耐多药肺结核患者管理

1、七轮耐多药结核病控制项目背景 2005年我国已如期实现向国际社会承诺的结 核病控制阶段性目标，即DOTS覆盖率达100%、 新涂阳肺结核患者发现率70%、新涂阳结核患 者治愈率85%。 但如果要实现2015年的千年发展目标，即在 1990年基础上，到2015年结核病患病率和死亡 率各减少一半，仍面临着结核病控制工作的三 大障碍，即耐多药结核病控制、结核菌/艾滋 病病毒双重感染控制和流动人口结核病控制。 项目背景 2007-2008年我国结核病耐药基线调查结果 显示，耐多药率和广泛耐药率分别为8.32% 和0.68%；估算全国每年新发耐多药肺结核 患者12万例，其中80%为农村患者，青壮年 患者

2、比例较高。因此，耐多药结核病控制 已成为我国结核病控制工作中的重要工作 之一。 一、项目目的一、项目目的 降低耐多药肺结核的患病率和病死率。 二、项目目标二、项目目标 先在我市实施，逐步扩展耐多药结核病防 治策略，实施耐多药肺结核患者的发现和 治疗工作； 建立项目地区耐多药结核病控制管理监测 评价系统； 探索我省耐多药结核病控制管理模式。 三、策略三、策略 世界卫生组织推荐的全球耐多药肺结核控制策 略又称DOTS-Plus策略，是在DOTS策略基础上 发展而来。主要内容包括： 持续稳定的政府承诺； 通过有质量保证的痰培养和药敏试验方法，及 时正确的诊断耐多药肺结核患者发现策略； 合理使用二线抗

3、结核药物的治疗策略； 高质量抗结核药物的不间断供应； 标准的登记报告系统。 四、实施周期四、实施周期 本项目执行周期为本项目执行周期为5年，即年，即2008年年10月月1 日日2013年年9月月30日。项目前日。项目前2年（年（2008年年 10月月1日日2010年年9月月30日）为第一个项目日）为第一个项目 执行期，根据前两年的实施结果，全球基执行期，根据前两年的实施结果，全球基 金将决定后金将决定后3年（年（2010年年10月月1日日2013年年9 月月30日）即第二个项目执行期的项目。日）即第二个项目执行期的项目。 我市项目的启动时间为我市项目的启动时间为2009年年10月月1日。日。

4、五、项目活动的主要内容五、项目活动的主要内容 （一）项目的推动和协调：加强省级和地市级项目领导（一）项目的推动和协调：加强省级和地市级项目领导 小组会议，省级专家小组会议和耐多药结核病防治专题小组会议，省级专家小组会议和耐多药结核病防治专题 研讨会；研讨会； （二）人力资源发展策略：加强省级和地市级人力资源（二）人力资源发展策略：加强省级和地市级人力资源 建设，培训项目人员（国内和国际培训）和地市级专家建设，培训项目人员（国内和国际培训）和地市级专家 小组会议；小组会议； （三）耐多药肺结核患者诊断：耐多药肺结核可疑者的（三）耐多药肺结核患者诊断：耐多药肺结核可疑者的 筛查，为项目地市实验室提

5、供必须的培养设备，各级实筛查，为项目地市实验室提供必须的培养设备，各级实 验室开展质量控制；验室开展质量控制； （四）耐多药肺结核患者治疗：二线抗结核药物药敏实（四）耐多药肺结核患者治疗：二线抗结核药物药敏实 验，耐多药肺结核患者化疗前及化疗期间的常规监测，验，耐多药肺结核患者化疗前及化疗期间的常规监测， 为耐多药肺结核患者提供标准二线抗结核治疗，为耐多为耐多药肺结核患者提供标准二线抗结核治疗，为耐多 药肺结核患者提供药肺结核患者提供2个月的住院治疗，耐多药肺结核患个月的住院治疗，耐多药肺结核患 者治疗中出现的不良反应辅助治疗，为患者提供交通和者治疗中出现的不良反应辅助治疗，为患者提供交通和

6、餐饮补助；餐饮补助； （五）感染控制：制定感染控制标准操作手册，（五）感染控制：制定感染控制标准操作手册， 采购感染控制设备和物品；采购感染控制设备和物品； （六）提高患者治疗依从性：对（六）提高患者治疗依从性：对DOT人员提供人员提供 督导费，为贫困患者提供交通补助，为患者提督导费，为贫困患者提供交通补助，为患者提 供心理咨询；供心理咨询； （七）健康促进：制定宣传、交流和社会动员（七）健康促进：制定宣传、交流和社会动员 计划和策略，为高风险人群印刷行为改变交流计划和策略，为高风险人群印刷行为改变交流 方面的资料；方面的资料； （八）项目监控与评价：建立耐多药结核病项（八）项目监控与评价：建

