缺血性卒中分型

1、一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎糖尿病、动脉炎 不同发病机制不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累血管及受累血管及 梗塞的部位、大小、侧支循环梗塞的部位、大小、侧支循环 梗死灶的差异：梗死灶的差异：部位、大小部位、大小 动态发展的病理损害：动态发展的病理损害：不同时期缺血的不同时期缺血的 主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性 反应反应 代偿修复的不同：代偿修复的不同：侧支循环、自动调节侧支循环、自动调节

2、 已较多应用的分型已较多应用的分型 社区流调及临床观察：社区流调及临床观察：OCSP分型分型 多中心临床药物试验：多中心临床药物试验： TOAST、LSR分型（病因）分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）：临床诊断（主要病因及机制）： 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：影像学：CT分型分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血依据临床表现迅速分型，提示受累血 管及梗塞灶的大小和部位：管及梗塞灶的大小和部位： 完全前循环梗塞完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞部分前循环梗塞（PACI） 腔隙性梗塞腔隙性梗塞（LACI） 后循环梗塞后循环梗塞（POCI）

3、 TACI 27小时小时CT48小时小时CT TACI PACI-皮层梗塞皮层梗塞 PACI-基底节梗塞基底节梗塞 LACI-腔隙性梗塞腔隙性梗塞 POCI- 小脑小脑 和和 脑桥梗塞脑桥梗塞 POCI- POCI-延髓梗塞延髓梗塞 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上以上 中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm 小梗塞小梗塞：1.6 3cm 腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下以下 多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞

4、：多个中、小及腔隙梗塞 大大 梗梗 塞塞 中中 梗梗 塞塞 小小 梗梗 塞塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞 多发性梗塞多发性梗塞 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉（颅外动脉或颈内大动脉 的狭窄的狭窄 50%或闭塞）或闭塞） 心源性损害心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、（心内血栓形成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）（高血压深穿通支闭塞） 其他病因其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液（动脉夹层分离、脉管炎、血液 病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定病因未能确定 T

5、OSAT来源 TOAST来源于一个多中心、随机、双盲、对照的 临床研究，该研究名称为“类肝素药物治疗急性 缺血性脑卒中试验(TOSAT)”。试验目的：观察低 分子肝素治疗急性缺血性脑卒中的安全性及有效 性 TOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的 病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血 管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要 的地位。该分型由1993年公布并一直沿用至今， 2001年又作进一步补充，已经在国际上得到广泛 接受并以它作为缺血性脑卒中患者病因分组的依 据。 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 小动脉闭塞（腔梗）小动脉闭塞（腔梗） 其他原因其他原因 未能

6、确定病因未能确定病因 多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓 塞：塞： 卒中发作前卒中发作前4周内的心梗周内的心梗 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 房颤、房扑、病窦综合征房颤、房扑、病窦综合征 人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜 心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心室壁运动不能和心室壁运动功能减退 心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成 高度危险的栓子来源高度危险的栓子来源 机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴心房纤颤二尖瓣狭窄伴心房纤颤 心房纤颤、病窦综合征心房纤颤、病窦综合征 4周之内的心梗周之内的心梗

7、 左心房或左心耳、左心室血栓左心房或左心耳、左心室血栓 扩张型心肌病扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良左心室区段性运动功能不良 左心房粘液瘤左心房粘液瘤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 中度危险的栓子来源中度危险的栓子来源 二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴房颤二尖瓣狭窄不伴房颤 房间隔缺损、卵圆孔未闭房间隔缺损、卵圆孔未闭 心房扑动、单独出现的房颤心房扑动、单独出现的房颤 生物心脏瓣膜生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退左心室区段性运动功能减退 4周，周，1.5 cm，可能为潜在

8、的大动脉粥 样硬化所致的缺血性脑卒中； (5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影 血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分 支狭窄程度50%，或有闭塞；应排除心源性栓塞所致的 脑卒中。 具备以下三项标准之一即可确诊：具备以下三项标准之一即可确诊： （1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像 学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最 大直径1.5 cm； （2）临床上有典型的腔隙梗死的症状，但影 像学上未发现有相对应的病灶； （3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现， 而影像学检查后发现与临床症状相符的1.5 cm的病灶。 其他明确原因引发的脑梗死其他明确原因引发的

9、脑梗死 动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、 钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应 性动脉炎性动脉炎 夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉 症、先天性血管畸形、真红细胞增多症、症、先天性血管畸形、真红细胞增多症、 高凝状态、吸毒等高凝状态、吸毒等 不能归于以上类别的缺血性卒中不能归于以上类别的缺血性卒中 a. 2种或更多原因引起；种或更多原因引起； b. 检查结果阴性；检查结果阴性； c. 检查不完全。检查不完全。 国外评价的信度为尚好至高度，可明确国外评价的信度为尚好至高度，可明确 6

10、270.5%患者的病因。患者的病因。 敏感度是大动脉血栓或栓塞敏感度是大动脉血栓或栓塞68%，心源性，心源性 栓塞栓塞52%，小动脉闭塞，小动脉闭塞81%，其它原因的，其它原因的 卒中卒中18%，未确定原因的卒中，未确定原因的卒中29%。 特异度依次为特异度依次为81%，94%，81%，100%和和 92%。 OCSP：PACI占34%43%，LACI占 25%26%，POCI占21%24%，TACI占 10%17%，似以PACI和LACI最多见， POCI次之，TACI最少。 TOAST：大动脉粥样硬化1316.5%，心源 性栓塞18.3%27%，小动脉闭塞21.523%， 其它原因的卒中23.1%，未确定原因的卒 中3540.6%。 TACI 27小时小时CT48小时小时CT TACI PACI-皮层梗塞皮层梗塞 POCI- 小脑小脑 和和 脑桥梗塞脑桥梗塞 颈部血管超声颈部血管超声 确认颈内动脉闭塞或狭窄达确认