经皮中心静脉置管术

1、前前 言言 自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管 以来，经皮中心静脉置管术（PCVC）应用于临床已 经有50多年历史。 穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不 断拓展，在重症病人和围术期监测、输血输液和容量 治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿 瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代 的地位。 但PCVC仍有一定的意外和并发症意外和并发症，如 误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液 胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因 此，提高一次试穿成功率、预防意外及并 发症发生，提高安全性仍是需要不断研究 和实践的问题。 目目 录录 一、PCVC的途径 二、PCVC常

2、用器械设备和使用方法 经上肢外周静脉中心静脉置管 经皮穿刺中心静脉置管 三、常用PCVC解剖学基础与操作 经上肢外周静脉中心静脉置管 锁骨下静脉置管术 颈内静脉置管术 股静脉穿刺置管术 四、PCVC后的使用和护理 五、PCVC的安全问题 一、一、PCVCPCVC的途径的途径 上肢静脉上肢静脉 远远 端端贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉 近近 端端贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘静脉肘静脉 颈外静脉颈外静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股股 静静 脉脉 二、二、PCVCPCVC常用器械设备和使用方法常用器械设备和使用方法 经上肢外周静脉中心静脉置管 经皮穿刺中心静脉置管

3、 经上肢外周静脉中心静脉置管经上肢外周静脉中心静脉置管（PICC） 20世纪世纪60年代至年代至70年代临床推广应用，置管成年代临床推广应用，置管成 功率较低（功率较低（44%75%）。后期改用软导管和）。后期改用软导管和 近端静脉置管成功率提高（近端静脉置管成功率提高（90%98%）。）。 因置管成功率较低，器材价格高，因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应年代后应 用较少。用较少。 最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方 便病人活动而推荐使用。便病人活动而推荐使用。 新生儿推荐使用，安全性大。新生儿推荐使用，安全性大。 经外周静脉置入中心静脉（

4、Peripherally inserted central catheter ，PICC）主要应用于长期静脉营养及化疗的患者。由于 外周静脉相对细小且不能维持很长时间，经常需要同时开放几根 静脉或反复穿刺。而近心的静脉较为粗大，给药时疼痛较少，还 可用来抽取血样。 PICC通过前臂贵要静脉、肘正中静脉或头静脉置管入上腔静脉，因 其安全、留置时间长，对外周静脉刺激小等优点，现已广泛应用 于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作简单安全，不需局部麻 醉，不需缝针，不限制患者臂部活动，病人痛苦时间短，患者还 可在家中自行给药。 适应症 主要是须长期静脉输液的病人、 化 疗、 胃肠外营养（TPN）

5、、 刺激外周静脉的药物、 缺乏外周静 脉通路 、家庭病床的病人、早产儿等等 PICC置管时间为10120天,平均60 天。其并发症主要有置管位置错 误、穿刺点感染，也有报道少数病人会发生骨间前神经痛。目前 实际应用中，我们已经发觉它的优点相当显著，操作简单，并发 症也少，特别在一些化疗的病人，唯一有一点就是比较贵，780元 的器材费，要比传统的置管贵一倍还多 PICC操作技能改进 软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。 可撕裂外鞘套管针应用 J 型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法） 止血带法提高穿刺置管成功率 臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率 推荐用右侧近端贵要静脉 置管时头偏向穿刺侧

6、（右侧） 腋路臂丛阻滞用于早产婴儿 经皮穿刺中心静脉置管经皮穿刺中心静脉置管 v导引钢丝外置管法（Seldinger） 细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出 血，血肿。 置入J型导引钢丝。 外套法置入中心静脉导管。 导引钢丝外置管法操作步骤 检查，导管灌注盐水排除空气 抽取盐水约1ml，保持负压穿刺 确定针尖在静脉血管中（回血通畅） 置入J形导丝并拔出穿刺针 破皮针扩张皮肤及皮下组织 置入中心静脉导管 确定导管在血管中，观察病人有无异常表现 固定导管，连接液路或肝素帽等。 导引钢丝外置管法示意图 其它方法 v经外鞘内置管法 导引钢丝外鞘置管法 可撕开外鞘置管法（PICC） v多普勒超声图像指

7、导下穿刺置管 总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。 适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。 可能造成严重并发症病人。 实用性仍有争议。 三、常用PCVC解剖学基础与操作 经上肢外周静脉中心静脉置管 颈外静脉置管术 颈内静脉置管术 锁骨下静脉置管术 股静脉穿刺置管术 经上肢外周静脉中心静脉置管经上肢外周静脉中心静脉置管 贵要静脉应用解剖贵要静脉应用解剖 起自手背静脉网尺侧 主干在前臂后内侧上行 肘正中静脉 肱静脉 腋静脉。 贵要静脉远端（前臂）有4-8个瓣膜。 近端（上臂）有3-7个瓣膜。 穿深筋膜 上臂部大园肌下缘 肱动脉内侧 2.2.头静脉应用解剖头静脉应用解剖 起自手背静脉网桡侧 主干在前

