高血压急症处理策略课件

1、高血压急症处理策略1 高血压急症诊治策略高血压急症诊治策略 济宁市第一人民医院急救中心 刘云海 高血压急症处理策略2 高 血 压 高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综 合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压 为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致 其功能衰竭。其功能衰竭。 目前我国高血压诊断标准：目前我国高血压诊断标准： 收缩压收缩压(SBP) 140mmHg 和和/ /或或 舒张压舒张压(DBP) 90mmHg 经非同日（一般间隔2周）三次测量。 高血压急症处理策略3 高血压患

2、病率持续增长高血压患病率持续增长 高血压急症处理策略4 高血压高血压“三率三率”水平水平 高血压急症处理策略5 大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险性增加危险性增加 脑卒中脑卒中发病和死亡率增加发病和死亡率增加 冠心病冠心病发病和死亡率增加发病和死亡率增加 肾脏疾病肾脏疾病发生危险性增加发生危险性增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡率增加发病和死亡率增加 血压水血压水 平升高平升高 高血压的危害高血压的危害 高血压急症处理策略6 中国35-64岁队列人群31728人(1992-2002) 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) SBP 110 110- 120- 1

3、30- 140- 150- 160- 170- 180- SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 130140mmHg;130140mmHg; （2 2）眼底的改变）眼底的改变; ; （3 3）进行性加重的肾功能损害）进行性加重的肾功能损害; ; （4 4）突发性头痛、头晕、视力模糊危重者可有溶血性贫血和）突发性头痛、头晕、视力模糊危重者可有溶血性贫血和DICDIC的表现。的表现。 高血压急症处理策略14 鉴别诊断：鉴别诊断： 1.1.肾血管性高血压：肾血管性高血压： 2.2.慢性肾炎性高血压：慢性肾炎性高血压： 3.3.尿毒症：

4、尿毒症： 治疗原则：治疗原则： （1 1）卧床休息）卧床休息 （2 2）给予适量的镇静）给予适量的镇静 （3 3）积极稳妥降压）积极稳妥降压 由于急进性高血压容易早期出现高血压危象，必须积极治疗，若舒张压由于急进性高血压容易早期出现高血压危象，必须积极治疗，若舒张压 150mmHg150mmHg，则要求在数小时内降压；若处于急进性高血压早期，病情，则要求在数小时内降压；若处于急进性高血压早期，病情 尚不十分危急，可在数日内缓降。尚不十分危急，可在数日内缓降。 （4 4）合理选用降压药物）合理选用降压药物 急进型高血压急进型高血压 高血压急症处理策略15 二、高血压脑病：二、高血压脑病：是指在高

5、血压病程中，发生的急性脑血液循是指在高血压病程中，发生的急性脑血液循 环障碍，引起的脑水肿和颅压增高的临床综合征。环障碍，引起的脑水肿和颅压增高的临床综合征。 病因及诱因：病因及诱因： 过度疲劳；情绪激动；过度疲劳；情绪激动； 精神紧张；气候变化；精神紧张；气候变化； 突然停用降压药物、食用含酪胺类药物；突然停用降压药物、食用含酪胺类药物； 植物神经受到过度刺激等；植物神经受到过度刺激等； 发病机制：发病机制： 1.1.机体的自动调节机制维持恒定的脑血流量。正常情况下血压升高，脑血管即机体的自动调节机制维持恒定的脑血流量。正常情况下血压升高，脑血管即 收缩，保持脑血流量的相对稳定。收缩，保持脑

6、血流量的相对稳定。 2.2.当平均动脉压当平均动脉压180mmHg180mmHg，自动调节机制丧失，收缩的血管突然扩张，脑血，自动调节机制丧失，收缩的血管突然扩张，脑血 流量过多，导致脑水肿。在发生急性血管损伤时血压上升的速度比升高的程度更流量过多，导致脑水肿。在发生急性血管损伤时血压上升的速度比升高的程度更 为重要。为重要。 3.3.但近来的研究发现，在高血压脑病死亡的尸检中发现，脑组织亦存在着点灶但近来的研究发现，在高血压脑病死亡的尸检中发现，脑组织亦存在着点灶 状出血，这与前述不同。状出血，这与前述不同。 4. 4.脑循环自动调节的平均血压阈值正常者为脑循环自动调节的平均血压阈值正常者为

7、(120mmHg)(120mmHg)，而高血压者为，而高血压者为180mmHg180mmHg， 故正常人血压稍升高就易发生高血压脑病，而慢性高血压者血压升得很高时才出故正常人血压稍升高就易发生高血压脑病，而慢性高血压者血压升得很高时才出 现高血压脑病现高血压脑病. . 高血压急症处理策略16 病理生理病理生理: : 当血压极度升高之后，尚无肾素或其他体液因素参与时，脑血管出现下列两种当血压极度升高之后，尚无肾素或其他体液因素参与时，脑血管出现下列两种 变化变化: : 1. 1.功能性改变，即脑血管扩张，过多的脑血流灌注脑组织，引起高血压脑病；功能性改变，即脑血管扩张，过多的脑血流灌注脑组织，引