7、立耐多药结核病项 目登记报告系统，常规督导。目登记报告系统，常规督导。 项目活动的主要内容项目活动的主要内容 六、项目前两年患者发现指标六、项目前两年患者发现指标 厦门厦门合计合计 可疑者可疑者第一年第一年- 第二年第二年180180180180 患者数患者数第一年第一年- 第二年第二年42424242 七、前期工作 1、推荐和筛查耐多药可疑患者 下列痰涂片阳性的肺结核患者将作为耐多药肺 结核可疑者，通过相应的实验室检查（痰分枝 杆菌培养以及药物敏感试验）进行耐多药肺结 核患者的筛选： 慢性患者*； 与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者； 复治涂阳患者； 治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患

8、者。 *注：慢性患者指经多次不规则治疗后痰菌仍 阳性的肺结核患者，或复治失败患者。 20102010年厦门市各区可疑耐多药肺结核病人推荐任务指标数年厦门市各区可疑耐多药肺结核病人推荐任务指标数 单位单位第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度合计合计 思明区思明区4040202020202020100100 湖里区湖里区25251515151515156060 集美区集美区15151010101010104545 海沧区海沧区8 85 55 55 52323 同安区同安区15158 88 88 83939 翔安区翔安区10106 66 66 62828 厦门市厦门市11

9、3113646464646464295 七、前期工作 2、全市开展耐药监测： 病例纳入标准：2010年痰涂片抗酸染色阳 性的初、复治肺结核病人（含监测期间初 治失败，转为复治的病人）及三月末痰菌 未转阴的病人。 对所有患者监测的患者进行培养药敏检查。 原则 管理对象：管理对象：纳入项目的MDR-TB 管理方式：管理方式：住院与不住院相结合，全程DOT 管理机构：管理机构：各级结防机构、定点医院、社 区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室 管理需要各级结防机构与管理需要各级结防机构与定点医院医务人定点医院医务人 员通力协作员通力协作，共同来完成。，共同来完成。 管理内容和程序（管理内容和程序（1）-患

10、者就诊患者就诊 患者 MDR-TB患者治疗 管理通知单 管理内容和程序（管理内容和程序（2）-住院、出院住院、出院 3天内 耐多药肺结核落 实治疗管理反馈 单” 住院 出院 入院通知单 适量药品 服药记录卡 治疗管理 通知单 管理内容和程序（管理内容和程序（3）-dot 区结防机区结防机 构构:DOT 1. 耐多药肺结核患者 治疗管理通知单 2. 一个月药品 DOT点： DOT “耐多药肺结核患者 服药卡” 下月5日 管理内容和程序（管理内容和程序（3）-DOT 区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药 肺结核患者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机构 的，需由区结防机构填写“耐多药

11、肺结核患者治疗管 理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。 DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同时 反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写 “耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5 日 前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据 管理内容和程序（管理内容和程序（4）-随访随访 督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事 先留痰先留痰 患者携带患者携带“复查预约单复查预约单”定期到地市结防机构或定期到地市结防机构或 定点医院随访检查定点医院随访检查 定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并定点医院将随访检查结果记录在病案记

12、录上，并 及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员 管理内容和程序（管理内容和程序（5） -随访与效果评估随访与效果评估 督导人员密切观察不良反应，如有，及时通知督导人员密切观察不良反应，如有，及时通知 县区结防机构、地市结防机构县区结防机构、地市结防机构 患者每治疗患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进个月，地市专家小组对治疗效果进 行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多 药肺结核患者会诊记录单上药肺结核患者会诊记录单上 住院管理住院管理-对象对象 项目项目住院对象住院对象 第七 轮 所有新纳入的耐多药肺结核患

13、者，治疗开始 时需住院治疗 Tips: 1000美元 住院管理住院管理-时间时间 项目项目住院时间住院时间 第七 轮 一般情况住院时间为两个月两个月，根 据病情可适当调整 住院管理住院管理 l治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定 l住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期 向地市专家小组汇报患者治疗管理情况； l住院期间 “耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填 写，出院时转交地市结防机构医生； l患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情 况（先交接给定点医院门诊医师，再落实到区结防机 构） 住院出院通知单住院出院通知单 需要住院患者，由地市结防机构开具“耐多药肺 结核患者住

14、院通知单” （一式二份），一份由地 市结防机构保存，另一份由患者交给指定住院治 疗医院，作为患者免费住院治疗的凭证。 出院时医院主管医生填写“耐多药肺结核患者出 院通知单”（一式三份），一份医院保存，另两 份分别交给地市结防机构以及患者。 出院交接出院交接 主管医主管医 生生 地市结地市结 防机构防机构 区级结区级结 防机构防机构 督导 医生 地市专家小组和主管医生讨论确定是 否出院 提高患者治疗依从性提高患者治疗依从性 提高患者治疗依从性提高患者治疗依从性 健康健康 教育教育 全程全程 DOT 激励激励 机制机制 提高依从性提高依从性-健康教育健康教育 宣教对象 耐多药肺 结核患者 耐多药肺

