼卡地平 5-15 mg/h 艾司洛尔 250gkg IVP负荷量 25-300gkgmin 依那普利 1.25-5mg IVP每6小时* 肼屈嗪 5

20、-20mg IVP每30分钟 1.5-5gkgmin 硝普钠 0.1-10gkgmin 硝酸甘油 20-400g/min *因有可能造成突然血压降低, 依那普利的首次剂量应为0.625mg 欧洲卒中协会2004年指南 脑出血患者 有高血压病史或有高血压病史或 慢性高血压症象慢性高血压症象 无高血压病史无高血压病史 颅内压升高颅内压升高 血压高限血压高限 目标血压目标血压 180/105mmHg 160/95mmHg 160/100mmHg （120mmHg） 150/90mmHg （110mmHg） CPP： 60-70mmHg EUSIEUSI指南推荐： （类）类） 最新文献 Rapid b

21、lood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety 前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验）前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验） 目的目的 降低急性脑出血患者血压于推荐水平之下的可行性及安全性 方法方法 42例脑出血患者在发病8小时内，随机分为标准治疗组（MAP 110-130 mmHg）和强化降压组（MAP 3 cm的小脑出血并且神经功能进行性加重或存 在脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水的患者,应尽早 进行外科手术清除血肿。 (级推荐, B级证据 ) 脑出血外科治疗AHAAH

22、A指南指南级推荐级推荐 尽管在发病尽管在发病72 h内向血肿腔内立体定向注射尿激酶能明显缩小血肿体积内向血肿腔内立体定向注射尿激酶能明显缩小血肿体积 和降低死亡风险和降低死亡风险,但再出血更加多见但再出血更加多见,功能转归也未改善功能转归也未改善,因此其有效性尚因此其有效性尚 不确定不确定 虽然理论上很有吸引力虽然理论上很有吸引力,但应用各种机械装置和但应用各种机械装置和(或或)内镜技术微创清除血内镜技术微创清除血 肿的有效性仍有待在临床试验中进一步评价肿的有效性仍有待在临床试验中进一步评价,因此其有效性尚不确定因此其有效性尚不确定 对于血肿距离脑表面对于血肿距离脑表面1 cm以内的脑叶出血患

23、者以内的脑叶出血患者,可以考虑应用常规颅骨可以考虑应用常规颅骨 切除术对幕上切除术对幕上ICH清除血肿清除血肿 脑出血外科治疗AHAAHA指南指南级推荐级推荐 级级 推推 荐荐 不推荐在发病不推荐在发病96 h内常规应用常规颅骨切除术清除幕上内常规应用常规颅骨切除术清除幕上ICH ( 级推荐级推荐,A级证据级证据) 。(距离脑表面距离脑表面1 cm以内的脑叶出血除以内的脑叶出血除 外外,参见上面的参见上面的级推荐级推荐) 。 脑出血外科治疗AHAAHA指南指南手术时机的选择 级推荐级推荐 目前尚无明确证据表明超早期颅骨切除术能改善功能转归或降 低病死率。12h内手术清除血肿,特别是应用微创手术

24、方法,已得 到最多的支持性证据,但在这个时间窗内接受治疗的病例数极少. (b级推荐,B级证据 ) 超早期颅骨切除术可能会增高再出血风险. (b级推荐,B级证据 ) 脑出血外科治疗AHAAHA指南指南手术时机的选择 级推荐级推荐 相当确定的是,应用颅骨切除术延期清除血肿几乎无益。实际上, 对于出现昏迷的深部出血患者,颅骨切除术清除血肿会使转归恶 化,因此不推荐. ( 级推 荐,A级证据 ) 级推荐级推荐 目前关于颅骨切除减压术改善ICH转归的资料太少从而无法对其 进行评价. ( b级推荐, C级证据 ) EUSIEUSI指南推荐：指南推荐： 1 1 深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽

25、吸，特别是 存在占位效应时。（IVIV类）类） 2 2 AVM AVM的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗，联合应 用预后较好。如果考虑手术治疗，可以在发病2 23 3月内进行。如果 患者有意识障碍，血肿直径至少3cm3cm，需要急诊手术，可以在手术中 切除AVMAVM。（。（IVIV类）类） 3 3 如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部进行外引流，对所有 梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。IVIV类）类） 4 4 如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓，但不适用于新生儿 。（IVIV类）类） 口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗口服抗凝药物、凝血异

26、常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗 肝素 华法林 INR异常 溶栓治疗 脑出血脑出血 逆转逆转 硫酸鱼精蛋白，剂量取决 于停用肝素的时间 静脉给予维生素，凝血因 子替代治疗 凝血酶原复合物浓缩剂、因 子IX复合物浓缩剂、FVIIa FVIIa 新鲜冷冻血浆 凝血因子和血小板进行替代 EUSIEUSI指南推荐： OAT相关性ICH和INR1.4的患者应停用OAT，并重新评估 血栓栓塞性风险和ICH复发风险，OAT可在1014天后重新 使用 口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗 级推荐级推荐 应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素相关性I