8、起高血压脑病； 2.2.器质性改变，即动脉壁急性损伤，纤维蛋白样坏死。器质性改变，即动脉壁急性损伤，纤维蛋白样坏死。 高血压脑病高血压脑病 临床表现：临床表现：在高血压病的基础上，因某些诱因出现血压急剧升高在高血压病的基础上，因某些诱因出现血压急剧升高, , 多于多于 1224h1224h出现临床症状：初期为兴奋、烦躁不安，继之萎靡、嗜睡，进而出出现临床症状：初期为兴奋、烦躁不安，继之萎靡、嗜睡，进而出 现昏迷。现昏迷。 可有视力模糊、呕吐、呼吸困难、一过性视力障碍、偏瘫、以及全身或局部可有视力模糊、呕吐、呼吸困难、一过性视力障碍、偏瘫、以及全身或局部 抽搐等。抽搐等。 血压突然急剧升高，发生

9、严重脑水肿，出现神经系统症状，头痛多为最初主血压突然急剧升高，发生严重脑水肿，出现神经系统症状，头痛多为最初主 诉，可伴呕吐、视力障碍、视乳头水肿、神志改变，出现病理征、惊厥、昏迷诉，可伴呕吐、视力障碍、视乳头水肿、神志改变，出现病理征、惊厥、昏迷 等。脑脊液压力可高达等。脑脊液压力可高达400 mmH400 mmH2 2OO，蛋白增加。经有效的降压治疗，血压下，蛋白增加。经有效的降压治疗，血压下 降，症状可迅速缓解。降，症状可迅速缓解。 高血压急症处理策略17 诊断诊断 （1 1）有高血压病史，）有高血压病史， （2 2）在有诱因的条件下，于数分钟至数日内发病，）在有诱因的条件下，于数分钟至

10、数日内发病， （3 3）以舒张压升高）以舒张压升高(120mmHg)(120mmHg)为主要表现，为主要表现， （4 4）有脑水肿及颅压增高的表现，）有脑水肿及颅压增高的表现， （5 5）眼底检查：有局限性或弥漫性眼底动脉痉挛，可有出血、渗出、水肿）眼底检查：有局限性或弥漫性眼底动脉痉挛，可有出血、渗出、水肿 （6 6）CSFCSF检查：可有压力增高，蛋白增多。检查：可有压力增高，蛋白增多。 高血压脑病高血压脑病 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）脑血管病）脑血管病 （2 2）脑炎）脑炎 （3 3）癫痫）癫痫 （4 4）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮 高血压急症处理策略18 治疗原则治疗原则 尽快降

11、压尽快降压 要求：要求： （1 1）在数分钟在数分钟1h1h内降压，内降压， （2 2）降压水平：原有高血压者舒张压降至）降压水平：原有高血压者舒张压降至100110mmHg100110mmHg水平；血压正水平；血压正 常者舒张压降至常者舒张压降至80mmHg80mmHg （3 3）维持一周。）维持一周。 高血压脑病高血压脑病 高血压急症处理策略19 三、高血压危象三、高血压危象 高血压病程中由于某种诱因，使周围细小动脉发生暂时性痉挛，导致血压急剧高血压病程中由于某种诱因，使周围细小动脉发生暂时性痉挛，导致血压急剧 升高，尤以收缩压升高为主的一系列临床综合症。可诱发急性心肌梗死、脑出升高，尤以

12、收缩压升高为主的一系列临床综合症。可诱发急性心肌梗死、脑出 血、急性肾功能衰竭等严重并发症。血、急性肾功能衰竭等严重并发症。 高血压危象可发生在缓慢型或急进型高血压，也可发生在过去血压完全正常者，高血压危象可发生在缓慢型或急进型高血压，也可发生在过去血压完全正常者， 多为急性肾小球肾炎。原有慢性高血压者发生高血压危象，多为慢性肾小球肾多为急性肾小球肾炎。原有慢性高血压者发生高血压危象，多为慢性肾小球肾 炎、肾盂肾炎或结缔组织病。肾血管性高血压或嗜铬细胞瘤也可以发生高血压炎、肾盂肾炎或结缔组织病。肾血管性高血压或嗜铬细胞瘤也可以发生高血压 危象。故高血压危象也以原发性高血压为多。危象。故高血压危