15、结 核患者家属 或亲友 耐多药肺结 核患者密切 接触者 提高依从性提高依从性-健康教育健康教育 宣传方式宣传方式 1 首先口头方式将以上内容向患者进行讲解，语首先口头方式将以上内容向患者进行讲解，语 言应简明扼要，通俗易懂，便于患者能够理解言应简明扼要，通俗易懂，便于患者能够理解 记忆；记忆； 后再嘱患者重述一遍，确认患者是否理解、记后再嘱患者重述一遍，确认患者是否理解、记 住住 2 给患者分发健康教育材料给患者分发健康教育材料 3 每个患者宣教时限不少于每个患者宣教时限不少于10分钟分钟 提高依从性提高依从性-健康教育健康教育 宣传内容宣传内容 1 注重个人卫生，培养良好生活习惯，防止传播；

16、注重个人卫生，培养良好生活习惯，防止传播； 2 耐多药结核病相关知识及其病情转归耐多药结核病相关知识及其病情转归 3 完成规定的疗程完成规定的疗程是治好结核病的关键；要树立可以治愈的信心，充分与是治好结核病的关键；要树立可以治愈的信心，充分与 医生配合医生配合 4 耐多药肺结核不同于一般的结核病，耐多药肺结核不同于一般的结核病，疗程长达疗程长达24个月个月甚至更长，每天要甚至更长，每天要 在医护人员的在医护人员的直接面视下服药直接面视下服药； 5 服药期间如出现服药期间如出现不良反应不良反应症状，应及时与督导医生沟通，不要随便自行症状，应及时与督导医生沟通，不要随便自行 停药停药 6 治疗开始

17、后应定期到定点医院进行治疗开始后应定期到定点医院进行复查复查 提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导人员 督导对象 督导用药地点 督导要求 提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导人员督导人员 督导员必需是接受过专门培训的医护 人员或其他督导人员； 督导人员培训的主要内容： DOT人员与患者沟通的技巧； 耐多药结核病患者的诊断治疗； 不良反应的发现与处理； 对漏服药患者应采取的措施等； 提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导对象督导对象 纳入项目治疗的耐多药肺结核患者 提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导用药地点督导用药地点 DOT的场所

18、由区结防机构负责安排，包 括区结防机构、社区卫生中心、乡镇卫 生院或村卫生室。 一般由患者到指定机构接受治疗，特殊 情况如患者行走不便，可采取其他DOT 方式，如家庭成员督导 提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 DOT要求要求 每次服药后按要求填写“耐多药肺结核患者服药卡 患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中 断服药； 每次督导服药前，督导医生应询问患者病情变化及有无 不良反应症状，如出现可疑症状应及时处理，做相应记 录，并告知区级结核病防治机构，根据患者的具体情况 告知地市结防机构； 应设立专门的诊室用于耐多药肺结核患者服药及注射， 尽可能将耐多药肺结核患者和普通的门

19、诊患者隔开。 提高依从性提高依从性-心理疏导（心理疏导（GF7） 周围人群的歧视会影响治疗依从性周围人群的歧视会影响治疗依从性 治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不 良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更 加困难。加困难。 对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从 性性 该项活动将由非政府组织完成，本项目将为该项该项活动将由非政府组织完成，本项目将为该项 活动提供经费支持活动提供经费支持 提高依从性提高依从性-激励机制激励机制 对象对象类别类别GF7金额金额

20、 到地市结防机构复 查的患者 交通餐饮补助70元 家庭贫困的患者DOT 补助70元（10%总患 者） DOT人员DOT激励费（季度 发放） 2000元 提高依从性提高依从性-激励机制激励机制 考核考核 地市、县区级结防机构每季度对乡村 级DOT人员督导考核一次；不合格者将 不能继续DOT工作，相应奖励撤销。 主要工作指标 1、DOTS覆盖率保持在100% 2、患者发现率保持在70% 3、患者系统管理率应达到95%以上 4、治愈率达85%以上 5、医疗机构可疑肺结核患者报告率应达95%以上 6、转诊率达95%以上 7、追踪到位率应达85%以上 8、涂阳结核病患者家属筛查率应达85%以上 2010

21、2010年厦门市各区肺结核病人发现任务指标数年厦门市各区肺结核病人发现任务指标数 单位单位 新涂阳肺结核新涂阳肺结核 病人任务数病人任务数 复治涂阳复治涂阳 重症涂阴重症涂阴 病人数病人数 涂阴病人数涂阴病人数 （不含重症涂阴）（不含重症涂阴） 合计合计 思明区思明区15215218182525364364559559 湖里区湖里区11211211111717228228368368 集美区集美区70707 71111158158246246 海沧区海沧区30303 35 56868106106 同安区同安区75758 81111167167261261 翔安区翔安区58586 69 9130130203203 厦门市厦门市497497535378781115111517431743 耐药结核病控制： 路漫漫兮其修远兮 管理内容和程序（管理内容和程序（3）-DOT 区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药 肺结核患者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机构 的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗管 理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。 DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同时 反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写 “耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于