药历书写规范

1、临床药师培训教学药历书写规范(带教药师培训用)一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、 分析和解决患者 药物相关问题的药学资料， 是以药物治疗为中心的技术档案， 是为患者进行个体 化药物治疗的重要依据， 是开展药学服务工作的必备资料。 参加临床药师培训的 学员应学习并掌握书写教学药历的方法， 以培养其对临床资料进行采集、 综合分 析以及整理与归纳的能力。二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会 中国药历书写原则与推荐格式 2007 年版的要求，其基本内容应包括：(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚 姻状况、身高体重或

2、体重指数、 家族史、药物过敏史、 病案号或病区病床号、 “医 保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、 邮址、网址等)；(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗 情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合 用药、不良反应；(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、 用药中的问题、药学干预内容、 药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、 安全性、经济性和患者用药依从性的结果， 分析讨论，对

3、患者进行健康教育内容， 缺短药品的信息。附1:临床药师培训指南推荐药历格式(修改版)教学药历首页建立日期： 年_月_日建立人：姓名性别出生日期年 月曰住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话 手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好(烟、 酒、药物依赖)主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规 检杳、特殊检杳。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及

4、偶尔 使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家族史:记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况, 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果入院诊断:出院诊断:初始治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方

5、案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录初始药物治疗监护计划:系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划, 在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写药物治疗日志1药物治疗日志记录内容应包括:（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和 入院诊断。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾 病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监

6、护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）（5）出院带药情况情况。2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评 意见。4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评 意见。5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。药物治疗总结药物治疗总结应包括：1出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结;3患者出院后继续治疗方案和用药指导；4治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。临床 带教老 师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语

7、对完整教学药历的评语附2:教学药历质量缺陷评价表（修改版）教学药历质量缺陷评价表目 项容 内 陷 缺123456789O12345基本要求读 通 匕匕 厶冃 不62分1处首 页26 敏 过8 /(222 案 方 疗 治 始 初 1 1 /(5 /( 期 周 测 监5药物治疗日志2 /( 合 结 密 紧 匕匕 厶冃 不 史 病 现 与 诉 主4 1 /(5/(22215 判 主冃20 /(75 常 异（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）（25）缺岀院继续治疗方案（5）总结（26）缺对本次入院

8、治疗过程总结（5）（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）扣分总计每份教学药历扣分15分为优秀；扣分16 30分为合格；扣分31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1 本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理1 公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员

9、每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明_3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。 4 )保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2) 办

10、公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4)电脑：电脑键 盘要保 持干 净，下班或 是离开公司前 电脑要 关机。5)报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6)饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3.个人卫生应注意以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。3) 禁止在办公区域抽烟。 4)下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。5)办公室门口及窗外不得丢弃废纸