13、象也以原发性高血压为多。 病因及诱因：病因及诱因： 可见于各种高血压的各期，引起血压增高的疾病，如：肾性高血压、嗜铬细胞可见于各种高血压的各期，引起血压增高的疾病，如：肾性高血压、嗜铬细胞 瘤、妊娠高血压等。瘤、妊娠高血压等。 紧张、精神创伤、疲劳、寒冷、月经期、更年期等。紧张、精神创伤、疲劳、寒冷、月经期、更年期等。 高血压急症处理策略20 临床表现：临床表现： 突发性起病，突发性起病， 剧烈的头痛、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视物模糊和一过性失剧烈的头痛、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视物模糊和一过性失 明等。明等。 发作时间每次可为数分钟至数小时，偶可达数日。发作时间每次可

14、为数分钟至数小时，偶可达数日。 三、高血压危象三、高血压危象 体检发现血压增高体检发现血压增高 收缩压收缩压200mmHg200mmHg，舒张压，舒张压140mmHg140mmHg 可伴有心率增快，可因并发高血压脑病、急性左心衰、急性肾功能衰竭可伴有心率增快，可因并发高血压脑病、急性左心衰、急性肾功能衰竭 而有相应的临床表现。而有相应的临床表现。 高血压急症处理策略21 诊断诊断 1.1.有高血压病的基础有高血压病的基础 2.2.有诱因有诱因 3.3.收缩压升高为主收缩压升高为主 4.4.有植物神经功能失调的表现有植物神经功能失调的表现 5.5.可有心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭可有心绞痛、心力

15、衰竭、肾功能衰竭 6.6.血中游离肾上腺素和去甲肾上腺素水平可增高血中游离肾上腺素和去甲肾上腺素水平可增高 7.7.眼底可有视网膜出血、渗出、视乳头水肿等眼底可有视网膜出血、渗出、视乳头水肿等 三、高血压危象三、高血压危象 鉴别诊断鉴别诊断 应注意与脑出血、脑血栓形成、脑肿瘤等相鉴别应注意与脑出血、脑血栓形成、脑肿瘤等相鉴别 由于高血压脑病和高血压危象均由血压急剧升高所至，但发病机制和临床由于高血压脑病和高血压危象均由血压急剧升高所至，但发病机制和临床 表现不尽相同表现不尽相同 可由下列各处鉴别：发病机制、血压升高、交感神经兴奋性、心率、颅高可由下列各处鉴别：发病机制、血压升高、交感神经兴奋性

16、、心率、颅高 压症状、心衰、肾功能、神经系统症状等压症状、心衰、肾功能、神经系统症状等 高血压急症处理策略22 急救原则急救原则 病人取半卧位，去除可能的诱因；立即给降压，使血压降至病人取半卧位，去除可能的诱因；立即给降压，使血压降至160-170/100-160-170/100- 110mmHg110mmHg，血压降至适当水平后，宜口服降压药长期治疗以防复发。，血压降至适当水平后，宜口服降压药长期治疗以防复发。 三、高血压危象三、高血压危象 高血压急症处理策略23 高血压急症合并症处理原则高血压急症合并症处理原则 合并左心功能衰竭：合并左心功能衰竭：以降低心脏前、后负荷为主，而强心、镇静、以

17、降低心脏前、后负荷为主，而强心、镇静、 给氧为辅。给氧为辅。 可选用利尿剂，如速尿，同时选用硝普钠、硝酸甘油可选用利尿剂，如速尿，同时选用硝普钠、硝酸甘油 或酚妥拉明静滴，硝酸甘油片舌下含服。在应用血管扩张剂时若或酚妥拉明静滴，硝酸甘油片舌下含服。在应用血管扩张剂时若 血压偏低，可同时应用多巴胺或多巴酚丁胺静滴。血压偏低，可同时应用多巴胺或多巴酚丁胺静滴。 阻滞剂和钙阻滞剂和钙 拮抗剂因有负性肌力作用，应慎用。拮抗剂因有负性肌力作用，应慎用。 合并哮喘：合并哮喘：首选钙拮抗剂，也可选用哌唑嗪、可乐定及转换酶抑首选钙拮抗剂，也可选用哌唑嗪、可乐定及转换酶抑 制剂等，避免使用制剂等，避免使用 阻滞

18、剂，慎用利尿剂。阻滞剂，慎用利尿剂。 高血压急症处理策略24 高血压急症合并症处理原则高血压急症合并症处理原则 合并脑血管意外：合并脑血管意外：降压不宜过快，多在血压超过降压不宜过快，多在血压超过200/120mmHg200/120mmHg时降时降 压，以降至压，以降至150/100mmHg150/100mmHg为宜。缺血性脑卒中时不行降压治疗，舒为宜。缺血性脑卒中时不行降压治疗，舒 张压张压120mmHg120mmHg以上时可用钙拮抗剂，或乌拉地尔、硝普钠、酚妥以上时可用钙拮抗剂，或乌拉地尔、硝普钠、酚妥 拉明等。脑出血患者降压药物的选择应用乌拉地尔、柳胺苄心定等。拉明等。脑出血患者降压药物