8、臂外侧上行 经 肱二头肌外侧缘， 胸大肌、三角肌间沟 腋静脉或锁骨下静脉。 全长有11个瓣膜(多为双叶瓣) 锁骨中点外 3.3.腋静脉应用解剖腋静脉应用解剖 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉。 长度 男:8.350.26cm, 女:7.89 0.27cm; 口径(男)第一段19.5 0.5mm(男) ; 17.2 0.4mm(女) 第二段 19.4 0.5mm(男) ; 15.8 0.4mm(女) 第三段13.9 0.4mm(男) ; 12.1 0.4mm(女) 大园肌下缘第一肋外缘 v颈外静脉应用解剖 头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下 静脉、静脉角或颈内静脉。 口径 上段4.11 0.12mm 中段

9、5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm 在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣。 下颌角处 下 行 锁骨中点上方 下 行 颈外静脉置管术颈外静脉置管术 颈内静脉应用解剖 v颈内静脉走向及特点 乙状窦 颈内静脉 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉. 体表投影：耳垂 胸锁关节外侧端连线. 颈内静脉下端膨大 颈静脉球下球,其上方或静脉 角附近有静脉瓣. 口径 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm 颈静脉孔 胸锁关节后方 颈内静脉置管术颈内静脉置管术 v颈内静脉周围解剖关系 颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷 走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 下段：

10、位于颈总动脉前外侧。 后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、 胸导管（左侧） 内侧：颈内动脉、颈总动脉 v颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节 内侧缘距离（cm） 左 右 男3.540.78 (2.04.7) 3.450.64 (2.04.4) 女3.29 0.65 (2.14.6) 3.320.71 (2.45.0) 杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1 v肺尖与锁骨上缘距离（cm） 左右 男2.520.48 (1.73.0) 2.980.23 (2.63.3) 女2.72 0.74 (2.04.2) 2.380.82 (1.13.5) 杜湘柯等，中华放射学杂志199

11、7,31(7):480-1 锁骨下静脉置管术锁骨下静脉置管术 v锁骨下静脉走向及特点锁骨下静脉走向及特点 腋静脉 为锁骨下静脉颈内静脉汇合 头臂静脉上腔静脉 锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后 下方；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁 骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。 长度 男：3.86cm ; 女：3.63cm 口径 男：1.22cm ; 女：1.08cm 锁骨下静脉与锁骨下缘交角: 39.99 1.0 第一肋外缘 v周围解剖关系 前方:锁骨 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、 臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧） 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前 斜角肌之间。 v肩部不同位置

12、对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响 （尸体解剖研究） 肩部正常位 : 锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠 轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6 v儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响 体 位锁骨下静脉横截面(cm2) 头正常位，不抬肩0.390.24 头转向对侧90不抬肩0.31 0.24 头正常位，抬肩0.34 0.21 头转向对侧90，抬肩0.32 0.23 Lickish:J Trauma , 2002 , 53(2):2725 锁骨下静脉是腋 静脉的延续，起于第1 肋的外侧缘，成

13、人长 约34cm。前面是锁 骨的内侧缘，在锁骨 中点稍内位于锁骨与 第1肋骨之间略向上向 内呈弓形而稍向内下， 向前跨过前斜角肌于 胸锁关节处与颈内静 脉汇合为无名静脉， 再与内侧无名静脉汇 合成上腔静脉。锁骨 下静脉正位时最高点 在锁骨中点偏内。 锁骨下静脉与胸膜顶的解剖关系 胸膜圆顶突起超过第一肋骨水平以上1cm，该处与锁骨下静脉和颈内 静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深及穿刺针与皮肤呈角太大较易损伤胸膜。 肺组织异常膨胀者（肺气肿、呼吸机使用较高PEEP等）也应慎重。 锁骨下静脉锁骨下静脉 置管术置管术 穿刺途径穿刺途径 锁骨上径路 锁骨下径路 锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作锁骨下进路锁

14、骨下静脉穿刺置管操作 发展 Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。 Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3交点处下缘。 Tofield (1969) : 改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。 张海波，等（2002）：等第2前肋与锁骨中线交点。 方机，等（2002）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下1 2cm。 首选右侧穿刺置管（左侧可能损伤胸导管， 导致乳糜胸。右侧锁骨下静脉距上腔静脉较近， 头臂静脉干与上腔静脉所成角度大，导管较易 进入上腔静脉。） 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位 或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏 向对侧、头后仰） 进针点：

15、 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下2cm 进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 (方机、罗光辉、李忠华等) 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上 窝、喉结 穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食 指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位 的体表投影处。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内 静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导 管误入颈内静脉。 置管深度： 上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连 结部的水平。 穿刺点至胸锁关节距离 + 56 cm 王宏志等：13 15cm（右侧） 方机等：11 14cm Chalkia

