影像诊断报告的写作技巧

1、影像诊断报告的影像诊断报告的 写作技巧写作技巧 马鞍山市人民医院影像科 影像诊断报告书写的意义 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工 作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能 力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无 遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价 值体现。 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医 疗文件。 是影像质控的重要内容。 报告完美，是我们的追求 形式：要符合质控要求，更要美观 放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水 平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写 医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全 面，以及诊断的思路是否正确等等 放射学诊断：准确的给

2、予诊断提示，语言表述要 准确，层次分明，该说的都要说清楚 规范化医学影像学诊断报告的格式规范化医学影像学诊断报告的格式 从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括 以下5项。 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号 、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议。 5、书写报告与审核报告医师签名。 检查申请单 目的明确，方法适宜 人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等

3、等） 临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查 、心电图、超声、内镜等尽可能详细） 初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重 点） 部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不 必要检查） 不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图 准备好报告所需资料 与信息 扫描程序的审核 图像后处理的审核 S=3 .2mm P=0.875 S=10mm P=1.5 不同算法的区别 纠正横断图像的误区 类似淋巴结的动脉瘤类似淋巴结的动脉瘤 一、人文信息 医院名称 门诊号、住院号 影像号码：统一号码 检查时间、报告时间、审核时间 急诊和临时报告要能够体现 患者姓名、性别、年龄要认真核对 二

4、、检查方法 平片：体位、投照方向、角度等、 造影； CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要 参数 检查方法 对比剂 1.对比剂名称 2.对比剂剂量 3.对比剂引入方法 要写清楚，应对检查 三、相关病史采集 临床诊断和临床医师要求 临床诊断；应该能够调取电子病历内容 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 签名、报告日期也要注意 四、征象的描述(影像学表现） 描述的内容 先描述主要病变，包括一些阴性征象 再描述次要病变 第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关 系 还要注意本次检查可能包括在内的脏器 描述内容 确切的位置 location 形态 shape 边缘 edge 大小

5、size 密度(钙化、液化、出血等） density/signal 分布 distribution 增强变化 不能用诊断代替征象描述 邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 病灶在对比增强前后的变化 包括 强化类型、 强化组织形态分布、 强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、 与周围正常强化组织对照 对临床特别需要观察的问题进行回答 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质 脏器的关系等 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述 意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现 骨软骨瘤 病例a： 病灶本身的描述： 右肺上叶后段 （位置） 分叶状 （形态） 均质软组织密度 （密度） 边缘短毛刺 （

6、边缘） 增强后均质中度强化 （强化） 3.5X4.0cm （大小） 病例b： 病灶本身描述： 肝右叶后下段 （位置） 椭圆形 （形态） 均质低密度 （密度） 边缘光整 （边缘） 增强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 （强化） 6.5X5.0cm （大小） 2、相关改变的描述 首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现： 例如： 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； 远端有无阻塞性改变； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。 相关改变的描述 上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周围型 肺癌的证据； 这些与病灶本身的描述一样，都 是在为最

7、后诊断提供依据 相关改变的描述： 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊 断断 正常对照正常对照 相关改变的描述： 肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改变：左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据 ，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在 正常对照正常对照 相关描述： 背段支气管被肿块阻塞； 远端肺组织呈梭形软组织密 度改变，体积明显缩小。 增强扫描其内可见肺血管的 走行。 相关改变的描述 例如肝脏肿瘤： 周围有无胆管扩张 邻近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大 “左下肺野见一片状密度

8、均匀增高影，边缘模糊。侧位片显 示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，.” （左后胸壁包裹性胸腔积液或 占位病变） 男，33岁，右侧眼 球外伤，视力减退 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对 于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶 形态学变化、对比增强前后的变化进行描述 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手 术、疾病相关的异常情况 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的 关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原 来的报告一模一样 影像诊断报告 检查方法检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现影像学表现 原MRCP显示左肝囊性

9、水信号灶。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小 囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm 2.8cm 2.6cm囊性灶，T1WI低、 T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小 囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为 病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像学意见：影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿 有时，发现前次描述或诊断不正确，应该 婉转说明：经与-片比较及图像的 对比，根据病灶的

10、变化，诊断病可能 。 Case 1 患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上 腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿 病病史。 临床检查：Murphy，s征（），全身皮肤、 黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无 肠型、无压痛及反跳痛。 胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指 肠球部及降部正常。 实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值： 0- 39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后 12.0mmol/L。余指标在正常范围。 如何描述 初步印象？ 同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀 及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查 ：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。

11、无腹膜刺激症状与体征。 征象分析？ 如何描述，报告措词 3日后行CT检查： 对于血管性病变，如动脉瘤、血管 狭窄、斑块大小等等要具体量化 冠脉CTA 冠脉:方法表述 1、起源、走行、终止 2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（ 范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中 、重、闭） 3、心肌密度 4、房室大小、其它大血管 5、肺部情况 有伪影的措词处理 例如：头颅CT运动伪影 冠脉CTA高心率图像伪影 MR图像伪影（搏动、化学位移.） 注意男女性别 套用模板，一定要注意性别，千万不要闹 出男的长子宫，女的长前列腺的笑话 描述与结论有矛盾 报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于 结论与内容不符的

12、地方要认真修改 例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为 胆囊正常等等 术语描述要准确：结节、肿块、片状影等 等 密度与信号不要混为一谈 术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长 T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等 等 体现分析的过程 描述的过程，就是诊断、分析的过程，要 观察的内容都要写在报告上，包括阴性结 果，对于提高水平、与病理结果对照、临 床医师的诊断思路都有很大影响。 如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织， 测量CT值最小是-10HU 医学影像学结论 包括以下5种情况 （1）正常或未见异常； （2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定 （4）可疑病变 （5）需要补

13、充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI 其它序列检查等等 结论 原则 出现了比较特殊的征象时要果断下结论 在诊断不容易轻易下结论时，考虑诊断顺序如下 ： 常见疾病的典型表现 常见疾病的不典型表现 不常见疾病的典型表现 不常见疾病的不典型表现 尽可能给一个明确诊断，在定位、定性方面说清 楚 定位一定要准确，如胆石症就不够准确 定性： 可疑病变:看见病变尚不能明确 占位性病变 肿瘤性病变 良性肿瘤（恶性肿瘤） 如右肺下叶占位，周围型肺癌可能性大 适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性 诊断 如右肺中叶病灶，考虑炎性病变，需密切随访， 除外疤痕性肺癌 右肺中叶病灶，考虑炎性病变，基本可排除肿瘤 性

14、病变，注意复查 两种病同时存在时： 重的先写，轻的后写 肯定的先写，不肯定的后写 多种疾病合并存在时，要考虑相互 之间有没有内在联系 如;女，31岁，餐后腰背部疼痛1月； 其父亲、姐妹多人有胰腺多发囊肿。 VHL综合征 (Von Hippel-Lindau Syndrome) 随访建议 A. 凡是以前经过影像检查的，一定要与 上次检查对照（图像的对照，书写方式的 对照，不要因写法差异，导致误解） B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出 对照，也要查一下有无上次检查，以免误 诊或者因书写差异造成误解。 语法、用词、标点符号 反映报告医师的基本素养和人文素质 几点注意 一、不要过于谨小慎微。把正常结构放在 结论里让人无所适从，例如正常大小的淋 巴结。 二