胰十二指肠术护理查房

1、十二指肠癌术后护理十二指肠癌术后护理 普外科普外科 2013.3.22 护理查房护理查房 主要内容 o 一、病情介绍 o 二、手术方式 o 三、概述、临床表现及辅助检查 o 四、术前、术后及管道护理 o 五、护理问题及护理措施 o 六、并发症的观察及护理 o 七、主要用药 o 八、饮食指导及出院指导 病情介绍 o患者吴同法、 男、 66岁，因眼黄、尿黄伴寒战高热一周入院， 门诊于2015-1-1 日 17:50以“胆总管下段占位”收入我科。 2014-12-28日在我院门诊胸腹部CT示：右肺中叶肺炎，胆总管、 胰管及肝内胆管扩张。行十二指肠镜检查诊断为：壶腹部占位性 病变致胆总管、胰管及肝内胆

2、管扩张。患者来时神志清楚，精神 欠佳，来时测T：38.4 P：88次/分 R:19次/分 BP:155/90mmHg，予抗炎，保肝，补液，禁食等对症治疗。积 极完善各项检查及术前准备，于1-9日18:00在全麻下行“根治性 胰、十二指肠切除术”术后转入ICU治疗，病情平稳于1-13日 16:00转回我科，带入胃管、十二指肠营养管、胰肠吻合口下引 流管、胃肠吻合口下引流管、尿管,、深静脉各一根，各管道妥善 固定，保持通畅。予禁食水，准确记录24小时出入量。并给予氧 气吸入，氧流量2升/分，心电监护应用。 病情汇报 o 心电监护示：心率：76次/分 呼吸：23次/分血压： 130/80mmHg 血

3、氧饱和度：98%，输液抗炎抑酸支 持治疗。 o 患者发热最高达39 ，遵医嘱给予赖氨匹林0.9静脉 注射，一小时后复测体温37.5 。 o 1.13遵医嘱给予0.9% NS250ml+肠内营养剂250ml 营养管内滴入，患者无腹痛腹胀。 o 1.15日患者生命体征平稳，遵医嘱停持续心电监护。 o 1.15遵医嘱停氧气吸入，呼吸平稳，停持续导尿，自 行排尿通畅。 病情汇报 o 1.14给予肠内营养液500ml，牛奶、鱼汤500ml分次 由十二指肠营养管滴入。患者诉腹胀，予间断滴入。 o 1.20患者试夹胃管，出现恶心呕吐症状，且诉腹胀， 予继续禁食胃肠减压。 o 1.26患者小肠营养管不慎脱落，

4、予行静脉营养。 手术方式：胰、十二指肠、胆囊切除术 十二指肠癌十二指肠癌 概述概述 o 十二指肠腺癌是指起源于十二指肠黏膜的腺癌。多为单 发可由腺瘤恶变而来。 o 发病机制 o 1.好发部位 十二指肠腺癌在多发生于降部乳头周围， 约占60%，其次为壶腹下段，球部最少见。此病人为 壶腹部。 o 2.病理形态可分为息肉型、溃疡型、环状溃疡型和弥 漫浸润型。其中息肉型最多见约占60%，溃疡型次之 。 十二指肠腺癌临床表现 o 早期症状仅有上腹不适、疼痛、无力、贫血等。 o 常见症状、体征分别如下： o (1)疼痛多类似溃疡病表现为上腹不适或钝痛，可向背 部放射。 o (2)厌食、恶心、呕吐。 o (

5、3)贫血、出血，为最常见症状，其出血主要表现为慢 性失血，如：大便隐血、黑便。 o (4)黄疸系肿瘤阻塞壶腹所致。此种肿瘤引起黄疸常 因肿瘤的坏死、脱落。 o 此病人表现为贫血2年，双下肢无力，有黑便。 o 腹部CT示肝内总管、肝总管及胆总管扩张。 术前护理术前护理 o 1. 心理护理 o 评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因;鼓 励病人说出不安的想法和感受。及时向病人列举同类手 术后康复的病例，鼓励同类手术病人间互相访视;尽量 帮助解决病人的后顾之忧。教会病人减轻焦虑的方法， 观察患者的心理反应，有针对性地进行心理疏导，给病 人简单讲解手术的大致过程及注意事项，使病人及家属 对手术有一个