16、dis等：11.5 15cm 置管建议 高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧 胸锁关节 经验汇粹1 熟悉解剖，感觉静脉就摆在那里。多练，唯手熟耳。就 怕认为自己会了，操作马虎粗暴。 凝血功能欠佳者千万别选锁骨下静脉！对于桶状胸、肺 气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕。因这类病人正常解 剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症，应 警惕。必要时改为其他途径置管。 选点不看什么中点，或者外1/3、内1/3。将针尾连接的 注射器正好能卡到肱骨头的下方，针尖

17、的方向就指向胸骨 上窝，进针点则位于锁骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到 的时候就将针尖指向甲状软骨，这样基本就都能穿到了 有的病人比较魁梧，选择锁骨中点或中内1/3进路较好。 选择锁中线中内1/3的位置，那里可以触及锁骨的一个转折， 垂直进针，然后可以用绕锁骨来形容，紧贴锁骨背面指向 锁骨上窝。但锁骨中内1/3进路的锁肋间隙较窄，有可能置 管困难。 经验汇粹2 穿刺侧上肢一定要外展,以加大锁骨和第一肋之间的间隙, 以便穿刺针越过第一肋,成功机会最高。把锁骨少提起些 更容易穿刺率的提高。 先比比看，估计需进针深度。 针所指方向和穿刺点是有关系的。离锁骨和肋骨的夹角 越近，则针与锁骨夹角越大，越

18、远则越小。肥胖患者进 针点要适当下移，以便滑过锁骨下缘。消瘦患者锁骨隆 起，锁骨下间隙较大，针体和皮肤角度应适当减小。 将针的斜面对准注射器刻度，这样知道斜面朝向哪里 （我习惯进针时将斜面朝向上外，即对准病人颈内静脉 方向，见血后旋转针体，将斜面朝向下内，即对准下腔 静脉方向，回抽仍然很畅通时再放导丝）。 注射器内不要带水，这样一看颜色基本知道是动脉还是 静脉。 经验汇粹3 在整个进针过程中，要保持右手回抽力度，保证一进 血管即有回血。 不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针 头会在组织内形成切割。 针体勿在软组织内改换方向，以免留置导管后造成折 曲。 在置入钢丝后，切忌不退针而将导引

19、钢丝硬往外拔， 以防针尖孔斜面切断导引钢丝造成栓子。 相对于颈内静脉，锁骨下穿刺经过的组织深厚，用套 管鞘扩皮下时要注意沿着当初针的方向，要有一定深 度，否则见了血也不一定能成功置管。 在拔下针管时，先用手指压住针孔，置入导管操作要 快，防止患者吸气时造成胸腔负压发生气栓危险，尤 其在低中心静脉压时，空气很易进入。 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管操作锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管操作 发展 Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处. James (1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。 Haapaniemi (1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨 上处 黄纪坚等（1993）：右锁骨

20、上缘中、内1/3交点 谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 1cm处 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉应用解剖 v股静脉走向 下肢静脉 股静脉 髂外静脉 髂总静脉下腔静脉 口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm 大收肌裂孔处: 8.82.1mm 收肌裂孔腹股沟韧带深面 v周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉 1.技术要点 病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内 侧，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方， 股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐

21、部）， 针与冠状面成20 30 （Dutty , 1949）或 10 15 （Hohn , 1966） 2.经皮股静脉穿刺置管优缺点 优优 点点缺缺 点点 操作较简单操作较简单置管经路长置管经路长 无气胸并发症无气胸并发症 可发生导管错位可发生导管错位 误穿动脉和出血误穿动脉和出血 易污染易污染 不宜长期留管不宜长期留管 3.适应症 成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代 途径 四、PCVC后的使用和护理 严格按无菌技术进行操作。 妥善固定导管，防止导管被拉出或掉落。 每天更换敷料1次，可用75%酒精湿敷或用碘油膏。如 用敷贴应12天更换

22、，用碘酒、酒精消毒。 保持管道通畅,每日以50-100U/ml肝素盐水冲洗至少1 次，如有血凝块应回抽，不得冲入。抽血后应立即冲 洗。 每日更换输液管，注意各接头连接牢固。更换接头、 注射器和插管前，均应关闭导管以防发生气栓。推荐 使用肝素帽。 输液过程中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管 低于病人心脏水平。 五、PCVC的安全问题 1. 主要并发症主要并发症 穿刺并发症 留管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸（锁骨下静脉1%） 血栓形成（长期置管者高达30%-80%） 血胸 导管相关感染（2%-10%） 液胸 导管断裂 心律失常（导管或钢丝过深） 空气栓塞（中心静脉在吸气时形成负压） 空气栓塞 其它组织器官损伤 （臂丛、膈、颈交感干、喉返、迷走神经，胸导管） 2. 2. 意外及并发症发生主要原因意外及并发症发生主要原因 解剖学固有因素：静脉与动脉伴行等 病人因素：肥胖、躁动不合作、肺气肿等 医