缺血性卒中诊治三重奏

1、高山高山 病因诊断 头痛头痛/ /呕吐呕吐 颅压增高颅压增高 其他病因其他病因颅内感染颅内感染 其他病因其他病因 针对结果的处理针对结果的处理 针对病因的处理针对病因的处理 高山高山 偏瘫偏瘫 脑梗死脑梗死 心源性心源性 大动脉大动脉 粥样硬化粥样硬化 非脑梗死非脑梗死 针对结果的处理针对结果的处理 小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 针对病因针对病因 的处理的处理 缺血性卒中病因诊断 病因不明病因不明 高山高山 小动脉疾病小动脉疾病 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性卒中心源性卒中 其他原因其他原因 缺血性卒中亚型（缺血性卒中亚型（TOAST） 高山高山 颅内外大动脉动脉粥样颅内外大动脉

2、动脉粥样 硬化血栓形成硬化血栓形成 动脉到动脉到 动脉栓塞动脉栓塞 低灌注低灌注/ / 栓子清除下降栓子清除下降 强化抗血小板强化抗血小板 强化他汀强化他汀 强化抗血小板强化抗血小板 强化他汀强化他汀 改善灌注改善灌注 （扩容、支架（扩容、支架 内膜剥脱）内膜剥脱） 穿支口穿支口 闭塞闭塞 发病机制发病机制 高山高山 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性 穿支动脉疾病穿支动脉疾病 其他病因其他病因 病因不明病因不明 病因 动脉到动脉动脉到动脉 栓塞栓塞 载体动脉载体动脉 堵塞穿支堵塞穿支 低灌注低灌注/ / 栓子清除下降栓子清除

3、下降 混合型混合型 发病机制 危险因素 高山高山 缺血性卒中缺血性卒中 患者患者 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 高山高山 穿支动脉疾病穿支动脉疾病 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性栓塞心源性栓塞 其他原因其他原因 动脉夹层动脉夹层 烟雾病烟雾病 动脉炎等动脉炎等 缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 高山高山 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人，

4、高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因病因 心源性卒中 病因病因 动脉夹层（其他） 病因病因 大动脉粥样硬化性 高山高山 缺血性卒中缺血性卒中 患者患者 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！不算！ 高山高山 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有病因学诊断中没有 高山高山 栓塞性梗死脑栓塞或或 心源性心源性 栓塞栓塞 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 病因病因 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 病因病因 心源性卒中心源性卒中 动脉夹层动脉夹层 烟雾

5、病烟雾病 - 其他病因其他病因 心源性卒中心源性卒中 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 其他病因其他病因 高山高山 低灌注梗死 心源性心源性 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 低灌注低灌注 病因病因 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 病因病因 心源性卒中心源性卒中 动脉夹层动脉夹层 烟雾病烟雾病 - 其他病因其他病因 心源性卒中心源性卒中 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 其他病因其他病因 高山高山 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？ 不是！不是！ 是什么？ 高山高山 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 发病机制 高山高山 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高

6、血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性 小动脉闭塞小动脉闭塞 其他病因其他病因 病因不明病因不明 病因 动脉到动脉动脉到动脉 栓塞栓塞 载体动脉载体动脉 堵塞穿支堵塞穿支 低灌注低灌注/ / 栓子清除下降栓子清除下降 混合型混合型 发病机制 危险因素 高山高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中心源性卒中 抗凝：华发林 控制危险因素：降压、他汀 不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗 高山高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中心源性卒中 抗凝：华发林 控制危险因素：降压、他汀 高山高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 穿支动脉穿支动脉 疾病疾病 抗血小板：

7、氯吡格雷/阿司匹林 控制危险因素：降压、他汀 不首选抗凝不首选抗凝 即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林 标准他汀：LDL100mg/dl 高山高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉大动脉 粥样硬化粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 不首选抗凝不首选抗凝 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 强化他汀：LDL6 ESSEN ESSEN66分分 极高危极高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，3 3分高危分高危 高山高山 Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of s

8、troke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764. ESSEN3分的高危患者， 预防卒中再发，波立维优于阿司匹林 CAPRIE ：缺血性卒中患者的：缺血性卒中患者的ESSEN分析分析 波立维波立维 75mg 阿司匹林阿司匹林 325mg 但是，ESSEN评分6 ESRSESRS评分评分 1 66分，分，12%12% 3 3分，分，6%6% 4% Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;7

9、9;1339-1343; 15,60515,605例，随访一年例，随访一年 波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林 高山高山 左侧左侧 大脑中动脉大脑中动脉 狭窄狭窄 TCD Vs=350cm/s 微栓子信号微栓子信号 （MESMES） LMCA 涡流涡流 高山高山 卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1分）分） 病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极

10、高危（I） MES（+） 高山高山 责任动脉责任动脉 合并存在的合并存在的 无症状无症状 颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄 高山高山 高山高山 高山高山 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉- -动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支， 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分） 病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I） MESMES（+ +） 栓子清除下降栓子清除下降 -DWI-DWI多发梗死灶多发梗死灶 阿司匹林阿司匹林

11、 氯吡格雷氯吡格雷 高山高山 治疗 急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I） 强化抗血小板强化抗血小板 波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg （用（用7 7天）天） 强化他汀降脂强化他汀降脂 立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40mg，（目标值，（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 扩容扩容 远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII） 抗血小板：波立维抗血小板：波立维75mg/75mg/日，长期应用日，长期应用 强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg/20mg/日日, , 长期应用长期应用 高

12、山高山 缺血性卒中（诊治三重奏） 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 危险因素危险因素分层危险因素分层 低危病人中的高危患者低危病人中的高危患者 病因 发病机制 还有助于发现还有助于发现 叩诊锤论坛神经超声版 高山高山 高山高山 颅内外大动脉动脉粥样颅内外大动脉动脉粥样 硬化血栓形成硬化血栓形成 动脉到动脉到 动脉栓塞动脉栓塞 低灌注低灌注/ / 栓子清除下降栓子清除下降 强化抗血小板强化抗血小板 强化他汀强化他汀 强化抗血小板强化抗血小板 强化他汀强化他汀 改善灌注改善灌注 （扩容、支架（扩容、支架 内膜剥脱）内膜剥脱） 穿支口穿支口 闭塞闭塞 发病机制发病机制 高山高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 穿支动脉穿支动脉 疾病疾病 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 控制危险因素：降压、他汀 不首选抗凝不首选抗凝 即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林 标准他汀：LDL100mg/dl 高山高山 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉大动脉 粥样硬化粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 不首选抗凝不首选抗凝 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 强化他汀：LDL80mg/dl 低灌注低灌注/ / 栓子清除下降栓子清除下降 改善灌注：CEA、CAS、扩容 即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林出院后至少要