6、总体的认识，鼓励患者及家属积极地参与 到疾病的治疗和护理中去，让患者感受到家庭的温暖和 生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。 术前护理 o 2、生理护理 o 术前完善各项必要检查，了解重要脏器的功能， 教会正确的咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行 为，有吸烟习惯的病人，术前一周停止吸烟。 o 3、营养支持 o 病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，故术 前应给予高蛋白质、高维生素、低脂、低糖饮食,并观 察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物;必要时 输注白蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等;梗阻者给予 静脉营养。 o 术前护理 o 4. 基础护理 每日用温水擦浴12次，保持皮肤清洁，更换病

7、号服，擦浴后涂止痒剂;出现瘙痒时，可用手拍打，切 忌用手抓;瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁;并给予 保持三短，五洁。 5、术前准备 o 在进行手术治疗之前，患者应该注意选择流质食物 为主，术前1日备皮、备血，术前12小时应禁食、禁水 ，做好肠道准备，遵医嘱予50%硫酸镁100g分次口服 、0.9%NS1500ml+开塞露150ml清洁灌肠。并给予 镇静药物，保证充足睡眠。 术后护理包括术后护理包括 o 1、一般护理 o 2、心理护理 o 3、各种引流管的护理 o 4、并发症的观察及护理 o 5、营养支持 一般护理 o 严密监测生命体征的变化，密切观察患者的精神、神志 、血压、心率的变化，详细

8、记录24h出入量，尤其是注 意尿量变化，止休克发生及时监测血糖、尿糖。 o 保持各引流管道的在位、通畅，妥善固定，严防扭曲、 堵塞、脱出等情况的发生。保护引流管周围的皮肤，引 流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围 皮肤涂氧化锌软膏。引流管道不要高于引流口，避免逆 行感染。护士应严格无菌操作，定期更换引流袋，严密 观察各引流管道引流液的颜色、性质、量，并做好记录 o 保持床铺平整、清洁、干燥，每日给予口腔护理2次， 预防口腔感染；每日给予会阴护理2次，保持尿道口清 洁无异味，预防尿路感染。 一般护理 o 活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼 痛的刺激，患者往往采取制动体位

9、不愿移动，所以在病 人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动， 同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止 褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入， 防止肺部感染的发生。 o 营养支持：有效的营养支持有助于防止并发症的发生， 并对早期并发症有及时治疗的作用，肠外营养和肠内营 养是改善营养的重要措施。 心理护理 o 由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成 患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等 情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴 患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要 性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心 理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流 管带来的不适，配合术后各

10、项治疗和护理措 施的施行。 管道护理 o患者吴同法术后转ICU观察治疗，转回我科时共带入胃管、鼻肠管 、腹腔（胰肠吻合口下、胃肠吻合口下）引流管、尿管共5条管路 o一、胃肠减压及鼻空肠管的护理 o1.妥善固定导管 o 确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出 。可选用蝶形胶布固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。 o2.保持管道通畅 o 避免管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引 o3.密切观察 o 包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意 观察，判断有无出血。 管道护理 o4.预防感染 o 5.每天进行口腔护理 。行肠内营养时抬高床头30-45，防止误 吸

11、造成肺部感染。每天更换负压球，并注明更换日期、时间。 o该患者术后胃肠减压管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保 持有效吸引。24小时内引流液为血性，引流量约150ml,未发生术 后出血。 胰肠、胃肠吻合口下引流管的护理 o1.妥善固定引流管及引流袋 o 将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时避免牵拉、折叠 ；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角 ，不超过引流口处。 o2.保持引流管通畅 o按时挤压引流管，观察引流液性状及量，若发现引流量突然减少 ，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是 否脱落。 o3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症 oa 胰瘘

12、表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型 者可自伤口流出清亮液体。 ob 胆瘘 多发生于术后510天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜 炎症状，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金 黄色或黑绿色液体。 胰肠、胃肠吻合口下引流管的护理 oc 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味 od 出血 引流液为血性，300ml/h。 oe无引流管道堵塞； o另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。 o4.每日更换引流袋 o严格按照无菌操作原则更换。 尿管的护理 o1.妥善固定并保持通畅 o 留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，烦躁病人 适当约束 o2.预防感染 o 尿袋高