19、的选择应用乌拉地尔、柳胺苄心定等。 对增加颅内压的硝普钠和硝酸甘油适量使用。对增加颅内压的硝普钠和硝酸甘油适量使用。 合并肾功能不全：合并肾功能不全：利尿降压选用速尿，禁用保钾利尿剂。可选用乌拉利尿降压选用速尿，禁用保钾利尿剂。可选用乌拉 地尔、长压定、酚妥拉明等。钙拮抗剂能缓解肾血管收缩，亦有报道地尔、长压定、酚妥拉明等。钙拮抗剂能缓解肾血管收缩，亦有报道 与近端小管细胞凋亡的显著机制有关，因此优先选用，可与与近端小管细胞凋亡的显著机制有关，因此优先选用，可与 阻滞剂联阻滞剂联 用。用。 高血压急症处理策略25 高血压亚急症：高血压亚急症：对于此类患者需要在对于此类患者需要在24-4824-

20、48小时内使血压逐渐下降。小时内使血压逐渐下降。 治疗高血压亚急症常用的口服药治疗高血压亚急症常用的口服药 药名 作用机制 剂量（mg） 说 明 卡托普利 ACEI抑制剂 2550 口服或舌下给药。最大作用见于给药后3090分钟内。在体 液容量不足者，易有血压过度下降。肾动脉狭窄病 人禁用 硝酸甘油 血管扩张剂 1.252.5 舌下给药。最大作用见于1530分钟内。推荐用于冠心病患者 尼卡地平 钙拮抗剂 30 口服或舌下给药。仅有少量心率增快。比硝苯地平起效 慢而 降压时间更长。可致低血压和潮红。 柳氨苄心定 和受体 2001200 口服给药。禁用于慢性阻塞性肺病、充血性心衰恶化、心动 阻滞剂

21、 过缓病人。可引起低血压、眩晕、头痛、呕吐、潮红 可乐定 激动剂 0.1,每20分 口服后30分钟至2小时起效，最大作用见于14小时内，作用 钟一次 维持68小时。副作用为嗜睡、眩晕、口干和 停药后血压反跳 速 尿 襻利尿剂 4080 口服给药。可继其它抗高血压药之后给药 高血压急症处理策略26 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠（硝普钠（sodium nitroprussidesodium nitroprusside） 直接扩张小动脉和小静脉，作用迅直接扩张小动脉和小静脉，作用迅 速，降压作用强，但作用持续时间短。以每分钟速，降压作用强，但作用持续

22、时间短。以每分钟10-400g10-400g速度静脉滴速度静脉滴 注，根据血压进行调节，并监测血压。注，根据血压进行调节，并监测血压。 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作 用。以每分钟用。以每分钟30-50g30-50g速度滴注。速度滴注。 高血压急症处理策略27 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 酚妥拉明（酚妥拉明（phentolaminephentolamine）为为 1 1、 2 2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞 瘤。瘤。5-10mg5-10mg加

23、加20ml 10%20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10-10- 20mg20mg加入加入250-500ml250-500ml液体中维持。液体中维持。 压宁定（压宁定（ebrantilebrantil）为选择性为选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，25mg+ 10% Glucose 25mg+ 10% Glucose 40ml40ml静脉注射，静脉注射，10min10min后起效，后起效，15-30min15-30min作用达高峰。作用达高峰。 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）兼有兼有 和和 受体阻断作用。降压的同时

24、并不减受体阻断作用。降压的同时并不减 少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 高血压急症处理策略28 钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine）: :扩张外周小动脉，降低外周阻力，降扩张外周小动脉，降低外周阻力，降 低血压。低血压。10mg10mg舌下含服，舌下含服，5min5min起效，起效，15-30min15-30min作用达高峰。作用达高峰。 降压作用持续降压作用持续4 4小时以上。副作用有头痛、面部潮红、心悸等。

25、小时以上。副作用有头痛、面部潮红、心悸等。 文献报道有引起急性脑血管病的危险。文献报道有引起急性脑血管病的危险。 尼卡地平（尼卡地平（nicardipinenicardipine）: :作用与硝苯地平相似，对脑血管也作用与硝苯地平相似，对脑血管也 有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血 压的治疗。用压的治疗。用1-2mg+10%Glucose20ml1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，5min5min 起效，继以起效，继以10mg+10%Glucose250ml10mg+10%Glucos

26、e250ml静脉滴注维持。静脉滴注维持。 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 高血压急症处理策略29 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 利尿剂利尿剂 呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide） 利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功 能不全者。能不全者。20-40mg20-40mg静脉推注。还有血管扩张作用。静脉推注。还有血管扩张作用。 高血压急症处理策略30 高血压急症的药物选择高血压急症的药物选择 各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一 样，