27、CH,剂量取决于肝素停止使用的 时间(级推荐, B级证据) 。 推荐剂量为1 mg/100 U肝素 if肝素已停用3060 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.50.75 mg/100 U肝素; if肝素已停用60120 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.3750.5 mg/100 U 肝素; if肝素已停用120 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.250.375 mg/100 U肝素。 硫酸鱼精蛋白应缓慢静脉注射, 速度不超过5 mg/min, 总剂量不应超 过50 mg。快速注射可引起严重的全身性低血压。 华法林相关性ICH患者应接受静脉维生素K治疗以逆转华法林的抗凝作用, 可使用凝血因子替

28、代治疗( 级推荐,B级证据) 。 对抗凝和纤溶相关性对抗凝和纤溶相关性ICHICH处理的推荐意见处理的推荐意见 级推荐级推荐 n 与FFP(新鲜冰冻血浆）相比,凝血酶原复合物浓缩液、因子复合物浓缩液和rFa能 非常迅速地使INR恢复正常,需要输注的液体容量更少,但血栓栓塞风险较高。FFP是另 一种有潜力的治疗选择,但输液量较大,输液时间更长。 n 抗栓治疗相关性ICH后重新开始抗栓治疗的决策取决于继发静脉或动脉血栓栓塞的风险、 ICH复发的风险和患者的全身状况。对于脑梗死风险相对较低(如既往无缺血性卒中病 史的心房颤动患者) 、CAA风险较高(即老年脑叶ICH患者)或总体神经功能极差的患者,

29、抗血小板药可能是比华法林更好的缺血性卒中预防选择。如果患者的血栓栓塞风险极 高,可考虑在ICH发病后710 d重新开始华法林治疗。 n 溶栓治疗相关性ICH的治疗包括输入凝血因子和血小板等紧急经验性治疗。 撤离技术支持的建议撤离技术支持的建议 AHA指南推荐： 脑出血发病24 小时内，应积极考虑进行全面治疗，不采取新 的不复苏（DNR）医嘱（发病前有不复苏医嘱的患者除外）。 在任何情况下，如果脑出血患者进入不复苏状态，除非心肺 功能停止，否则均应进行所有恰当的内科和外科治疗。 (IIb (IIb 类,证据水平B)B) Thank you! CH放射学检查指南 对ICH紧急诊断和评价的推荐 级推

30、荐级推荐 CT和MRI都是首选的早期影 像学检查 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) 对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) ICH是一种急症,经常存在 早期持续性出血和进展性 恶化,临床功能缺损严重, 残疾率和病死率很高,应迅 速识别和诊断 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) ICH内科治疗内科治疗早期是否使用止血药问题？早期是否使用止血药问题？ ATTENTION: 要早期应用, 尤其是4小时内; 要应用强效的抗纤溶制剂; 国外国外: : 重组的活化第重组的活化第因子（因子（rFa）, 正在进行多中心的研究;4小时内应用可以限制

31、血肿扩 大，降低病死率，改善预后。 Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2003, 34:224-229 Dejgaard A. Update on Novo Nordisks clinical trial programme on NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003, 14( Suppl) 1:S39-41 国内国内: : 立止血, 也见诸杂志. 目前, 高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的, 是进展性的, 是积极的

32、. 尽管 有些争议. 而教材, 指南是迟后的, 保守的, 暂时公认的. 最新文献 Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety 前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验）前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验） 目的目的 降低急性脑出血患者血压于推荐水平之下的可行性及安全性 方法方法 42例脑出血患者在发病8小时内，随机分为标准治疗组（MAP 110-130 mmHg）和强化降压组（MAP 110 mm Hg），治疗时间48小时。主要终点是 最初内减少分，次要终点发

33、病时血肿扩大、 结果结果 两组患者在早期临床恶化、血肿和水肿扩大以及临床转归均无 明显差异。 Koch S, et al. Neurocrit Care. 2008;8:316-21. 早期强化降压不会引起低灌注损害 CBF在不低于正常30%的情况下，不会导致缺血性损害。 无论是正电子发射断层成像（PET）还是磁共振（MRI）均未发现控制 血压会出现低灌注 ICH动物模型研究表明，CBF不随血压降低而明显改变 ICH血肿扩大主要在24h内，而血流量下降多在24h后。 ICH后24h内，MAP控制在130mmHg以下，或SBPDBP控制在160/90mmHg 以下，血肿扩大减少，临床恶化率降低 脑出血甘露醇使用问题 甘露