13、度应低于耻骨联合，转运病人时应先夹毕尿管，防止尿 液返流，转运后及时打开。留置尿管期间保证足够的水分。 o3.观察尿液性状及量，判断病情变化。 o4.尿袋每周更换2次。 术后护理诊断 o 生命体征的改变-与手术创伤较大 o 疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致 o 潜在的引流不畅- o 营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入 减少吸收障碍有关 o 焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关 o 潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受 损，吻合口瘘等 o 知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识 o 皮肤完整性受损-与手术切口有关 护理措施 1，生命体征的改变 o 胰十二指肠切除术手

14、术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予 以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二 指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、 血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38， 3天后逐渐恢复正常。 2，疼痛 o为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇 痛泵 在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。 3，潜在的引流不畅 o 患者留置胃肠减压管、胰肠吻合口下引流管、胃肠吻合 口下引流管、鼻肠管和导尿管。应确认各引流管的位置， 给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤

15、压引流 管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、 颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。 4.营养失调 患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液 及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记 录出入量。术后遵医嘱输注血浆、氨基酸等肠外营养。 肠功能恢复后给予能全力能肠内营养液，拔出鼻胃管后 可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后 观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普 食。 5、焦虑与恐惧 o胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦 虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。 术后应用药物解除

16、切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性， 帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加 强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰， 使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。 6，潜在并发症 o 病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、 出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤 擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。 术后出血：观察病人有无切口渗血。术后在严密观察生 命体征的同时，要注意观察胃管、胰肠吻合口下、胃肠 吻合口下引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。 遵医嘱新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。 腹腔内感

17、染 ：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰 瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。应用广谱抗生素， 静脉内营养。 肺部感染 ：应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼， 增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排 痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯 出。 o 胰瘘，胆瘘 7、知识缺乏 8、皮肤完整性受损 o 保持切口敷料清洁、干燥。 并发症的观察与护理并发症的观察与护理 o 1、出血 o 2、胰漏 o 3、胆漏 o 4、腹腔感染 o 5、肺部感染的预防和护理 o 6、胃瘫 出血出血 o术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗 血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多

18、发生于212天，多 为应激性溃疡。 o临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏 的变化。 o术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃 管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液， 血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医 生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。 o做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。 胰瘘胰瘘 o胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。 o临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀 痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显 升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出

19、现全腹肌紧张有压痛及反跳 痛等腹膜刺激征。 o胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，一旦引流液内 排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，确诊后持续负压吸引，充 分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被 腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。 胆瘘 o 胆瘘一般是发生在术后2-7天，表现为腹腔引流管引出 胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。 o 一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免 发生吻合口附近胆汁的淤积，防止逆行感染。如果胆汁 大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡 ，能量的补充。 肺部感染 o 护理上应该：1、禁食病人每天做口腔护理两次；2、 鼓励

20、患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽 、咳痰、深呼吸；对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数 。保持室内空气清新，定时开窗通风，避免交叉感染。 o 该患者无并发症出现。 腹腔感染 o 腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血 等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理 要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流 ，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅 料干燥。 胃瘫 o 术后胃瘫是胰十二指肠切除术后一种较为严 重的并发症。是以胃排空障碍为主要表现的 胃动力紊乱综合征，是一种非机械性的梗阻 ，发生率为0.47%-28%。一般符合以下 特点即可做出诊断：1.症状多发生在术后6- 12天。2.上腹部饱胀，呕

21、吐胃内容物，呕吐 后症状暂时缓解，但稍后又发生呕吐。3.呕 吐但不伴腹痛，肠鸣音减弱。4.再次胃肠减 压后，症状消失，但停止胃肠减压后症状 现存护理问题 o 营养失调 o 活动无耐力 o 护理措施： o 1、继续输液抗炎营养支持治疗。 o 2、加强营养，进高蛋白、高维生素、 低脂饮食。 o 3、鼓励病人下床活动，促进早日康 复。 主要用药 o 1：抗感染药物：哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星 o 2：保护胃黏膜、抑制胃酸分泌药物：西咪替丁、 泮托拉唑纳。 o 3：预防呼吸道感染药物：氨溴索、二羟丙茶碱。 o 4：营养支持药物：复方氨基酸、场内营养剂。 。 o 5：保肝药物：还原谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸。 饮食指导 o 术前饮食 o 纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食， 辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复 多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。 饮食指导 o 术后饮食； o 手术后胃肠减压，禁饮食，胃肠功能恢复后可拔出 胃管，半日后无腹胀可进少量水，每次一到两勺，间隔 一到两小时一次，第二天进半量流质，每次五十到一